Het is ‘onacceptabel’ dat patiënten binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz), met name degenen met de zwaarste problemen, zo lang op zorg moeten wachten. Het is nu tijd voor actie, voor ‘ingrijpende maatregelen’. Binnen één jaar zullen de wachtlijsten verdwenen zijn. Was getekend: Edith Schippers, minister van Volksgezondheid. Toen Schippers dit in 2017 aan de Kamer schreef, stonden er ongeveer 30.000 mensen op de wachtlijst.

Zeven jaar later zijn de wachtlijsten geëxplodeerd. In april maakte de Nederlandse Zorgautoriteit bekend dat het aantal wachtenden is opgelopen tot bijna 100.000, van wie meer dan de helft langer dan drieënhalve maand het wettelijke maximum -moet wachten op hulp. Nog steeds geldt: hoe complexer de problematiek, hoe langer de wachttijd.

Hoe kon dat gebeuren? Het saaie, voorspelbare antwoord is dat de wachtlijsten worden veroorzaakt door een reeks problemen die niet zo eenvoudig op te lossen zijn. Er is een personeelstekort. Er gaat te weinig geld naar de ggz. Mensen denken tegenwoordig dat ze voor elke tegenslag naar de psycholoog moeten. Instellingen werken onderling te weinig samen.

VRIJ NEDERLAND VERNIEUWT

Er gaat veel veranderen bij Vrij Nederland. Zo gaan we de redactie uitbreiden, de website en het blad opnieuw vormgeven en ons meer richten op onze oorspronkelijke missie. Benieuwd? Lees hier meer!

Dat is allemaal waar. Maar de belangrijkste oorzaak is waarschijnlijk dat het bekostigingssysteem binnen de ggz niet deugt. Zorgverzekeraars sluiten contracten af met behandelaars en instellingen. In die contracten is vaak, om de kosten te beheersen, een omzetplafond opgenomen: een maximumbedrag dat ze dat jaar, zowel in totaal als per patiënt, mogen declareren. Gaat de instelling of behandelaar daar overheen, dan moet die dat uit eigen zak terugbetalen. Het merendeel van de zorgaanbieders moet daarom ergens gedurende het jaar soms al in mei of juni een patiëntenstop instellen.

Zware zorg

In de praktijk kan het bijvoorbeeld zo gaan: de directeur van een ggzinstelling krijgt de zorgverzekeraar aan de lijn. Het omzetplafond is bereikt. Snel, denkt hij, alles stilleggen. Een intake gepland? Zeg maar af! Een huisarts belt. Hij heeft een man die in een psychotische depressie zit, niet eet en drinkt. We zitten vol, zegt een medewerker van de instelling, geef hem maar medicijnen. Of bel de crisisdienst! De directie onderhandelt intussen met de zorgverzekeraar. Ze peuteren een klein extra budget los. Ja, mensen, er kan weer behandeld worden, laat ze maar weer binnenkomen! Leeft die man met zijn psychotische depressie nog?

Deze manier van bekostigen laat niet alleen veel behandelcapaciteit onbenut, maar moedigt zorgaanbieders ook aan om patiënten met lichtere klachten te behandelen ten faveure van patiënten met zwaardere, complexere problematiek, aangezien deze laatste groep vaak niet kostendekkend kan worden behandeld. Zorgverzekeraars betalen daar simpelweg te weinig voor. Het is daarom best risicovol -onverantwoord soms -om zulke patiënten onder je hoede te nemen. Hoe meer patiënten met complexe problemen onder behandeling zijn, hoe sneller het omzetplafond wordt bereikt, helemaal omdat een behandeling niet zomaar mag worden stopgezet. De zware zorg -veel ‘dure’ psychiater-en psycholooguren -wordt doorgezet tot de patiënt voldoende is hersteld. Duurt dat ook nog eens langer dan verwacht, dan kan het omzetplafond ruimschoots worden overschreden en worden er zware verliezen geleden. En is er zelfs kans op faillissement van de behandelaar of instelling.

Machinekamer

Deze dynamiek zou je de ‘voorkant’ van ons ggzzorgsysteem kunnen noemen, het gedeelte dat het meest zichtbaar is. Er is ook een ‘achterkant’, een soort machinekamer. Alleen gaat het daar zelden over. Misschien omdat die kant van het verhaal wat technischer is, een beetje weggestopt, om in therapeutische termen te blijven. Tegelijkertijd kan juist die ‘achterkant’ de symptomen van het ‘zieke’ systeem de lange wachtlijsten, de prikkel om patiënten met zware klachten te vermijden op meer fundamenteel niveau verklaren.

Waar het om draait, is dat zorgverzekeraars niet aan risicoselectie mogen doen. Ze mogen dus geen mensen weren die vermoedelijk veel zorg gaan gebruiken of hen een hogere premie laten betalen. Daarom is in de jaren negentig van de vorige eeuw de zogeheten ‘risicoverevening’ in het leven geroepen, een regeling die zorgverzekeraars financieel moet compenseren wanneer zij in hun bestand van verzekerden relatief veel mensen hebben die disproportioneel hoge kosten maken. Alle zorgverzekeraars ontvangen daarom jaarlijks uit het Zorgverzekeringsfonds een vereveningsbijdrage waarvan de hoogte afhangt van het risicoprofiel van de verzekerden.

GGZ-patiënten zijn zo duur dat ze de verzekeraar gegarandeerd verlies opleveren. Zo ontstaat de prikkel om deze patiënten te weren

Het is een logisch systeem, maar er zit wel een weeffout in, schrijven onderzoekers Arnold van der Lee en Aartjan Beekman in Tijdschrift voor psychiatrie. Een verevening kan namelijk op twee manieren berekend worden: achteraf, op basis van werkelijk gemaakte kosten, of vooraf, op basis van voorspelde kosten. De eerste manier van compenseren voelt vanzelfsprekend, toch is gekozen voor de tweede. Dat betekent dat het nauwkeurig voorspellen van hoeveel zorg patiënten nodig zullen hebben en de kosten die daarbij horen, van cruciaal belang is voor het bepalen van de risicoverevening.

Alleen: dat voorspellen lukt niet. In de somatische zorg is dat nog te doen, een zestigjarige met COPD zal in de regel meer kosten maken dan een dertigjarige zonder ongemakken, maar psychisch lijden is te complex, ongrijpbaar en wispelturig om te vangen in datamodellen. Een crisis slaat vaak ineens toe, laat zich niet plannen. Bovendien vergt een kleine 1 procent van de bevolking zo’n 66 procent van de ggz-kosten. Die verdeling is zo scheef en de groep zo klein dat hun zorggebruik per definitie lastig te voorspellen is.

wachtlijsten ggz

Gegarandeerd verlies

Het gevolg is een slecht werkende verevening. Zorgverzekeraars worden onvoldoende gecompenseerd, wat de neiging tot risicoselectie enorm vergroot. Dat wordt in de hand gewerkt doordat de ggz apart wordt gefinancierd en de overgrote meerderheid van de verplicht verzekerden, zo’n 95 procent, geen ggzzorg gebruikt. De kleine groep die er wel gebruik van maakt, is relatief duur (denk aan de psychiatrische opname en verslavingszorg), zo duur dat ze de verzekeraar stuk voor stuk gegarandeerd verlies opleveren.

Bij zorgverzekeraars ontstaat zo de prikkel om ggzpatiënten te weren. Dat doen ze bijvoorbeeld door hun restitutiepolissen te schrappen, waarmee verzekerden ook behandelingen vergoed kunnen krijgen bij behandelaren die ‘contractvrij’ werken. Bekend is dat dit veel ggzpatiënten trekt. In 2019 werden die restitutiepolissen nog door 21 verzekeraars aangeboden, in 2024 zijn daar nog maar drie van over. Het is een onvervalste vorm van risicoselectie, waardoor ook de vrije artsenkeuze, een grondrecht, aan een zijden draadje hangt.

Voor de meest kwetsbare ggz-patiënten ontvangen zorgverzekeraars jaarlijks 80.000 tot 100.000 euro te weinig, wat een enorm verlies oplevert. Dat maakt dat er niet alleen een enorme prikkel bestaat om zulke patiënten te weren, maar ook om zware ggz-zorg in het algemeen, en investeringen daarin, te minimaliseren.

Erg tevreden

De laatste twee jaar zijn minstens acht hoogspecialistische klinieken opgedoekt of ingekrompen. Berucht is de sluiting van het Centrum voor Psychotherapie (CvP) in 2022, waar patiënten met persoonlijkheidsproblematiek werden behandeld. Zij kampen met zware depressies, een negatief zelfbeeld, extreme angsten, zelfmutilatie en suïcidaliteit.

In de kliniek kregen ze maandenlang intensieve therapie. Dat is duur. Een bestuurder van Pro Persona, de overkoepelende ggzinstelling waar het CvP onder viel, vertelde in de media dat er jaren achter elkaar verlies werd gedraaid. Ja, het was een ‘goedlopend aanbod’ (135 nieuwe patiënten per jaar), de patiënten waren erg tevreden, maar wanneer het omzetplafond jaarlijks met 10 miljoen euro wordt overschreden (waarvan ze uiteindelijk de helft terugkregen), moet je wel zorg afschalen, want die verliezen zijn niet te dragen. Het kwam allemaal neer op een kille rekensom: de hoogspecialistische zorg was te duur, dus werd geschrapt.

De meest kwetsbare ggz-patiënen zijn de grootste verliezers van dit systeem. Dat dit het gevolg is van een politieke keuze maakt het extra wrang

Dit is ook terug te zien bij kleinere instellingen en praktijken. Zelfstandige behandelaars klagen al jaren over te lage omzetplafonds. Ze willen graag meer patiënten behandelen, hun steentje bijdragen aan het terugdringen van de wachtlijsten, maar krijgen daar niet de financiële ruimte voor. Met enige regelmaat worden ze zelfs aangeklaagd door hun zorgverzekeraar omdat ze meer hebben gedeclareerd dan wat er in hun contract is afgesproken.

Dat is de perversiteit van het systeem: via omzetplafonds verschuift de zorgverzekeraar de prikkel tot risicoselectie in wezen naar de zorgaanbieder. Die loopt vanwege dat omzetplafond het risico om patiënten met complexe klachten niet kostendekkend te kunnen behandelen en zware verliezen te lijden. Daarom weert hij ze liever. Het falen van de risicoverevening, de ‘achterkant’ van het systeem, werkt op deze manier door naar patiënten en behandelaars, de ‘voorkant’, waar ze patiëntenstops, langere wachtlijsten en heel veel leed veroorzaakt.

Verliezers

Wat te doen?
Wanneer het over de aanpak van de wachtlijsten gaat, gaat het vaak over meer geld, meer personeel, meer investeringen in mentale gezondheid, meer ‘passende zorg’, dus de juiste patiënt op de juiste plek. Het zijn stuk voor stuk goede maatregelen, maar het lost het weinig op.

Waarom niet gewoon achteraf verevenen? Dat zou betekenen dat de gemaakte kosten van zorgverzekeraars eerlijk worden gecompenseerd. Ze lopen geen risico meer op flinke verliezen, hoeven die onzekerheid ook niet meer door te schuiven naar behandelaars. Toch ligt dat politiek gezien lastig. De overheid is altijd bang geweest dat verzekeraars, wanneer ze weten dat ze hun volledige compensatie toch wel ontvangen, geen motivatie meer voelen om scherp in te kopen bij zorgaanbieders en zo de kosten te drukken.

Die gedachtegang is best te volgen. Er zit nu eenmaal een efficiëntiekant aan het verhaal. Alleen: binnen het Nederlandse zorgsysteem van gereguleerde marktwerking blijven waarden als efficiëntie, concurrentie, doelmatigheid en kostenbeheersing wel héél centraal staan. Voor de nieuwe coalitie is het zaak om deze manier van denken ter discussie te stellen. Misschien moet het huidige zorgsysteem wel grondig worden herzien.

Doen de regeringspartijen dat niet, dan kunnen ze er van op aan dat de meest kwetsbare ggzpatiënten, die soms jaren op zorg moeten wachten, tot de grootste verliezers van dit systeem blijven behoren. Dat dit het gevolg is van een politieke keuze maakt het extra wrang.