25-10-2003
door Michiel Hulshof

Een revolutionair systeem voor de vastgelopen Nederlandse gezondheidszorg: niet meer een vast budget per ziekenhuis, maar weten wat elke patiënt afzonderlijk kost. Vanaf juli 2004 worden alle medische ingrepen in ziekenhuizen uitgedrukt in diagnose-behandeling-combinaties. Zijn hiermee de wachtlijsten van de baan? Bepaald niet. ‘Laten we er snel mee stoppen en wat beters bedenken.’

‘Als ik een systeem had moeten verzinnen dat gegarandeerd zou mislukken,’ zegt Pieter de Kort, ‘dan had ik de dbc’s uitgevonden.’ De Kort, directievoorzitter van de Rivas Zorggroep te Gorinchem (één ziekenhuis, vier verpleegtehuizen, thuiszorg, jeugdgezondheidszorg en maatschappelijk werk) is, zo verzekert hij, zeker niet de enige die er zo over denkt. ‘In de wandelgangen hebben mijn collega-directeuren stuk voor stuk ernstige bedenkingen. Het wordt hoog tijd dat iemand er openlijk voor uitkomt.’

Edwin Hummel, hoofd economische dienst van ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum, durft er gerust een paar goede flessen wijn om te verwedden: ‘Met die dbc’s gaat het faliekant mis. De bureaucratie neemt toe en de kosten van de gezondheidszorg zullen de pan uit rijzen. En waarvoor? Er wordt geen patiënt extra mee geholpen.’

Wie wil begrijpen waarover deze heren zich zo druk maken, dient te weten wat een dbc is. De afkorting staat voor diagnose-behandeling-combinatie (dbc). Het betreft een revolutionair systeem dat de overheid eindelijk van de vermaledijde wachtlijsten moet afhelpen, ziekenhuizen en specialisten loon naar werken biedt en de patiënt keuzevrijheid geeft. Zo beweert althans het ministerie van Volksgezondheid. De overheid heeft er inmiddels tweehonderdvijftig miljoen euro in gestoken.

Het idee is dat ziekenhuizen uitrekenen wat, gemiddeld genomen, de behandeling van een bepaalde ziekte kost. Neem een patiënt met heupklachten, die een operatie nodig heeft. Dat is gemiddeld tien dagen ziekenhuisopname, zes röntgenfoto’s, twintig meter verband en een heupkopprothese. Tel daarbij het honorarium van orthopeed, anesthesist, verpleegkundige, voorts de kosten voor de operatiekamer, het laboratorium, de maaltijden en algemene kosten als licht en elektra. Et voilà: de dbc ‘heupen’ is geboren.

Tot dusverre krijgen ziekenhuizen jaarlijks een vast budget toegewezen. Ze moeten zelf bekijken hoe ze daaruit operaties, ziekenhuisbedden, de elektriciteitsrekening en salarissen van verpleegkundigen betalen. Wat elke patiënt afzonderlijk kost, is niet bekend. Zo langzamerhand vindt iedereen in de gezondheidszorg dit systeem achterhaald, versleten en oneerlijk. Er is nauwelijks verband tussen de prestatie van een ziekenhuis en de beloning.

Met de dbc wordt dat allemaal anders, bezweren voorstanders. Na wat rekenwerk zal blijken dat het ene ziekenhuis een nieuwe heup voor elkaar krijgt voor een bedrag van zesduizend euro, terwijl het andere ziekenhuis het een stuk goedkoper doet, voor zo’n vierduizend euro. Zorgverzekeraars zullen naar hartenlust kunnen speurneuzen naar de goedkoopste heupkliniek.

En ook de patiënt zal, alvorens hij zijn versleten heup laat vervangen, er de catalogus op moeten naslaan om een prijsbewuste keuze te maken. Want als zijn ziektenkostenverzekeraar geen afspraak heeft met het ziekenhuis waarheen hij wil, kan het behoorlijk in de euro’s lopen – sorry, u kunt wel terecht in Groningen, maar niet hier in Maastricht, of tegen bijbetaling. Zie daar de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid.

Met een heupoperatie is dat wellicht nog voor te stellen. Maar wat als het gaat om bijvoorbeeld hoge bloeddruk, longontsteking of blinde darm? De meeste patiënten zullen dan toch vooral snel en dicht bij huis willen worden geholpen. Op dit soort problemen hebben de beleidsmakers nog geen sluitend antwoord gevonden.

Zij hameren vooral op de voordelen van marktwerking. Een dbc ‘heupen’ moet ertoe leiden dat alle ziekenhuizen vanwege de concurrentie zo goedkoop mogelijk heupen gaan vervangen. Zelfstandige behandelcentra en kleine privéklinieken zullen volgens de plannen als paddestoelen uit de grond schieten om tegen spotprijzen ‘een heup te doen’. Zodat de wachtlijst-heupen binnen een mum van tijd als sneeuw voor de zon is verdwenen.

‘In theorie klinkt het mooi,’ zegt Edwin Hummel van Gooi-Noord. ‘Maar in de praktijk deugt het niet.’ Zelfstandige behandelcentra zullen alleen eenvoudige en winstgevende operaties uitvoeren. Ze hoeven dus geen dure intensive care of laboratoria in huis te hebben. ‘Het is oneerlijke concurrentie,’ vindt hij. Bovendien ligt een gezonde zestigjarige met een liefderijk thuisfront na een heupoperatie veel korter in het ziekenhuis dan een alleenstaande bejaarde vrouw met hartklachten en suikerziekte. Als ziekenhuizen de eenvoudige patiënten kwijtraken aan privéklinieken en met de dure blijven zitten, zullen de prijzen stijgen. En dat was nu net niet de bedoeling van het dbc-systeem. Hummel pleit voor een verruiming van de vrijheden van ziekenhuizen. ‘Zodat we zelf een privékliniek kunnen oprichten om extra heupoperaties te doen.’

Het echte probleem met het nieuwe dbc-systeem is van fundamentelere aard. Het is de bedoeling dat de arts voor elke patiënt aangeeft wat de juiste diagnose is. Tamelijk eenvoudig bij een versleten heup of gebroken arm. Maar als een patiënt minder duidelijke klachten heeft – helaas eerder regel dan uitzondering – wordt het gecompliceerd. Maag-darmspecialist J.J. Nicolaï krijgt met enige regelmaat bejaarde patiënten met buikklachten op zijn spreekuur. Nicolaï (Medisch Contact, 4-10-2002) zegt in zo’n geval te kunnen kiezen uit tien verschillende dbc-codes, uiteenlopend van obstipatie tot poliepen in de dikke darm. Bovendien heeft zo’n patiënt tegelijkertijd ook vaak last van hoge bloeddruk, suikerziekte of depressie. Het is, met andere woorden, onduidelijk waardoor de klachten van deze patiënt worden veroorzaakt. Als de dbc ‘obstipatie’ minder oplevert dan de dbc ’poliepen’, zal de verleiding groot zijn de laatste te kiezen. Ook mag de specialist twee of drie dbc’s tegelijk in rekening brengen. Fraude kan je het niet eens noemen. Wel leidt het, in het beste geval, tot een ‘vervuiling’ van het systeem, waardoor verschillende ziekenhuizen niet meer met elkaar te vergelijken zijn. In het slechtste geval komt het tot een forse kostenstijging, omdat alle ziekenhuizen meerdere dbc’s per patiënt gaan declareren. Nicolaï: ‘De vlag dekt de lading niet. De tijdsinspanning per consult is niet in overeenstemming met de aan de dbc gekoppelde tijdsinspanning.’

In de brievenrubriek van artsenblad Medisch Contact woedt al maandenlang een fel conflict over het onderwerp. De tegenstanders betogen met verve dat het nieuwe systeem juist zal leiden tot meer bureaucratie, hogere kosten, een administratieve en financiële chaos en uiteindelijk een verslechtering van de zorg.

‘Collega’s wordt wakker en laat u horen,’ luidt de noodkreet van uroloog Jansen uit Geldrop, ‘want dit gaat niet goed zo met de gezondheidszorg.’

‘Jansen heeft gelijk,’ beaamt cardioloog Van Engelen uit Zaandam. ‘De meeste specialisten willen de dbc’s niet. Het vergt veel tijd en gaat ten koste van de patiëntenzorg.’

‘Met de dbc is het net als met de Betuwelijn,’ schrijven maag-darmspecialisten Nicolaï en Van den Boomgaard uit Den Haag, ‘ingrijpend, duur, parallel aan bestaande structuren en overbodig.’

In maart 2000 besloot toenmalig minister van Volksgezondheid Els Borst tot invoering van het revolutionaire financieringssysteem. Natuurlijk, en dat begreep ze, zouden er nog heel wat haken en ogen aan zitten. Maar die niet zaait, die niet oogst. Borst vond vierentwintig ‘koploperziekenhuizen’ bereid een tijdje proef te draaien, in ruil voor drie miljoen gulden subsidie. Het geld werd in dank aanvaard en besteed aan computers en software, waarmee artsen overal in het ziekenhuis ijverig konden registreren. Begin 2001 begon het experiment.

Nico Out, hoofd van de afdeling chirurgie in het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), ontvangt me in zijn werkkamer op de polikliniek. Hij was dbc-believer van het eerste moment en reisde namens de beroepsgroep van chirurgen het land door met de presentatie ‘Dbc, een fluitje van een cent’. ‘Dat zou ik nu nooit meer doen,’ lacht hij, ‘maar ik zie nog altijd veel mogelijkheden van het nieuwe systeem.’

De chirurg staat op en loopt naar zijn computer om te laten zien hoe de registratie precies in haar werk gaat. Ook na herhaalde pogingen lukt het hem niet het systeem aan de praat te krijgen. ‘Zie je dat ook eens,’ verzucht Out. ‘Dit is een van mijn grootste ergernissen.’ Sinds het OLVG is overgeschakeld van het programma Mirador op het nieuwe X-Care, ‘hokt’ het computersysteem met enige regelmaat. En dat is niet goed voor het moreel. Out: ‘Het succes van de dbc’s staat of valt met het gemak waarmee artsen kunnen registreren. Als het goed gaat, kost het me één minuut per nieuwe patiënt. Als iemand een fout heeft gemaakt, of het systeem vastloopt, ben ik aan het eind van de dag al gauw vijftien tot dertig minuten extra kwijt.’

Zodra de ergste kinderziekten verholpen zijn, verwacht de chirurg grote voordelen van de nieuwe registratie. Op dit moment, legt hij uit, levert een ingewikkelde whipple-operatie (verwijderen van de alvleesklier, twaalfvingerige darm, galblaas en een deel van de maag) het ziekenhuis haast evenveel op als een eenvoudige liesbreuk. ‘De vastgestelde vergoedingen staan in geen verhouding tot de kosten. Het is zo scheef als ik weet niet wat.’ Door invoering van dbc’s zal dat in elk geval veranderen.

Een ander voordeel, vindt Out, is dat registratie allerhande gegevens oplevert, waardoor je ziekenhuizen onderling kan vergelijken. Neem dbc-code 170 voor moedervlekken en vetknobbeltjes. ‘Straks kan je met één druk op de knop zien hoe vaak zo’n patiënt gemiddeld op de polikliniek komt en welke onderzoeken er worden gedaan. Als blijkt dat een ander ziekenhuis het sneller doet, of met minder onderzoek, ontstaat discussie over wat de beste of efficiëntste behandeling is.’

In ‘Villa Felderhof’, een noodcomplex dat tijdens de verbouwing van het OLVG dienst doet als werkruimte, klikt Kees Brinkman zijn laptop aan. Als actief lid van de beroepsvereniging van internisten heeft hij zich vele uren ingespannen om de dbc-registratie tot een succes te maken. Hij is voorlopig erg positief, al begrijpt hij de aarzeling bij veel van zijn collega-artsen. ‘Ze hebben het al druk genoeg en zien het nut van registreren niet.’

Om te laten zien welk een pracht aan informatie de registratie van diagnoses oplevert, heeft Brinkman verschillende tabellen en grafieken gemaakt. Zo kan hij zien dat patiënten met suikerziekte gemiddeld 3,4 keer per jaar op zijn polikliniek verschijnen, dat 7,3 procent van hen wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een duur van gemiddeld twaalf dagen, of dat hij op jaarbasis gemiddeld honderddertig minuten bezig is met zo’n patiënt. De internist: ‘Dan kan je eenvoudig uitrekenen hoeveel de verzekeraar daarvoor moet betalen.’ Voor internisten betekent het een vorm van erkenning. Brinkman: ‘Nu worden we vaak beschouwd als kostenpost, omdat ons werk het ziekenhuis meer lijkt te kosten dan het bedrag dat de verzekeraar betaalt.’

Het gevaar dat artsen meerdere dbc’s per patiënt in rekening brengen, ziet hij ook wel. Sterker nog: Brinkman wéét dat het gebeurt. Een analyse van de eerste resultaten van de dbc-registratie in de koploperziekenhuizen toont aan dat het OLVG zich inhoudt, met gemiddeld iets meer dan één dbc per patiënt – ‘daar zit ik dan ook bovenop’. Maar andere ziekenhuizen nemen het niet zo nauw: tot dertig procent van de patiënten heeft niet minder dan vier dbc’s. Waarmee de gegevens onvergelijkbaar worden.

De conclusie lijkt gerechtvaardigd: een goede dbc-registratie kan een schat aan informatie opleveren. Maar het probleem zit hem nu juist in die deugdelijke registratie, of beter gezegd: in het ontbreken daarvan. De afdeling orthopedie van het OLVG presenteerde in mei een verontrustende evaluatie. Van vijftienhonderd patiënten met knieklachten was uitgezocht of de uiteindelijke diagnose overeenstemde met de ingevoerde dbc-code. Bij een derde van de patiënten was dat niet het geval. ‘Dit maakt de betrouwbaarheid van de dbc-systematiek duidelijk minder groot,’ concludeerden de onderzoekers. ‘Er kan derhalve aan worden getwijfeld of het doel hiermee kan worden bereikt.’

In zijn smaakvol ingerichte werkkamer met uitzicht op het Oosterpark steekt Douwe Hemrika, lid van de raad van bestuur van het OLVG, er een sigaret bij op. ‘Natuurlijk zijn dbc’s niet zaligmakend,’ zegt hij, ‘maar er is veel tijd en geld in geïnvesteerd. Om nu te zeggen: we stoppen ermee, dat kan gewoon niet.’ Hij verwacht dat een ‘Opta-achtige marktmeester’, een onafhankelijke toezichthouder die steekproefsgewijs controleert of artsen wel juist registreren, een oplossing zal bieden.

Ondanks de problemen met het nieuwe computersysteem, de twijfelachtige betrouwbaarheid van de registratie en onduidelijke financiële gevolgen, denkt Hemrika dat zijn ziekenhuis er in januari mee begint. ‘Wij zullen niet verzuipen. Je kan je wel ernstig zorgen maken of dat voor alle ziekenhuizen opgaat. Maar ik vind: als ze hun werk niet goed hebben gedaan, moeten de duimschroeven worden aangedraaid.’

Dat kan nog leuk worden. Het landelijke Projectbureau dbc2003 hield vorig jaar een enquête naar de voortgang van het project. Twee koploperziekenhuizen bleken nog altijd niet te zijn begonnen, wegens ‘onenigheid wie er moet registreren’ en de extra ‘administratieve belasting’ voor artsen. Medisch Contact meldde dat de dbc-lijsten ‘bij gebrek aan tijd of kennis niet of onvolledig ingevuld’ werden. De tegenvallende resultaten vormden voor toenmalig LPF-minister Eduard Bomhoff geen aanleiding het project te stoppen. Integendeel, hij riep een ‘perestrojka in de zorg’ uit: volle kracht vooruit met de marktwerking en de dbc’s. Vanaf nu mochten ziekenhuizen over zeventien behandelingen – omwille van de overzichtelijkheid omgezet in niet minder dan 105 dbc-codes – prijsonderhandelingen voeren met de verzekeraars. Ook dat ging moeizamer dan gedacht.

Net als veel andere ziekenhuizen nam het OLVG een afwachtende houding aan. Maar het Gorkumse Beatrix-ziekenhuis, een andere koploper, wilde weleens zien hoe dat onderhandelen in de praktijk ging. Het ziekenhuis berekende een dbc-prijs voor knieën, heupen en cataracten. Het grootste probleem waar directeur Pieter de Kort tegenaan liep, was de hoogte van het specialistenloon, belangrijk onderdeel van de prijs. De directeur: ‘Ik heb te maken met zeventig specialisten. Die komen eens per maand bij elkaar en moeten bij consensus beslissen. Ze stuurden me op pad met een onmogelijk uurtarief, ingegeven door de Orde van Medisch Specialisten. Ik kon vooraf raden dat de zorgverzekeraars er niet mee zouden instemmen.’ Hij kreeg gelijk. Met een resoluut njet van de verzekeraars op zak, meldde hij zich weer bij de specialisten. ‘Ik kan nooit een goede onderhandelaar zijn,’ zegt De Kort moedeloos. ‘Er is altijd wel iemand ontevreden.’

Na maanden van praten en vergaderen, is de overeenkomst over knieën, heupen en cataracten vooralsnog jammerlijk mislukt. ‘Dat ging over welgeteld drie behandelingen. Hoe moet dat straks,’ vraagt De Kort zich af, ‘als ik met vijfentwintig verzekeraars rond de tafel zit om te onderhandelen over twintigduizend dbc’s, of zelfs achthonderd diagnosegroepen? Dat kan niet, dat gaat niet, dat is onmogelijk.’

Als ook de onderhandelingen spaak lopen, rijst de vraag wat er overblijft van het wondermiddel, behalve dan een handig registratiesysteem voor intern gebruik. Ook minister Hans Hoogervorst lijkt inmiddels in te zien dat het dbc-project minder zaligmakend is dan gedroomd. Hij heeft de verplichte invoering uitgesteld van januari tot juli 2004. Bovendien hoeven ziekenhuizen dan nog niet over álle behandelingen te onderhandelen. Slechts tien procent van de ziekenhuisbegroting moet dan op basis van dbc’s gebeuren. Voor de overige negentig procent blijft het oude regime van kracht.

‘De komende jaren blijven er dus twee financieringssystemen naast elkaar bestaan,’ constateert Edwin Hummel van ziekenhuis Gooi-Noord. ‘Hoe dat past in het pleidooi voor minder regels en bureaucratie is mij een raadsel.’ Hummel verwacht dat het systeem ‘precies een jaar’ gaat werken. ‘Dan zal blijken dat specialisten meer hebben geregistreerd dan verwacht, de kosten zijn gestegen en het zorgbudget is overschreden.’ Op dat moment, verwacht hij, zal Hoogervorst ingrijpen om de kosten te beheersen.

Als dat gebeurt zal de minister ook het laatste restje goodwill van de ziekenhuizen kwijtraken. Die wilden nu juist af van het door Den Haag vastgestelde uitgavenplafond. ‘Als het dbc-systeem alleen bedoeld is om dezelfde hoeveelheid geld op een andere manier te verdelen,’ zegt controller Gerard van Loon van ziekenhuis Rivierland te Tiel, ‘dan denk ik dat de artsen er het bijltje bij neer zullen gooien. Dan schendt hij de belofte aan de Orde van Medisch Specialisten en wordt de argwaan van dokters tegen de overheid weer eens gevoed.’

Hij adviseert de minister nog eens goed na te denken voordat hij de revolutionaire omschakeling maakt. Waarom bijvoorbeeld niet landelijk vastgestelde dbc-tarieven? Zodat de tijdrovende onderhandelingen met verzekeraars achterwege kunnen blijven. Er bestaat goede ervaring mee in het buitenland. Marktwerking in een overspannen markt, het lijkt hem sowieso vragen om moeilijkheden. ‘Het is een gigantische winst dat je met dbc’s betaald krijgt naar prestatie,’ zegt Van Loon. ‘Maar de politiek wil te veel tegelijk. Het systeem is nog niet klaar. Er zijn nog te veel dingen die uitgewerkt moeten worden.’

Dé oplossing voor de wachtlijsten. Geen extra kosten. Een eerlijk loon voor ziekenhuis en specialist. Méér keuzevrijheid voor de patiënt. Marktwerking. Minder bureaucratie. De bedenkers wilden inderdaad veel tegelijk. Met het gevaar dat ze uiteindelijk met lege handen achterblijven.

‘Hoe langer we hiermee doorgaan, hoe meer weggegooid geld,’ vindt directievoorzitter Pieter de Kort uit Gorinchem. ‘Laten we er snel mee stoppen en wat beters bedenken. Of het systeem aanpassen, zodat het meer lijkt op wat de rest van de wereld gebruikt.’