Zelfmoord en psychiatrie
Nee hoor, Chris zou geen zelfmoord plegen, heus. Die toezegging deed hij in Parnassia, de Haagse kliniek waar hij was opgenomen. Daar vertrouwden ze op, en dus zat Chris op een open afdeling, kon hij gaan en staan waar hij wilde, zo lang hij zich maar elke avond om tien uur meldde. En dat deed hij braaf – tot die ene ochtend in september. Het was mooi weer, hij wilde gaan fietsen, lekker de duinen in, even uitwaaien, het zou hem goed doen.
Ze vonden hem de volgende middag in de schuur van zijn huis, in het donker, met een plastic zak over zijn hoofd. Naast hem twee lege heliumflessen, een fles drank, kaarsjes, wat pillen. De afscheidsbrief lag in huis. Chris was toen twaalf uur dood. Een week eerder was zijn tweede kind geboren.
Het was zijn zoveelste poging. Hoe vaak hadden de buren wel niet een gaslucht geroken, had de politie voor de deur gestaan. Hoe vaak had zijn vrouw Karina niet naar de kliniek gebeld, wanhopig: het gaat niet goed, dóé iets. Chris’ werkgever, zijn arbo-arts, allemaal hadden ze bezorgd geprobeerd contact op te nemen omdat ze het niet vertrouwden. Ongeveer een halfjaar eerder was er iets ‘geknapt’, had Chris gezegd. Langzaam gleed hij af, hij ging overal aan twijfelen en werd somberder en angstiger. Een eenduidige diagnose was er niet. Volgens zijn broer was Chris buiten de deur somber, terneergeslagen. Maar als hij terugkwam in de kliniek, zette hij zijn mooiste glimlach weer op.
Zijn belofte aan Parnassia? Buiten de kliniek haalde Chris er zijn schouders over op. ‘Och, de regering belooft ook wel eens wat,’ lachte hij tegen vrienden en kennissen.
Sneeën in zijn pols
Het is een vaker gebruikte uitdrukking, weet Karina inmiddels, onder de patiënten in Parnassia. Een buurman hoorde het hem geregeld zeggen. Ook dat hij helium had gekocht vertelde hij gewoon op het balkon, het hele appartementencomplex kon meeluisteren. De buurman: ‘Hij liet mijn vrouw de sneeën in zijn pols zien. We zaten soms uren te praten. Ik zie nóg die blik in zijn ogen. Zijn hoofd was knalrood en opgezwollen. Het was niet de vraag óf hij het ging doen, maar wanneer. Steeds als we gestommel hoorden in zijn appartement, waren we opgelucht.’
Chris schreef op Facebook dat hij dood wilde en vertelde zijn schoonmoeder dat de afscheidsbrief al klaarlag. Ook met medepatiënten in de kliniek sprak hij over zijn doodswens. Met eentje wisselde hij tips uit, herinnert de vrouw van die medepatiënt zich. ‘Toen ze een keer gingen eten, vroeg Chris met een knipoog of hij behalve zout en peper ook cyaankali mocht.’
Karina vindt het onbegrijpelijk dat Chris zo op zijn woord werd geloofd. ‘Ze wisten daar dat Chris een slimme man was, en dat slimme patiënten soms artsen om de tuin leiden. Hoe kan het dan dat ze nooit aan hem hebben getwijfeld? Hebben ze de littekens op zijn polsen wel gezien? Of zijn dagboeken gelezen, die in hun bezit waren, en waarin hij schreef dat hij dood wilde? Ze slikten zijn belofte voor zoete koek.’
Daar, bij Parnassia, onder de neus van de behandelaars, zat Chris te lezen in het boek Uitweg, een waardig levenseinde in eigen hand. Na zijn dood kreeg Karina het boek terug, samen met zijn andere spullen, zonder verder commentaar. Woedend was ze. ‘Hoe is het mógelijk dat een psychiatrisch patiënt in een kliniek een boek met zo’n titel gaat zitten lezen, zonder dat er keihard alarmbellen gaan rinkelen?’
Wat de patiënt vertelt
Vorig jaar maakten in Nederland 1753 mensen een einde aan hun leven. Gevallen zoals Chris, waarbij familie en vrienden de zelfmoord al langere tijd zien aankomen maar de behandelende artsen pijnlijk verrast worden, komen regelmatig voor. Toch, zeggen de deskundigen, betekent dit niet automatisch dat die artsen ook laksheid, nalatigheid of ander onverantwoord handelen valt te verwijten.
Suïcidaliteit is enorm ambivalent, weet Remco de Winter, psychiater en tevens de Nederlandse vertegenwoordiger van de International Association for Suicide Prevention. Hij behandelde Chris niet zelf, maar is wel aan Parnassia verbonden als hoofd van de crisisdienst. Die paar keer dat een patiënt van hem zelfmoord pleegde, vroeg hij zichzelf: hoe héb ik het niet kunnen zien? ‘We moeten suïcidaal gedrag altijd serieus nemen en nemen suïcidale patiënten vaak op in de kliniek, maar als het beter met ze gaat, worden ze weer ontslagen. Het is mij wel eens gebeurd dat iemand opknapte, ontslagen werd en alsnog zelfmoord pleegde. Geloof me: dat is een van de ergste dingen die me als behandelaar zijn overkomen. En dat geldt ook voor collega’s die hetzelfde is overkomen.’
Wat de arts kwetsbaar maakt, zegt De Winter: die moet het doen met wat de patiënt vertelt. ‘Op basis daarvan maakt de psychiater een risicoprofiel. Je kunt niet bloedprikken om suïcidaliteit te meten, er zijn geen scans waar een exacte uitslag uit komt. De kunst voor de arts is om boven water te krijgen hoe het écht gaat. Om goed contact te krijgen, in dialoog te komen en te blijven.’
Dubbele boekhouding
Patiënten hebben vaak zo hun eigen redenen om niet het achterste van hun tong te laten zien, zegt Ad Kerkhof, hoogleraar klinische psychologie en suïcidepreventie aan de Vrije Universiteit. Vaak durft de patiënt niet open te zijn. Uit angst voor een gesloten opname, om de autonomie te verliezen. ‘Of hij wil zijn problemen zelf oplossen. En sommige suïcidale patiënten denken dat ze toch niet beter worden.’
Soms ook zijn patiënten het ene moment heel stellig over hun doodswens, maar gaan ze even later weer twijfelen, zegt Kerkhof. ‘In zo’n geval zwijgen ze er soms over omdat ze denken dat het vanzelf overwaait. En het komt voor dat ze zo depressief zijn dat ze het gewoon niet meer kunnen opbrengen om openheid van zaken te geven.’
Veel patiënten hebben in de spreekkamer een dubbele boekhouding, zegt ook Jan Mokkenstorm, psychiater en bedenker van 113online.nl, waar suïcidale patiënten anoniem hulp kunnen zoeken (zie kader). ‘Aan de ene kant willen ze iets vertellen – niemand wil alleen maar dood. Ze hopen op iets wat hun de kracht geeft om door te gaan. Maar tegelijkertijd zijn ze ook bang voor nóg meer lijden. Dan kijk je wel uit om te vertellen dat je een touw hebt gekocht, want je weet dat je dan naar de gesloten afdeling moet.’
Mokkenstorm vergelijkt het met een drenkeling op zee die niet weet of hij de balk waaraan hij zich vastklampt zal loslaten. Die balk is de uitweg van zelfmoord. ‘Als er dan een schip op je afvaart en de kapitein zegt: ik zal je helpen, laat de balk los, misschien ga je nog even kopje onder, maar daarna kom je boven, dan zal een drenkeling die dat niet aandurft, zich misschien toch vastklampen aan zijn balk, en zeggen: o, het hoeft niet meer, kijk maar, het gaat al beter met me, zie, ik ben alweer droog. Het vooruitzicht om dagen of weken te moeten volhouden, bijvoorbeeld omdat antidepressiva tijd nodig hebben om aan te slaan, is heel eng voor iemand die al moeite heeft om het komende úúr door te komen. Zelfmoord is als het ware een probleemoplossende strategie, een manier om met pijn, of het vooruitzicht daarvan, om te gaan. De gedachte aan zelfmoord kan veiliger aanvoelen dan de gedachte vol te houden terwijl je twijfelt of je leven beter zal worden. En door te denken aan zelfmoord heb je tenminste het gevoel dat je de regie in eigen hand hebt.’
Het omgaan met de dubbele boekhouding van patiënten is ingewikkeld, zegt Mokkenstorm. ‘Enerzijds moet de arts een patiënt altijd serieus nemen en zoveel mogelijk op eigen benen laten staan. Natuurlijk is een arts blij als dit lijkt te lukken en de patiënt vertelt dat het alweer een stukje beter gaat. Maar artsen moeten altijd behoedzaam blijven, gereserveerd. Zich afvragen: wat vertélt deze patiënt precies?’
Miscommunicatie
Dat laatste is hier beslist niet gebeurd, zegt Karina, die al haar grieven op papier zette. Het document telt twaalf A4’tjes, de woede spat van de pagina’s. Dat Chris’ situatie werd onderschat is volgens haar niet alleen te wijten aan in haar ogen incapabele hulpverleners, maar ook aan miscommunicatie.
Zo zijn er de keren dat Karina zou worden teruggebeld. De artsen beloofden haar op de hoogte te houden, zegt ze, maar het gebeurde niet. Zij belde hén: wisten ze wel dat Chris een hartkwaal had, dat het kalmeringsmiddel dat hij kreeg schadelijk was? De therapeut beloofde het door te geven aan de psychiater, maar verzuimde dat. Toen de arts er veel later van hoorde, schrok hij zich rot, hij had juist de dosis steeds opgehoogd omdat de pillen niet aansloegen. Zelf had Chris gezwegen over zijn hartkwaal.
In eerste instantie waren ze sámen naar de therapie gegaan, het zou beter voor hem zijn, en dus ging Karina mee. Maar toen Chris tijdens zo’n sessie aangaf te willen scheiden, was dat volgens haar een teken voor de artsen om haar buitenspel te zetten. ‘Dat hij, als we alleen waren, tegen mij zei dat hij me niet kwijt wilde en wilde vechten voor ons gezin, maakte blijkbaar geen enkele indruk.’
Complicerende factor: Karina was inmiddels hoogzwanger. De situatie was onhoudbaar geworden: een zwangere buik, een suïcidale man en een zoontje van zes thuis. Ze besloot naar haar moeder te gaan, in het noorden van het land. Ze besprak het met de psychiater. In Groningen zou ze haar zwangerschap uitdragen en na de kraamtijd weer terugkeren.
Vanaf dat moment verliep de communicatie stroever dan ooit. ‘Via via moest ik horen dat hij was opgenomen, en dat hij me niet meer als contactpersoon wenste.’ Toen ze verontwaardigd opbelde, zei de stem aan de andere kant: ‘Ja, maar u bent toch zelf naar Groningen gegaan? Dat was toch een proefscheiding?’
Waarom, vraagt zij, maar ook vrienden, zich af, is de omgeving zo op afstand gehouden? Mensen die Chris goed kennen hadden waardevolle inzichten in zijn gedrag kunnen verschaffen. ‘Waarom hebben ze niet één keer mij gebeld om te verifiëren of het wel klopte wat hij daar vertelde?’
Zijn baas zegt: ‘Chris was erg slim, typisch iemand die vaak door anderen werd onderschat. Hij had heel depressieve buien, maar soms was hij ook heel positief. Misschien zagen de therapeuten hem alleen op de goede momenten. Maar mij sms’te hij dat hij zeven zelfmoordpogingen had gedaan.’
De werkgever probeerde te achterhalen op welke locatie Chris zat, collega’s wilden een bloemetje sturen. Maar ze kwamen niet voorbij de telefoniste – privacy voor alles. ‘We blijven ons afvragen of het hem misschien goed had gedaan om te weten dat wij met hem meeleefden.’
Beroepsgeheim
Ja, zegt Remco de Winter van Parnassia: juist omdat de arts alleen maar het woord van de patiënt heeft, is het zo belangrijk om naasten bij de behandeling te betrekken. Zij kennen de patiënt goed en kunnen inschatten of hij zich anders gedraagt dan anders. Maar ook hier zitten haken en ogen aan. Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) mogen artsen alleen met derden overleggen als de patiënt daar expliciet toestemming voor geeft.
De Winter: ‘In hoeverre je als arts de wens van de patiënt respecteert, is een moeilijke kwestie. Je hebt tenslotte ook je beroepsgeheim. Een patiënt moet zich veilig voelen om zijn verhaal te kunnen vertellen. Het is niet de bedoeling dat de patiënt dingen gaat verzwijgen omdat hij bang is dat je de familie inlicht.’
De artsen die Chris behandelden, houden vol dat hij ‘heel stellig was in zijn weigering om geen informatie te laten verstrekken aan zijn echtgenote’, zo schrijven ze in het verslag van het evaluatiegesprek dat ze na zijn dood hadden.
Volgens hoogleraar Ad Kerkhof houden patiënten hun naasten buiten de behandeling om verschillende redenen. ‘Het kan zijn dat ze zich schamen voor hun doodswens, of bang zijn om afgewezen te worden. Of ze willen hun familie en vrienden sparen. Ze kunnen ook denken dat ze de ander lastigvallen met hun “gezeur”, of dat de omgeving beter af is zonder hen. Of ze zijn bang dat de naasten gaan proberen hen op andere gedachten te brengen.’
Jan Mokkenstorm erkent het dilemma. Maar: ‘Het onderzoek kan zich niet beperken tot alleen de patiënt. Een patiënt maakt altijd deel uit van een omgeving. In mijn praktijk hebben we als uitgangspunt: als de behandeling niet binnen een paar weken aanslaat, dan moeten we out of the box denken. Een arts mag tegen derden niets loslaten over de patiënt, maar hij mag wel vragen stellen aan anderen, dat valt niet onder het beroepsgeheim. Daar kan hij voor kiezen.’
Volgens protocol
Voor Karina was het dieptepunt van de miscommunicatie misschien wel de enquête, gericht aan Chris. Wilde hij even zijn mening geven over de zorg in de kliniek? En hoe stond het nú met zijn suïcidale gedachten? Chris was toen al een maand dood. Karina vulde de vragenlijst in. Bij het kopje ‘zelfzorg’ vinkte ze de optie aan: ‘ik ben niet in staat mezelf te wassen of aan te kleden’, en schreef erbij: ‘voor de laatste keer door mij gedaan. Het was afschuwelijk.’
Nog drie keer zou ze het document ontvangen.
Er kwamen excuses, er kwam een evaluatiegesprek. Ja, ze hadden de situatie onderschat, achteraf bezien, zo staat te lezen in het verslag van dit gesprek. ‘Anderzijds was het moeilijk om een inschatting van zijn psychiatrische toestand te maken. De manier waarop de heer De Vries zich in de spreekkamer presenteerde was niet passend bij de ernst van zijn problematiek.’ De geneesheer-directeur staat nog steeds achter haar besluit om Chris vrijheden te geven buiten de kliniek.
Perswoordvoerder Pieter van Yperen van Parnassia en PsyQ laat, namens alle artsen en behandelaars die bij Chris’ behandeling betrokken zijn geweest, weten dat hij vanwege de privacy niet inhoudelijk op de zaak kan ingaan. Volgens hem is Chris’ zelfmoord geheel volgens protocol aangemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Karina kan er weinig mee. Ze krijgt haar man er niet mee terug, haar zoons hun vader niet. Chris heeft zijn jongste niet meer gezien. De laatste week van zijn leven zwierf hij door Den Haag, ging naar de wc bij de V&#038;D, zat op bankjes bij het station. Ondertussen lag zij ver weg in Groningen hun tweede zoon te baren. Haar hart breekt als ze bedenkt hoe eenzaam hij moet zijn geweest.
Ze laat een foto zien van Chris, hij kijkt lachend in de camera – een vrolijke, beetje verlegen jongen met knalblauwe ogen, die gek was op klussen, met wie ze vijftien jaar samen was. De foto werd gemaakt niet lang voor hij ziek werd.
Ze hoopt dat de mooie herinneringen terugkomen. Ooit. 
De cijfers
Het aantal zelfmoorden is in de afgelopen vijf jaar met 30 procent gestegen. In 2007 maakten in Nederland 1353 mensen een eind aan hun leven. Vorig jaar waren dat er exact vierhonderd meer. Volgens hoogleraar klinische psychologie en suïcidepreventie Ad Kerkhof is de toename – die overigens in heel Europa te zien is – vooral te wijten aan de economische crisis. In de jaren tachtig, toen de werkloosheid ook sterk groeide, was er ook zo’n zelfmoordgolf.
Wereld Suïcide Preventie Dag
Op 10 september is het Wereld Suïcide Preventie Dag, een initiatief van de International Association for Suicide Prevention (IASP) en de Wereld Gezondheidsorganisatie. Die dag worden over de hele wereld activiteiten georganiseerd om zelfmoord bespreekbaar te maken: lezingen, herdenkingen, stille tochten; er wordt zelfs een poging ondernomen om met zo veel mogelijk mensen 40.075 kilometer fietsend af te leggen – de omtrek van de wereldbol. Remco de Winter is de Nederlandse vertegenwoordiger van de IASP. Hij roept op om die avond om 20.00 uur een kaarsje aan te steken. Verder presenteert Jan Mokkenstorm zijn boek Hoop doet Leven.
Mokkenstorm bedacht vier jaar geleden www.113online.nl, een onlineplatform voor iedereen die kampt met suïcidale gedachten of gevoelens. Volgens de psychiater laten patiënten daar veel duidelijker zien hoe ze zich écht voelen en hoe reëel het plegen van zelfmoord voor hen is. ‘Dat kan omdat ze hier anoniem, via de telefoon en het internet hulp en therapie kunnen krijgen. Dat voelt vertrouwder en veiliger.’ Volgens Mokkenstorm wordt suïcide pas sinds een jaar of vijf gezien als een op zichzelf staand fenomeen. ‘Lang werd het beschouwd als een complicatie van een andere stoornis, zoals een depressie of een psychose. Daardoor hebben weinig artsen echt heel goed geleerd om ermee om te gaan. Momenteel is er op dat gebied een grote inhaalslag gaande.’
Nee
Uit privacy-overwegingen zijn de namen Chris en Karina gefingeerd. De Verhalen

Karin Sitalsing

Dilemma van een aangekondigde dood

Opvangcrisis escaleert wéér

'Klimaatverandering vraagt om populisme'

Filosoof Chris Julien

Opvangcrisis dreigt weer te escaleren in Nederland

Verhaal van de week

Op de cover van Men’s Health

Teun van de Keuken

Westelijke Jordaanoever

Beeldreportage

Interview met Molly Crabapple

Over anti-zionisme

Het kabinet offert welvaart op voor productiviteit

Hans against the machine

Nog eentje dan!

Column Amber Wiznitzer

Queer Amsterdam, de roze stad

Cultuurtips