Slapeloosheid is geen nachtelijk probleem (en heeft een gouden randje)

Ik logeer bij een vriendin. ’s Avonds wensen we elkaar welterusten met de gelatenheid van twee collega’s die een lange werkdag tegemoet gaan. Het duurt eindeloos voordat ze dieper ademt. Als ik later in de nacht moet plassen, neem ik me voor om heel voorzichtig onder de deken uit te schuiven en voetje voor voetje over de plankenvloer te navigeren, want ze slaapt, dat is zeker – maar zodra ik een hand optil, schiet haar hoofd omhoog van het kussen. ‘Ça va? Heb je al wat kunnen slapen?’ Nee, zij niet, ze lag te piekeren zegt ze; ik probeer haar te gerust te stellen en zeg dat ze sliep.

Nooit heb ik haar iets anders dan een hazenslaap zien doen. Ook overdag, zelfs na vele nachten als deze, ontgaat haar niets. Ze ziet hoe ik mijn chocola in heel kleine stukjes breek voor ik hem opeet. Ze merkt dat ik even aarzel voor ik ergens op antwoord. Het is bijna unheimisch. Haar brein is een metropool en altijd brandt er wel érgens licht.

Slaapmisperceptie

Wie beweert dat hij slecht slaapt, krijgt dikwijls te horen: ‘Je slaapt meer dan je denkt.’ Daar is een woord voor – slaapmisperceptie. Dus het is waar. Slapeloosheid zit tussen je oren.

Eus van Someren, hoofd van de afdeling Slaap en Cognitie van het Nederlands Herseninstituut en hoogleraar bij Integratieve Neurofysiologie en Psychiatrie, denkt daar heel anders over. Van Someren is gefascineerd door slapeloosheid. Hij is initiatiefnemer van het Nederlands Slaap Register, dat uitgebreid onderzoek doet naar de oorzaken en gevolgen ervan. Hem vraag ik: hoe bepaal je of iemand wakker ligt?

Van Someren: ‘Dat blijkt nog niet eenvoudig. Wat er van buiten uitziet als slaap, voelt voor de slaper vaak heel anders. Maak iemand wakker uit lichte slaap en diegene zegt: “Nee hoor, ik sliep niet, ik was ergens over aan het denken.”’

Natuurlijk, zegt Van Someren: je kunt hersenactiviteit meten en de scanner laten beslissen. ‘Ergens in de vorige eeuw bleek dat als je elektroden op iemands hoofd plakt, je een signaal kunt zien fluctueren. Dat heet EEG (elektro-encefalografie). Wanneer iemand diep slaapt, zie je in dat signaal mooie grote golven ontstaan. Het idee werd al snel omgekeerd: als je die langzame golven ziet, dan is iemand in slaap.’

Slaap en bewustzijn zijn niet zwart-wit verdeeld, maar ingewikkeld verweven.

Het probleem met slapelozen, legt Van Someren uit, is dat hun slaap-EEG heel veel slaapgolven laat zien, ook al ervaren ze zelf dat ze wakker liggen. ‘Daaruit wordt afgeleid: je slaapprobleem is onzin, je dénkt maar dat je wakker ligt. Er zijn zelfs twee namen voor bedacht: slaapmisperceptie en paradoxale insomnie.’

In zijn recente bestseller Why We Sleep noemt onderzoeker Matthew Walker slapelozen zelfs ronduit hypochondrisch. Van Someren: ‘Ik kan me daar razend over maken.’ Want wat meet je eigenlijk, met zo’n elektrisch signaal? ‘Die fameuze EEG-registratie ziet maar een heel klein beetje van de hersenactiviteit die plaatsvindt in de hersenschors, de buitenste laag van je brein. Alleen wanneer vijftig- tot honderdduizend hersencellen in de hersenschors tegelijk van activiteit veranderen, zie je iets in het EEG. Het meeste blijft verborgen. Vergelijk het hiermee: je hebt een grote, ouderwetse computer staan en je vraagt veel van de grafische kaart, bijvoorbeeld omdat je hem een ingewikkelde tekening laat maken. Op een gegeven moment slaat de ventilator aan, en dat hoor je dan. Die ventilator is het EEG: er gebeurt blijkbaar veel, in die computer of in dat brein, maar wát er gebeurt, daar heb je geen idee van. Zo’n signaal vertelt je vrijwel niets over wat zich precies afspeelt in het brein. Bijna alles verdwijnt onder de radar.’

Dus de conclusie dat iemand die langzamehersengolven laat zien ook buiten bewustzijn is, is veel te voorbarig. Misschien ben je wél wakker, maar is het EEG niet precies genoeg om dat op te pikken.

Een nacht in april 2019, op een vertimmerde hooizolder in Catalonië. Ik ben in de andere kamer gaan liggen omdat ik wakker schiet bij elke beweging die mijn vriend maakt in zijn slaap. Maar ook in de woonkamer lig ik wakker. Ik denk na over van alles, plan tot in het idiote de tuin van het huis dat ik niet bezit, schrijf in mijn hoofd alvast een alinea voor mijn volgende stuk en overweeg wat ik morgen zal koken.

Op een zeker moment hoor ik de vloer kraken: mijn vriend komt waarschijnlijk kijken waar ik ben. Ik voel hem naast de bank staan en wil iets tegen hem zeggen, maar tot mijn verbazing ben ik verlamd van tenen tot tong en moet ik me door iets taais heen naar boven werken. Als ik eindelijk kan bewegen en een slaperig geluid uitbreng, besef ik pas: ik sliep. Ik sliep wakker. En ik zou gezworen hebben dat ik nog geen oog had dichtgedaan.

Geen bewustzijn

Slaap en bewustzijn zijn niet zwart-wit verdeeld, maar ingewikkeld verweven. Eus van Someren: ‘Zelfs als je een goede slaper wakker maakt uit zijn diepste slaap, zal deze in twee van de drie gevallen zeggen: ik was wel ergens over aan het denken. In een op de drie gevallen heeft hij zelfs een echt verhaaltje. Ondanks die langzame golven op het EEG.’

Die mensen slapen dus wel degelijk, maar dat wil niet zeggen dat er geen bewustzijn is. Diepe slaap en bewustzijn sluiten elkaar kennelijk niet helemaal uit.

Iets soortgelijks zou kunnen gelden voor mensen in coma of vegetatieve slaap. ‘Die hersengolven lijken zo op slaapgolven dat men jarenlang gedacht heeft: er is geen enkel bewustzijn. Maar in 2006 heeft men een fanatieke tennisster, die al jaren in coma ligt, in een MRI-scanner gelegd en haar gevraagd zich voor te stellen dat ze weer op de baan stond. Toen was er activiteit te zien in de hersenschors op de plek die fysieke activiteit plant – ondanks het feit dat er ook langzame golven waren.’

De grens tussen slapen en waken is niet zo helder.

Half-waakzame slaap

Dat slaap geen of-of-verhaal is, zie je bij veel dieren. Zo zijn er vogelsoorten die met zijn allen op een rijtje slapen. Aan beide uiteinden van de rij houdt een vogel één oog open, om te kijken of er geen gevaar dreigt. Terwijl die vogels met één oog en één hersenhelft op de uitkijk zitten, is hun andere hersenhelft in diepe slaap. Na een tijdje zullen deze wachtposten opstaan en 180 graden draaien, zodat ze met hun andere oog kunnen kijken en hun andere hersenhelft kan slapen, schrijft Matthew Walker.

Vissen in een school doen iets soortgelijks. En ook mensen lijken een variant van half-waakzame slaap te hebben. Als je bijvoorbeeld kijkt naar de hersengolven van NREM-slaap (de eerste slaapstadia, de zogeheten non-REM-slaap), zie je dat bij mensen die in een onbekende omgeving slapen één hersenhelft wat wakkerder is. Daarom slapen mensen vaak slechter in hotels.

‘Slapelozen slapen écht slecht. Daar ben ik helemaal van overtuigd.’

Behalve waakzaam slapen kun je ook slaperig wakker zijn. Zo kunnen ritmische en monotone activiteiten gepaard gaan met een EEG die kenmerkend is voor lichte slaap, en zijn er bijvoorbeeld soldaten die tijdens een lange mars in slaap vallen en toch blijven doorlopen.

‘Het is bekend dat er zoiets als microslaap bestaat,’ zegt Van Someren. ‘Als je heel moe bent, kan een deel van je brein even wegvallen. Daar gebeuren veel ongelukken door (slaapgebrek blijkt zelfs dodelijker op de weg dan alcohol en drugs samen, BH). Ik denk dat het omgekeerde ook bestaat: geen local sleep maar local wake. Misschien blijft een deel van het brein bij slapelozen wel actief. Maar in het EEG zul je dat niet zo snel oppikken.’

Je kunt niet de stukjes EEG die wakkerheid suggereren bij elkaar optellen en daaruit concluderen hoe lang iemand heeft ervaren wakker te zijn geweest tijdens de nacht. We moeten dus heel voorzichtig zijn met concluderen dat iemand met slaapklachten fabeltjes vertelt, zegt Van Someren. ‘Ze slapen écht slecht. Daar ben ik helemaal van overtuigd.’

Hyperalert

Om slapeloosheid te begrijpen, moet je niet alleen naar de nacht kijken. ‘Je ziet dat het brein van slapelozen ’s nachts te actief is. Vooral tijdens droomslaap (REM-slaap) zie je dat ze telkens heel even wakker lijken, alsof ze alert blijven op hun omgeving. Maar chronisch slechte slapers zijn ook overdag hyperalert: ze voelen zich waakzaam en dat wordt vaak ook weerspiegeld in fysiologische metingen, van bijvoorbeeld hartslag en cortisol.’

Die ultrawakkerheid (ook wel: hyperarousal) zou ook verklaren waarom het functioneren van een slapeloze niet totaal instort. Slaapdeprivatie zou moeten betekenen dat je prestaties er razendsnel op achteruit gaan. (Na negentien uur wakker zijn functioneer je volgens de onderzoeken even onaandachtig als iemand die een promillage van 0,8 heeft, oftewel officieel dronken is.)

Maar dat is niet altijd zo.

Als ik, mijn eigen slaappatroon indachtig, de lijst met gevolgen van slaapdeprivatie bekijk, zou ik razend of jankend tegen de muren moeten lopen, cognitief gestoord en met het geheugen van een goudvis wegens mijn tot een erwt gekrompen hippocampus. Maar ik functioneer: de meeste mensen merken niets aan mij. Noch aan veel andere slechte slapers om mij heen. Hoe kan het dat mensen met insomnie nog op hun benen staan?

‘Eigenlijk is het verpletterend fascinerend hoe goed slapelozen presteren.’

Van Someren: ‘Heel vaak worden er twee groepen op een hoop gegooid: mensen die in principe heel goed kunnen slapen maar het te weinig doen; en mensen die slecht slapen, hoe lang ze ook in bed liggen. Veel slaapdeprivatieonderzoek wordt gedaan met goede slapers. Dan zie je inderdaad dat die mensen, als je ze wakker houdt, cognitief heel slecht presteren vergeleken met een controlegroep die wel mag slapen. Maar doe je datzelfde onderzoek met insomniapatiënten, dan levert dat heel andere resultaten op. Die presteren namelijk helemaal niet zo rampzalig.

Met heel veel moeite kun je een paar domeinen aanwijzen waarop weleens gevonden is dat slapelozen het ietsje slechter doen dan anderen. Maar eigenlijk is het verpletterend fascinerend hoe goed ze presteren. Ze kunnen op sommige cognitieve taken soms zelfs sneller of beter presteren dan mensen zonder insomnie. Ondanks het feit dat ze nacht na nacht slecht slapen.’

Militair slaapregime

Om te kijken hoe dat kan, heeft Van Someren het omgekeerde van een slaapdeprivatieonderzoek gedaan. ‘We hebben slechte slapers eerst twee maanden lang intensief behandeld. Met cognitieve gedragstherapie, helder licht in de ochtend, meer beweging… Een militair slaapregime waardoor ze iets – iets – beter gingen slapen. Toen we ze daarna cognitieve testjes lieten doen, presteerden ze beter dan eerst, en significant beter dan de gezonde controlegroep die geen slaapproblemen had,’ zegt Van Someren.

Zijn hypothese? ‘Mensen die slaapproblemen hebben, hebben hun brein heel goed getraind in opletten, door een combinatie van factoren – genetische aanleg, ervaringen in hun vroege jeugd, en misschien iets met hun hersenstam en de neurotransmitter noradrenaline. In plaats van landweggetjes voor opletten, hebben zij mentale snelwegen voor opletten aangelegd.’

Prachtig, zegt Van Someren, want dat helpt bij leren, slim zijn, problemen oplossen. ‘Maar als je brein zó alert is, wordt het heel moeilijk om dat systeem uit te schakelen. Je krijgt niet ineens een ander brein als je je bed in kruipt. Dus daar lig je dan, met je snelwegen voor opletten, en merkt elk geluid en elk detail van je hartslag op.’

Mentale turbo-stand

Dat zou ook het beperkte succes verklaren van hameren op slaaphygiëne bij insomniapatiënten. Want die volgen al deze regeltjes al lang, zonder veel effect. ‘Ja, blauw licht en koffie hebben een effect op slaap. Maar kijk je andersom, naar slapelozen en waarom ze zo slecht slapen, dan ligt het daar doorgaans niet aan. Er is bij hen iets dat dieper gaat dan cafeïne en blauw licht.’ En dat noem je hyperarousal.

Als er tussen waakzaamheid en slaap geen harde breuk maar een continuüm bestaat, dan beweegt de slapeloze zich dag en nacht, slapend en wakend, op het uiterste. Mensen met insomnie zijn altijd heel alert, of ze nu wakker zijn of slapen. Overdag is dat vaak nuttig, ’s nachts pluk je daar de wrange vluchten van.

Nieuwe mantra: wat ik zie als ik ’s nachts wakker lig, is de schemerige achterkant van een medaille.

Slapeloosheid als een soort mentale turbo-stand dus. De Amerikaanse slapeloze Marina Benjamin beschrijft het mooi in haar boek Insomnia: ‘de hele motor komt in beweging, boodschappen vliegen rond, dendrieten (vertakkingen, red.) bloeien op, synapsen (zenuwimpulsoverdrachten, red.) schieten elektriciteitsvonken door mijn brein; en mijn brein zelf is verlicht, wakker, levend, als een fluorescerende kwal die rondzweeft in de diepzee.’ Zo klinkt het bijna aantrekkelijk. Misschien kunnen slapelozen een bepaalde voldoening peuteren uit het idee van ultra-waakzaamheid – een troostgedachte voor bij het wakker liggen.

Nieuwe mantra: wat ik zie als ik ’s nachts wakker lig, is de schemerige achterkant van een medaille. Overdag is er de extra scherp gesneden voorkant.

Ultra-wakkerheid

Slapeloosheid zien als hyperwakkerheid heeft twee voordelen. Ten eerste: als slaap en wakkerheid twee uiteinden zijn van een glijdende schaal, dan wordt het ook iets minder duidelijk waar op die schaal je je ’s nachts precies bevindt, en dus of je een bepaalde nacht moet indelen in ‘slecht’ of ‘goed’. Hopelijk haalt dat wat van de druk af van de grote, maar onhandige wens om te slapen.

En ten tweede: als je slapeloosheid omschrijft als ultrawakkerheid, is het ineens een staat die niet alleen de nacht, maar het hele etmaal beslaat. En dat voorkomt dat we ons, terwijl we zoeken naar oorzaken en oplossingen, blind staren op de nachtelijke uren.

Hoe meer ik lees en hoor over slaap, hoe meer ik ervan overtuigd raak dat het geen nachtelijk probleem is, en dat we sommige van de uitwegen uit het frustrerende, dolgedraaide, rusteloze holst van de nacht moeten zoeken in de klaarlichte dag, hidden in plain sight. In de eerste twee afleveringen onderzocht ik er al een paar: economische ongelijkheid, dagelijkse prestatiedruk en onze veranderende blik op slaap.

In deel vier van deze serie buig ik me over een ander aspect dat zich niet tot de nacht beperkt: ons gevoelsleven. Waarom zijn slechte slapers zo vaak somber? Lees deze volgende aflevering hier.