Of er een autobiografische aanleiding is waarom depressies hem zo boeien? Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit (VU), valt even stil aan zijn keukentafel in Utrecht. ‘Ik had wel een ingewikkelde adolescentie. Gebruikte nogal wat wiet en zo. Destijds was ik misschien wel depressief, hoewel ik dat moeilijk vind nu te reconstrueren. In elk geval ging ik uit een soort van negatieve keuze psychologie studeren.’

Die keuze is bepaald niet verkeerd uitgepakt. Cuijpers raakte al snel geïnteresseerd in het voorkomen van psychische problemen. Na zijn studie werkte hij als preventiefunctionaris in de ggz op het gebied van onder meer suïcide en kinderen van ouders met psychiatrische problemen. Tegelijkertijd schreef hij aan zijn dissertatie over ondersteuningsgroepen voor familieleden van dementerende ouderen waarop hij in 1993 promoveerde.

Tijdens het werken daaraan kwam hij in aanraking met de Amerikaanse ‘Coping With Depression’ Course. ‘Dat was een laagdrempelige, psycho-educatieve benadering waarmee je kon uitleggen hoe mensen zelf hun gedrag kunnen veranderen om zich minder depressief te voelen. Ook verduidelijkte deze cursus hoe het zit met je denken als je depressief bent en hoe je dat kunt doorbreken. Van die cursus heb ik een Nederlandse bewerking gemaakt, In de put, uit de put.’

Vervolgens werd hij hoofd van de Afdeling Preventie van het Trimbos-instituut, het landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheid en verslaving. Na acht jaar Trimbos maakte hij op zijn 48e de overstap naar de VU om daar als hoogleraar de afdeling Klinische Psychologie weer op te bouwen.

Nu geldt Cuijpers als een van ’s werelds meest vooraanstaande depressie- en psychotherapieonderzoekers. Hij is hoofdredacteur van het vakblad Journal of Consulting and Clinical Psychology en heeft meer dan duizend veel geciteerde wetenschappelijke publicaties op (mede) zijn naam. Zeer onlangs publiceerde hij met een internationaal team van onderzoekers een monumentale overzichtsstudie in het Journal of Affective Disorders over wat er bekend is over de effectiviteit van behandelingen tegen depressie. Aanleiding om hem op te zoeken.

Het woord depressief klinkt al snel als iemand zich niet goed voelt. Wat is het verschil tussen het lekenbegrip van depressie en de definitie die hulpverleners erop nahouden?

‘Iedereen is weleens somber, voelt zich niet lekker. Maar dat gaat doorgaans binnen een paar dagen wel weer over. Ook kun je dan meestal nog de dingen doen die je normaal gesproken ook doet. Kamp je daarentegen met een echte depressie, dan is dat gevoel zeer hardnekkig. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het door psychologen en psychiaters wereldwijd gebruikte diagnosehandboek, moet je minimaal twee weken tot vrijwel niets in staat zijn. Voor de meeste depressieve mensen duurt zo’n periode echter veel langer. Dan gaat het dus niet om een tijdelijk dipje, maar om een lange periode van ernstige somberte en lethargie. Als onderzoekers veronderstelden we lang dat er een duidelijke scheidslijn zit tussen een echte depressie en meer alledaagse depressieve klachten. Maar die scheidslijn bestaat niet. Nu zijn we er veel meer van overtuigd dat depressie een soort van continuüm is, met daarop een groep mensen met geen depressieve klachten aan de ene kant en een groep mensen met chronische en ernstige depressieve klachten aan de andere kant. En de meeste mensen bevinden zich daar tussenin.’

‘Vergelijkend onderzoek laat nauwelijks verschillen tussen therapieën zien. Ze werken allemaal ongeveer even goed.’

Is depressie de meest voorkomende mentale aandoening?

‘Jazeker. Wereldwijd lijden er zo’n 280 miljoen mensen aan. In Nederland zijn er rond een miljoen mensen die voldoen aan de DSM-criteria van een depressieve stoornis, zo’n negen procent van de bevolking.’

In jullie studie in het Journal of Affective Disorders geven jullie een compleet overzicht van wat er tot nog toe bekend is over onderzochte therapieën tegen depressie. Wat helpt het beste?

‘We verzamelen sinds 2006 alle gerandomiseerde studies (studies met een experimentele groep en een controlegroep waaraan deelnemers willekeurig worden toegewezen, om zo de effecten van een behandeling of medicijn zo eerlijk mogelijk te kunnen vergelijken, VB) naar verschillende psychologische behandelingen van depressies, uitgevoerd bij allerlei doel- en leeftijdsgroepen. Elke vier maanden doorzoeken we de wetenschappelijke literatuur op nieuwe studies. Dat is inmiddels uitgegroeid tot een kennisbestand van bijna negenhonderd studies. Daar zitten studies bij naar de effecten van cognitieve gedragstherapie, veruit de meest onderzochte behandeling. Maar er zit ook een flink aantal studies bij naar de effecten van bijvoorbeeld psychodynamische therapie, groepstherapie, telefonische consults en gerichte zelfhulp. We hebben ook veel studies die psychotherapie vergelijken met antidepressiva en combinatiebehandelingen. Al met al kunnen we zeggen dat psychotherapie in bescheiden mate bijdraagt aan het verlichten van iemands depressieve symptomen en verhoging van kwaliteit van leven. Vergelijkend onderzoek laat nauwelijks verschillen tussen therapieën zien. Ze werken allemaal ongeveer even goed.’

Welke bevinding verraste u het meest?

‘Dat psychotherapie, in welke vorm dan ook, op de lange termijn aantoonbaar beter werkt dan antidepressiva. Pillen en praten samen werkt overigens het allerbeste. Wat ik ook opvallend vind, is dat e-health zonder menselijke ondersteuning minder effectief blijkt dan verondersteld. Menselijke support is dus heel belangrijk.’

U werkt samen met internationale collega’s. Vinden jullie opvallende verschillen tussen landen?

‘Tot halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw werd vrijwel al het depressie-onderzoek gedaan in Amerika. Sinds een jaar of dertig is er een flinke toename te zien in Australië en Europa, sinds begin van deze eeuw ook in Oost-Azië. Effecten van behandelingen in westerse landen zijn grosso modo hetzelfde, zo wijst ons onderzoek uit. Sporadisch verschijnen er nu studies naar depressie in lagere-inkomenslanden in Afrika, Zuid-Azië en Zuid-Amerika, maar de kwaliteit ervan laat nogal te wensen over. In het Westen ontwikkelde psychotherapieën tegen depressies lijken in die landen opvallend genoeg meer aan te slaan dan in het Westen zelf. Waarom is eerlijk gezegd nog gissen.’

Jullie pleiten ervoor geen nieuwe behandelingen tegen depressie meer te ontwikkelen. Waarom?

‘Enerzijds is er enorme behoefte aan nieuwe therapieën, omdat de bestaande niet zo heel effectief zijn. Er is nog altijd een relatief grote groep mensen bij wie therapie nauwelijks aanslaat. Binnen de psychotherapie zie je over de decennia heen een soort van innovatiecyclus. In de jaren zestig en zeventig waren het vooral psychodynamische therapieën waartoe mensen zich wendden. Vervolgens kwam de cognitieve gedragstherapie op. Nu zijn zogeheten third waves-therapieën zoals Acceptance and Commitment Treatment (ACT), schematherapie en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) in opkomst.’

‘Nieuwe therapievormen zijn beslist niet beter dan bestaande. In die innovatiecyclus gaat veel energie zitten, maar patiënten worden er niet noemenswaardig beter van.’

‘Maar de laatst ontwikkelde therapie is niet automatisch de beste. Uit onderzoek blijkt dat nieuwe therapievormen, waarvan de ontwikkelaars dan hoog opgeven, beslist niet beter zijn dan bestaande. In die innovatiecyclus gaat veel energie zitten, maar patiënten worden er dus niet noemenswaardig beter van. Daarom pleiten we ervoor nieuwe therapieën eerst grondig in grote studies te vergelijken met wat er al is.’

Worden nieuwe therapieën dan te zeer gehypet?

‘Deels. Ik heb helemaal niets tegen op hypes, maar uiteindelijk gaat het erom dat een nieuwe behandeling wat doet voor mensen met een depressie. Hoeveel hypes zijn er in het verleden wel niet geweest? Er zijn ook diverse niet waargemaakte beloftes gedaan vanuit de genetica en de neurowetenschappen. De laatste twintig jaar zijn de effecten van behandelingen tegen depressies constant gebleven en zeker niet groter geworden. Uit een soort onmacht blijven onderzoekers en behandelaars van alles proberen. Maar we weten gewoon nog heel veel niet over depressie.’

Wat zijn belangrijke manco’s?

‘Er bestaat geen goede behandeling voor chronische depressie. We weten vrijwel niks over comorbiditeit, dus over hoe we mensen moeten behandelen die bijvoorbeeld én een depressie én een persoonlijkheidsstoornis hebben. Daarnaast ontbreekt er kennis over sequentiële behandeling van depressies, dus welke behandeling je het best als tweede of derde kunt inzetten als de aanvankelijke behandeling niet aanslaat. Er zijn nog zoveel essentiële vragen te beantwoorden.’

Welke essentiële vraag zou u het liefst willen beantwoorden?

‘Als uitkomstmaat wordt vooral gekeken naar afname van depressieve symptomen of verbetering van kwaliteit van leven. Maar ik heb steeds meer het idee dat een depressie zoiets persoonlijks is, dat die niet in algemene uitkomstmaten te vatten is. Wat zijn bijvoorbeeld iemands drie belangrijkste op te lossen problemen tijdens een depressie? Die zullen voor lang niet iedereen dezelfde zijn.

Moeten we accepteren dat therapieën tegen depressie slechts in bescheiden mate werkzaam zijn?

‘Nee, ik pleit voor een veel rationelere benadering. Wat weten we nu wel en niet? Ik heb veel verwachtingen van gepersonaliseerde behandelingen voor depressie, op basis waarvan je kunt voorspellen wie de meeste baat heeft bij welke behandeling of onderdelen ervan. We moeten veel specifieker onderzoek doen naar comorbiditeit en terugvalpreventie. Beter onderzoek leidt ertoe dat we het behandelsucces kunnen verhogen. Daar kunnen dan uiteindelijk meer depressieve mensen bij gebaat zijn.’

‘Mensen worden niet depressief van één ding, mensen worden depressief omdat ze er kwetsbaar voor zijn. Die kwetsbaarheid kan worden aangejaagd door bijvoorbeeld een ongeluk, ontslag of een verbroken relatie.’

Een groeiend aantal mensen geeft aan depressief te worden als gevolg van de klimaatverandering. Gaat de ‘klimaatdepressie’ een nieuwe classificatie worden in de DSM?

‘Dat verwacht ik niet. Internationaal wordt wel gesproken over climate anxiety als mogelijke categorie, maar daar is nog nauwelijks onderzoek naar gedaan. Onlangs inventariseerde ik met collega’s de resultaten van een twintigtal overzichtsstudies naar de effecten van klimaatverandering op mentale gezondheid. De kwaliteit van de meeste studies was helaas bedroevend. Over de gevolgen van klimaatverandering op onze mentale gezondheid kunnen we hooguit heel voorzichtige uitspraken doen, zoals dat er een zwak verband bestaat. Mensen worden niet depressief van één ding, mensen worden depressief omdat ze er kwetsbaar voor zijn. Die kwetsbaarheid kan worden aangejaagd door bijvoorbeeld een ongeluk, ontslag of een verbroken relatie.’

Of door de opwarming van de aarde en de geschetste doemscenario’s?

‘Ja, of door de enorme luchtvervuiling van grote fossiele bedrijven. Maar ik geloof niet zo in een een-op-een-relatie tussen een depressie en iets wat gebeurt. Anders zou elke werkloze depressief moeten worden. Of iedereen die gaat scheiden. De meeste mensen die zoiets meemaken gaan dan weliswaar door een zware tijd, maar ze ontwikkelen geen depressie. Het is zeer terecht dat mensen zich zorgen maken over het klimaat, dat doe ik ook. Maar om dat dan een klimaatdepressie te noemen… Mensen maken zich ook grote zorgen over oorlogen. Maar we spreken toch ook niet van een Oekraïne-oorlog geïndiceerde depressie?’

Elektroshocktherapie (ECT) staat niet in jullie overzichtsstudie. Tegen zware depressies worden daarmee toch goede resultaten geboekt?

‘Klopt. Ik volg de discussie in de vakpers erover wel enigszins, maar ik heb er zelf geen vergelijkend onderzoek naar gedaan. ECT is al lang niet meer zoals in de film One Flew Over The Cuckoo’s Nest, waarin Jack Nicholson als psychiatrisch patiënt zware schokken krijgt toegediend. Tegenwoordig zijn die shocks veel minder gevaarlijk en bestaan er goede richtlijnen. Je moet bovendien eerst allerlei andere behandelingen hebben gehad zonder resultaat voor je aanmerking komt voor ECT. Niettemin laat het onderzoek naar ECT zien dat mensen er blijvend klachten aan kunnen overhouden, zoals geheugenproblemen. Ook de langetermijneffecten zijn nog niet goed onderzocht. Er is dus wel wat kritiek op het onderzoek naar ECT.’

Wat verwacht u van de toepassing van psychedelica zoals psilocybine en MDMA in de behandeling van depressies, die nu populair is?

‘Daar geldt hetzelfde voor. Op het effectonderzoek ernaar is flink wat af te dingen. Hallucinerende middelen kunnen voor een bewustzijnsverruimend effect zorgen, waardoor je anders naar jezelf gaat kijken, de relativiteit van allerlei je belemmerende zaken kunt inzien of prioriteiten kunt herzien. Dat kan beslist behulpzaam zijn in iemands strijd tegen een depressie. Maar wat zijn de effecten van psychedelische therapie na drie of zes maanden? Dat vereist veel beter opgezet onderzoek. Dus laten we zeker niet te vroeg juichen.’ Lachend: ‘Maar goed, drugs zijn er in principe voor om je prettiger te laten voelen. Dat weet ik nog wel van mijn adolescentie.’