Dit land ligt op een beroerde plek. De Romeinen vroegen zich al af of ze Nederland tot het land of de zee moesten rekenen. Van de geestelijke gezondheidszorg kun je hetzelfde zeggen: die ligt er beroerd bij, men staat tot de enkels of de lippen in het water. De wachtlijsten zijn lang, de wachtkamers overvol. Een op de vier Nederlanders zou in potentie aanspraak kunnen maken op GGZ, een kleine tien procent krijgt zorg. De strijd tegen het water is net als die tegen de troebelen van de geest oneindig.

Maar er gloort hoop in de naam van psychiater Jim van Os. Sinds ik me voor Vrij Nederland in de vaderlandse psychiatrie verdiep, valt zijn naam overal. De drager van die naam is een onopvallende verschijning met een nieuwsgierige blik. Het werkt in zijn voordeel dat hij er niet uitziet als het blakende levenssucces zelve, iemand die je met verblindend stralende witte tanden tegemoet lacht, maar als een mens die gevormd werd door de tijd die al verstreken is.

Jim van Os wil de GGZ opnieuw vormgeven en streeft ernaar om de mens en zijn (psychische) problemen niet los te zien van sociale en lichamelijke context. Hij gelooft niet in de DSM, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, een boek dat beter verkoopt dan de Bijbel en op grond waarvan medicatie wordt toegediend. Want zonder classificatie geen vergoeding van zorgverzekeraars en zonder vergoeding geen zorg. Het spook dat DSM heet, doolt sinds de jaren tachtig rond. Amerikaanse psychiaters zeiden: het zijn ziektes en die zitten in het brein. De ziektes waren niet aangetoond, maar dat gingen ze in de komende vijftig jaar doen met hersenscans. De DSM wérd een Bijbel, bewijzen voor de ziektes die erin zijn opgenomen werden tot op de dag van vandaag niet gevonden.

Aangezien er heel weinig bekend is over wat er in ons brein gebeurt, en waarom, zet Jim van Os zich ervoor in om dát te accepteren, en zo de bureaucratie, marktwerking, macht van zorgverzekeraars, onzinnige diagnoses en ego’s van specialisten te doorbreken. Behandelaars moeten, vindt hij, niet vanuit een ivoren toren, in een witte jas, een patiënt behandelen. Beter kunnen ze beseffen dat ze zelf ook een mens zijn, in een aftakelend lichaam, met een toevallig gevormd verleden én een toekomst.

Het doel is om een nieuwe GGZ te bouwen, onder de noemer ‘GEM (Ecosysteem Mentale Gezondheid)’, waarin álles wat een mens kan helpen een mens zal helpen. Van yoga, kippenbotjesdokters en Herstelacademies tot EMDR. GEM wil dat men elkaar – in elke discipline – leert respecteren, op waarde schatten, doorverwijzen, met of zonder wetenschappelijk bewijs. Want wat wel is aangetoond, is dat als je heel graag wilt dat een middel werkt, er onverklaarbare dingen gebeuren waardoor het middel gaat werken. De geest is machtig. In vier Nederlandse gemeenten lopen er inmiddels GEM-pilots.

Natuurlijke hulpverlenersneiging

Zoals de patiënt een verhaal is waarnaar geluisterd moet worden, zo is de psychiater dat ook. Met dat idee stap ik op een zonnige dinsdagmorgen over de drempel van het kantoor van Jim van Os in het UMC Utrecht en neem plaats op de stoel voor patiënten. De kamer hangt vol kunst die niet per se begrepen wil worden. Een sculptuur van Peter Zegveld: een voordeur van zo’n dertig centimeter hoog, op een meter hoog statief. Wie het deurtje opent, ziet daarachter alleen het doorkijkje, de deuropening, het niets, in dit geval de behandelkamer.

Gisteravond was Van Os nog op televisie bij het praatprogramma Op1. Zijn oogopslag is nog een beetje nors door slaapgebrek, maar de leergierige, onbevooroordeelde maar niet naïeve blik wint het snel. Waar anderen zuchten, steunen en machteloos fronzen zal hij steeds: ‘Intrigerend!’ ‘Fascinerend!’ of ‘Interessant!’ zeggen.

‘Hij had het steeds over samenzweringen van vrouwen die eropuit waren om ons mannen te ontkrachten… Een uitgebreid psychotisch patroon.’

De vader van Van Os keerde terug uit een Jappenkamp maar kon er niet over spreken. Dat vond hij als kind ‘mateloos intrigerend’. Hij voelde de pijn, maar zijn vader zweeg. ‘Als kind krijg je dan al een natuurlijke hulpverlenersneiging. Ik althans.’ Daarna was er de scheiding van zijn ouders, zijn moeder die een tijdje iets had met de controversiële psychiater J.H. van den Berg. ‘Hij introduceerde de term metabletica (in zijn boek Metabletica of leer der veranderingen (1956), JF) maar was ook omstreden omdat hij uitspraken deed over etnische groepen en intelligentie. Daar ging hij de mist in.’

Wat daarnaast vormend was voor Van Os is dat zijn nichtje, met wie hij erg goed was, psychotisch werd.

Als student zwierf hij uit nieuwsgierigheid de wereld over, leerde andere talen, sprak met patiënten en psychiaters in andere landen. ‘Ik begon op vrij autistische wijze andere talen te leren, om met mensen in hun eigen taal over fenomenen in hun mentale ruimte te kunnen spreken.’

Pseudokennis

In Marokko ontmoette hij een hoogleraar psychiatrie uit Bordeaux. ‘Hij vroeg mij om in een ziekenhuis ergens in de Dordogne te komen werken. Franse arts-assistenten weigerden dat, omdat het er zo’n teringzooi was.’

Van Os zag er het staartje van de grote instituten in de bossen waar je intern ging, woonde met de patiënten. ‘Het was een hele vreemde kleine gemeenschap, want naar dit ziekenhuis stuurden ze ook alle ziekenhuismedewerkers uit Frankrijk met psychische aandoeningen. Mijn buurman was een beroemde Franse-Armeense psychiater uit Parijs. Maar ik keek hem aan en dacht: wat zegt hij nou eigenlijk? Hij had het steeds over samenzweringen van vrouwen die eropuit waren om ons mannen te ontkrachten… Een uitgebreid psychotisch patroon.

Het was een soort afvalputje van de Franse psychiatrie. Heel erg interessant. Ik heb er bizarre dingen meegemaakt. Veel van de personeelsleden waren boeren die wat bijverdienden, in een soort bewakersfuncties. Patiënten werden vol antipsychotica gepropt en de farmaceuten kwamen steeds langs om nieuwe pillen te pushen. Patiënten zaten als spoken in hun stoel. Als jonge arts-assistent begon ik heel naïef de medicatie af te bouwen en met die mensen te praten. Dat kun je niet zomaar doen, en ik ontdekte dat verpleegkundigen ’s nachts medicatie gaven als ze last hadden van patiënten. Ik ging streepjes zetten op de medicatieflessen. Het werd een enorm onderhuids conflict. Maar ik heb er heel veel van geleerd. Franse collega’s die prachtig oreerden over Lacaniaanse theorieën maar ondertussen patiënten van de antipsychotica lieten creperen. Ik werd er kritisch van. Het was een bizarre leerschool maar wel een hele goede.’

Het is waar Michel Foucault over schreef in zijn boek Geschiedenis van de waanzin (1961): hoe de psychiatrie een bewakingsfunctie kreeg en je als patiënt niet meer meedeed. Men leefde in een afgezonderde samenleving, met zelfs een eigen brandweer. ‘Daarna volgde de afbraak van het wegstoppen, de mensen moesten de samenleving weer in en dat is ook niet goed gegaan. Er is nog steeds grote moeite om het goede evenwicht te vinden.’

‘Het is idioot dat we het woord schizofrenie nog gebruiken, als je er wetenschappelijk naar kijkt.’

Toen Van Os vervolgens naar Londen ging voor de opleiding psychiatrie ontdekte hij dat wat de Franse psychiaters in hun hoofd hadden, totaal anders was dan wat de Engelse psychiaters dachten. Hij publiceerde er zijn eerste artikel over. Van Os vroeg zowel de Franse als de Engelse psychiaters: wat is schizofrenie en hoe behandel je het? De antwoorden waren totaal verschillend, als betrof het verschillende ziekten, met verschillende oorzaken. Maar ze zeiden wel allemaal met veel aplomb: u heeft schizofrenie. Zo liet Van Os het relatieve van de psychiatrie zien.

‘Er is de neiging om te zeggen dat we kennis hebben, maar die is grotendeels gebaseerd op cultuur. Het is pseudokennis. Die lijn heb ik altijd vastgehouden. Daarna onderzocht ik hoe landen hun GGZ inrichten. In elk land is dat totaal anders – en overal worden eens in de zoveel tijd grote hervormingen uitgevoerd, die weer niet het gewenste resultaat leveren.’

Zijn de ego’s van psychiaters te groot om dit toe te geven?

‘Wij psychiaters zijn heel onzeker over onze status in de geneeskunde. Wij kunnen niet, zoals bijvoorbeeld oncologen en cardiologen, ziektes zien onder de microscoop. Daarom zijn we des te benauwder om onze kennis in twijfel te trekken. Dus blijven we aan een woord als schizofrenie vasthouden, alsof dat belangrijk is. Terwijl het idioot is dat we dat woord nog gebruiken, als je er wetenschappelijk naar kijkt. Psychiaters hebben het niet-weten nu al meer omarmd en zeggen: het is uiteindelijk gewoon ploeteren, leren op basis van patroonherkenning, klinische ervaring. Wat er in de mentale ruimte gebeurt, is complex. Het heeft te maken met bewustzijn. En bewustzijn begrijpen we niet. De ervaring dat je ervaart. Dat jij en ik praten en denken dat we contact hebben met elkaar. Dat ik me een voorstelling maak van jouw psyche en andersom. We hebben gewoon geen idee. Dat is het verschil met geneeskunde.’

Het is complex

Van Os pleit ervoor om de psychiatrie als complexity science te zien, waarbij de opbouw van een systeem niet af te leiden is uit de afzonderlijke delen. ‘De natuur en de scheikunde zitten vol met onvoorspelbaarheden en dat soort wetenschap accepteren we nu ook steeds meer voor het mentale. Je kunt niet voorspellen hoe mensen uit hun depressie komen, of iemand zich gaat suïcideren. We komen nooit verder dan twintig procent. We zeggen nu: het is complex. Dat sluit meer aan bij de ervaring van mensen.’

Willen mensen niet juist dat een psychiater zegt wat iemand mankeert?

‘Die wens is er wel – door verwachtingen die ons specialistische discours heeft gecreëerd. Het helpt misschien even om te zeggen “je hebt schizofrenie” maar als mensen een paar maanden laten weer een andere diagnose krijgen, van een andere behandelaar, worden ze angstiger. Je moet bereid zijn om gelijkwaardig te luisteren en niet elk woord van een patiënt te kapen en in een theorie zetten. Wat de patiënt dan merkt is: hier zit iemand die echt probeert te begrijpen wat ik vertel, en die mij gaat helpen om te vertellen wat ik wil vertellen. Mensen hebben vaak moeite om de juiste woorden te vinden. Als je bereid bent te denken: ik weet het niet, en we gaan samen op zoek, want het bewustzijn is complex, dán kun je mensen helpen. Aan studenten die coschappen lopen, vertel ik ze altijd dit soort dingen. Ze vinden het volgens mij interessanter als je zegt: we weten het niet. Ze geloven zelf ook niet in de DSM. Daar gelooft niemand in. De DSM is op z’n retour, de beweging van open science, die zegt dat je geen bullshit moet vertellen, wint terrein.’

Wie houdt dat DSM-spook in de lucht dan?

‘Het is ingebouwd in de financierings- en opleidingsstructuren, het volksverhaal van diagnosen en specialisten. Dat krijg je niet zomaar weg. Het schijnt zo’n 25 jaar te gaan duren, volgens mij hebben we nog een jaar of tien nodig.’

Veranderatelier

Hoe Van Os’ beoogde, maar stroeve weg naar verandering er in de praktijk uitziet, zag ik bij het GGNET in Doetinchem, onder de noemer ‘veranderatelier’. Het kantoor zat vol GGZ-medewerkers, psychologen, specialisten. Het meest gehoorde woord onder de medewerkers die ochtend was: ‘Maar.’ Een specialist zei tegen zijn collega: ‘Nee, je moet loslaten, je houdt je nu nog steeds vast aan het oude. Ik probeer mezelf als een octopus te zien met tentakels die door het hele ecosysteem heen gaan.’

Ze leken allemaal wel naar een modulair GGZ-systeem toe te willen, maar er was ook aarzeling. Van Os keek strak uit het raam. Wellicht was hij gewend aan de weerstand. Hij wachtte geduldig maar sprak onomwonden. ‘De klant hoeft helemaal niet te merken wat specialistisch is en wat niet. Je biedt aan dat er praatgroepen zijn, yoga, mindfulness, en wat wij specialistische zorg noemen. En je gaat kijken wat bij iemand past.’

‘Of antidepressiva werken, daar zijn grote twijfels over. Of EMDR beter werkt dan diergeleide therapie bij trauma weten we ook niet.’

Met als doel dat zorg op één plek te bereiken is, iedereen weet wat er te koop is aan zorg, en mensen snel kunnen schakelen, niet blijven dolen, maar zichzelf kunnen doorverwijzen.

‘Maar die opties moeten wel onderzocht zijn, we moeten weten wat effectief is…’ zegt een vrouw. ‘Maar het is geen kankerzorg,’ zegt Van Os. ‘Het hele concept van evidence based staat echt niet zo vast als wij denken. Er is geen hoog specialistische zorg die beter werkt dan andere dingen. Dat weten we. Er is debat over, dat vinden we lastig. Maar of antidepressiva werken, daar zijn grote twijfels over. Of EMDR beter werkt dan diergeleide therapie bij trauma weten we ook niet.’

‘Hm…’ zegt de vrouw en valt stil.

Persoonlijk belang

Van Os’ motivatie om verandering teweeg te brengen lijkt oneindig. Het heeft ook te maken met een persoonlijk belang, zegt hij. ‘Ik heb een zoon die psychotisch is geworden, maar ook weer hersteld. Hij heeft alle hoeken van de samenleving gezien, tot zwerven aan toe. Hij heeft toch een manier gevonden om zich te verhouden tot die kwetsbaarheid én een partner gevonden die zich over hem ontfermt. Wat ook heel goed helpt. Dat is wat de psychiatrie nooit kan bieden.’

Dat is misschien maar goed ook…

Van Os lacht. ‘Nee, daar wil ik niet gaan. Maar dit heeft me altijd verbaasd, dat relaties, het feit dat je een caring individual naast je hebt, 24/7, zo belangrijk is.’

Iedere ouder zal zich machteloos voelen, maar u misschien nog wel meer, toen uw zoon psychotisch werd?

‘Dat viel mee. Ik was al doorgewinterd, ik had al zoveel mensen gezien die herstelden – in de zin van persoonlijk herstel. Ik zie het als een normale menselijke gevoeligheid waar je van kunt herstellen, waarna je het bestaan weer als zinvol ervaart. Zo hoef je niet pessimistisch te zijn. En dat vinden mensen dan weer raar. Dat komt omdat het in hun hoofd echt verwoestend erg is. Maar je kunt gewoon praten met iemand met een psychose, want daarachter zitten normale menselijke zorgen en angsten. De hele discussie over verwarde personen op straat geeft precies aan waar het probleem zit: bij onszelf. We willen orde en regelmaat en structuur, maakbaarheid en meetbaarheid. Alles wat ons eraan herinnert dat dat absoluut niet zo is, vinden we afschuwelijk, dat moet weg.’

Dynamieken van je bewustzijn

Een metafoor voor hoe Jim van Os zijn vak en de toekomst van de GGZ lijkt te zien, is de kapstok in zijn kantoor in Utrecht: er hangt wel een witte jas, maar helemaal onderop – er hangen dikke winterjassen overheen. De witte jas wordt het minst gedragen.

Hij zou willen dat we als kind al leren praten over mentaal lijden. ‘Kinderen zijn al vroeg bezig met termen als depressie. Ze worden vroeg gemedicaliseerd. Terwijl je ook kunt zeggen: dat zijn dingen in je mentale ruimte en daartoe moet je je leren verhouden. Wat je in de psychiatrie ziet, zijn overdrijvingen van menselijke eigenschappen: dwang, angst, jaloezie, somberheid, paranoia. De een heeft dat wat meer dan de ander. We zijn vergeten om een mentaal model te maken van wat psychisch lijden is, omdat we hebben gezegd dat het diagnoses van ziekte zijn, in plaats van: het zijn dynamieken van je bewustzijn. En die hebben bepaalde eigenschappen. Het is zo simpel eigenlijk.’

‘Dat wat zich kan uiten als psychisch lijden, heeft ook andere kanten. Waarom hebben we het anders? Waarom blijft het in de populatie, als het deels genetisch is?’

Wat leer je als je psychiater wordt?

‘Je leert je in te voegen in een cultuur die kijkt naar iets wat we niet begrijpen en die afspreekt: dit zijn de termen, dit zijn de interventies, dat noemen we antidepressiva, antipsychotica. Maar dat we het niet weten, en in feite al improviserend ploeteren, dat wordt er niet bij gezegd in het begin. Er komt nu gelukkig wel meer aandacht voor: jezelf als instrument. Ook de cardioloog en de neurochirurg worden nu geacht om contact te maken met de ander. Dat softe, menselijke, wordt nu gezien als iets dat ook woorden verdient. Maar die gedragsverandering, dat is het moeilijkste wat er is.’

Hoe kijkt u eigenlijk naar uw eigen geestelijke gezondheid?

‘Je wordt ouder en rustiger, verdraagzamer, boeddhistischer. Ik ben een beetje psychosegevoelig, maar niet dusdanig dat het uit de hand loopt. Ik heb als jonge man weleens episodes gehad dat je hoofd aan het dwalen is. Achteraf denk je, wel een beetje gekkig, maar nooit een echte psychose.’

Ziet u psychoses ook als een bron, als het binnen de perken blijft?

‘Ja, zeker, zonder het te willen romantiseren, het kan verschrikkelijk zijn. In IJsland hebben ze de genetische variatie van alle IJslanders in een lab bekeken en gekeken welke eigenschappen samenhangen met de duizenden genetische varianten die samenhangen met psychose. In IJsland voorspelt die genetische variatie het hebben van een creatief beroep: schrijver, toneelspeler, danser, kunstenaar. Dat is al langer een observatie: dat wat zich kan uiten als psychisch lijden, heeft ook andere kanten. Waarom hebben we het anders? Waarom blijft het in de populatie, als het deels genetisch is? Het is waarschijnlijk onze unieke capaciteit om betekenis te geven, met gevoel, aan de omgeving. Dat is waarschijnlijk het substraat van psychose. Het is niet altijd slecht. Het is een menselijk fenomeen om ons tot de wereld te verhouden.’

Transities

De politieke wind lijkt wereldwijd conservatiever en rechtser te worden. Vanuit de geestelijke gezondheidszorg bezien niet iets om naar uit te kijken. Maar Van Os draait het om. ‘Je kunt dat hopelijk als transities zien. Fenomenen op weg naar een grotere transitie. Actie reactie. “Anders” is voor ons een soort gevaar. Dat verbinden we met agressie. En dat is wat nu gebeurt. Het platteland heeft niks met onze liberale grootstedelijke ideeën. In alle landen zie je vergelijkbare dynamieken. Wat de grote steden uitvinden gaat veel te snel, en dan krijg je natuurlijk strijd. Maar uiteindelijk denk ik toch dat we meer naar onze natuurlijke neiging gaan om harmonie te willen. Dat zit óók in ons. Maar tegelijkertijd verdragen we anders-zijn niet.’

Zou u zichzelf een positief mens noemen?

‘Ja, toch wel. Een pathologisch optimist. Ik geloof dat we zelf onze toekomst maken. Dat bewustzijn gevolgen heeft, vind ik interessant. Als wij optimistisch zijn, dat je dan ook invloed hebt op de toekomst.’

Als u één ding zou kunnen veranderen in de menselijke natuur, wat zou dat dan zijn?

‘Aan de ene kant vind ik het heel mooi dat wij zo sterk geloven op basis van onze emoties. Emoties bepalen letterlijk hoe wij de wereld zien, maar ik zou toch ook willen dat we iets meer onze ratio in konden schakelen in hoe we de wereld zien. Kortom: het vermogen om van mening te veranderen. Als dat toch wat sterker ontwikkeld zou zijn… Maar wij geloven met onze emoties. We zien met onze emoties. En we zijn daardoor allemaal knettergek. Dat is psychose, dat je de wereld bekijkt door de bril van je eigen emoties. En bij sommigen wordt dat een zorgbehoefte…’

Migratie en psychose

Van Os kijkt met vrees naar het volgende kabinet in dit land. In de talkshow waar hij zat werd een tafelgast van Marokkaanse afkomst gevraagd te reageren op de oproep van Wilders om een PVV’er als burgemeester van Rotterdam aan te stellen.

‘De voorzichtigheid van zijn antwoord… “Ik word daar niet direct enthousiast van.” Je krijgt nu een discours van “Wilders is redelijk, hij neemt dingen terug, het valt wel mee, en hij laat z’n haar grijs worden, niet meer blond”. Ik ben dus blijkbaar ouderwets als ik zeg: het kan gewoon niet wat die man heeft gezegd en doet. Daar moeten we tegen blijven ageren. Het wordt genormaliseerd.’

‘Migratie en psychose zijn één op één met elkaar verbonden.’

Komen zulke dingen ter sprake in de behandelkamer, onder migranten?

‘Migratie en psychose zijn één op één met elkaar verbonden. Van samenleving A naar samenleving B gaan, als minderheid, en je ziet er anders uit, dan is dat een enorme risicofactor om psychotisch te worden. De hele dag te horen krijgen dat  je er niet bijhoort, dat is zeer toxisch, iemand de schuld geven van alles, en vervolgens gaat iedereen afgeven op die minderheid. Je krijgt stereotypen, die mensen zijn geen mensen meer.’

Jim loopt met me mee de gang op. De mensen zullen denken dat ik een patiënt ben die de spreekkamer verlaat, maar ongemak daarover voel ik allerminst. Ik vraag wat hij de rest van de dag gaat doen. Hij krabt op zijn hoofd: ‘Even zien. Second opinion, een herhaalafspraak met iemand die aan het kwakkelen is. Daarna nog wat vergaderingen en vanavond ga ik naar de Gamma om een pomp te kopen.’

‘Een pomp?’

Hij lacht: ‘Ja, mijn kelder lekt en ik moet het water wegpompen. Al dat grondwater is echt rampzalig in Amsterdam.’

Het heeft weken geregend, maar vandaag schijnt de zon. Alle reden tot optimisme, zou je denken, maar net als de kelders staan de mensen onder water. Terwijl Jim van Os vanavond zijn kelder leegpompt, zal Amsterdam 40 centimeter onder NAP blijven liggen.