Je kunt dit verhaal ook beluisteren. Hoofdredacteur Ward Wijndelts leest voor.

In de Libanese hoofdstad Beiroet duurt het nooit lang voordat een gesprek zijn weg vindt naar de ongenadige explosie die op 4 augustus 2020 een deel van de stad verwoestte. Zo ook op deze woensdagochtend, als tien vrouwen in een buurthuis een kringgesprek voeren onder leiding van psychiater Mary Lee Wakim. Met de klanken van het getimmer en geschuur aan beschadigde panden op de achtergrond, priemt Rabab Abbas Alloul, een vrouw met een verbeten blik en grijze uitgroei in haar blonde haren, een vinger de lucht in. ‘Wat voor vertrouwen moeten wij hebben in de toekomst als zij die verantwoordelijk zijn voor de verwoesting ongestraft ons land leiden?’ Haar stem slaat over. ‘Zullen we ooit ons oude leven terugkrijgen?’ Haar gespreksgenoten, vrouwen van middelbare leeftijd bij wie de dagelijkse zorgen zich aftekenen op het gezicht, hebben er weinig fiducie in. ‘Ik wou dat we deze praatsessies vóór deze crisis hadden gehad, dan hadden we beter met alle problemen kunnen omgaan.’

De ergste noden

Terwijl de havenexplosie nog nadreunt, drukt een ongekende economische crisis meer dan driekwart van de Libanese bevolking onder de armoedegrens. De Libanese pond is in twee jaar tijd zo’n 90 procent van zijn waarde verloren. Waar de elite haar tegoeden op tijd naar het buitenland kon verplaatsen, hebben de meeste mensen hun spaargeld en levensstandaard in rook zien opgaan.

Hulporganisaties proberen de ergste noden te lenigen. De afgelopen jaren is daarbij niet alleen aandacht voor voedsel, onderwijs en medicatie, maar ook voor psychisch welzijn, bijvoorbeeld door praatsessies op te zetten, zoals die in het buurthuis in Beiroet.

Hoe organiseer je psychische zorg wanneer een groot deel van de psychiaters en psychologen weg is, antidepressiva en antipsychotica niet meer te krijgen zijn en veel mensen niet gewend zijn te praten over hun zorgen en angsten?

Mede dankzij Nederlandse ontwikkelingsgelden bieden zowel lokale als internationale organisaties psychische zorg. Niet alleen in Libanon, maar ook op nieuwe crisisplekken, zoals Afghanistan en Oekraïne, staat mentaal welzijn hoog op de noodagenda. Maar hoe organiseer je dat wanneer, zoals vaker in noodsituaties, een groot deel van de psychiaters en psychologen is vertrokken, antidepressiva en antipsychotica plots niet meer te krijgen zijn en veel mensen niet gewend zijn te praten over hun zorgen en angsten? En wat hebben mensen aan die steun als het een dagelijkse worsteling is een maaltijd op tafel te krijgen?

Arabische zen-speellijst

Psychiater Wakim, van de Libanese hulporganisatie Idraac, wil haar toehoorders in het buurthuis vandaag bijbrengen wat ze zelf kunnen doen als de stress te hoog oploopt. Ze beschrijft het benauwende gevoel van een paniekaanval: het hart dat lijkt samen te knijpen, het gevoel geen lucht meer te krijgen. De verzamelde vrouwen knikken instemmend, dat gevoel kennen ze wel. Wakim heeft een simpele oplossing. Bij de tonen van een Arabische zen-speellijst kneedt ze een van de deelnemers in de gewenste houding: voeten stevig op de grond, rug recht, handen op de bovenbenen, ogen dicht.

Terwijl de bouwgeluiden de rustgevende klanken van de luit soms overstemmen, loodst Wakim de vrouwen door een ademhalingsoefening. Vier seconden in, blaas je buik op. Vier tellen vasthouden en langzaam weer uit. Alloul spiedt nog even om zich heen, wat doen de anderen? Dan sluit ze haar ogen en geeft zich over.

Het brengt de 52-jarige Alloul even ergens anders; weg van de kapperszaak waar ze al bijna veertig jaar werkte en die door de havenexplosie is verwoest. Weg van de vijftien klanten die omkwamen die dag, van haar huis dat trilde op zijn grondvesten en van haar gamende zoon die ze na de klap op de grond zag liggen, zijn gezicht rood van het bloed. De ademteugen bieden Alloul een uitstapje uit de dagelijkse zorgen om de elektriciteitsrekening en boodschappenkosten die ze nauwelijks nog kan opbrengen.

‘Ik had geen makkelijke jeugd,’ vertelt ze na afloop van de sessie. ‘Mijn ouders scheidden toen ik zes was, ik groeide op bij mijn grotendeels afwezige vader en ben op mijn veertiende gaan werken. Ik wil mijn zoon een ander leven bieden, maar dat is nu heel moeilijk. Soms eet ik zelf niet, zodat ik hem op shoarma kan trakteren.’

De explosie en crisis hebben er ingehakt in huize Alloul, en niet alleen financieel: ‘Door alle stress was ik een compleet ander persoon. Als ik boodschappen had gedaan, liet ik mijn portemonnee achter in de ijskast, om hem vervolgens overal te zoeken. Maar waar moest ik heen met die onrust?’

Wereldwijde ziektelast

De vrouwen die dokter Wakim treft in haar praatgroepen gaan niet meer naar buiten, eten niet, slapen slecht. ‘Ze noemen zo alle symptomen van depressie op, zonder zich te realiseren dat ze depressief zijn. Een praatgroep helpt bij bewustwording en biedt een laagdrempelige kennismaking met psychische zorg,’ aldus Wakim.

Wie er behoefte aan heeft, kan na de groepssessies voor een-op-een gesprekken en pillen terecht bij een kliniek in het nabijgelegen ziekenhuis.

De bijeenkomst in het buurthuis is een voorbeeld van wat in hulpverlenersjargon MHPSS heet: Mental Health and Psychosocial Support. Mensen in kwetsbare landen of conflictgebieden lijden door een gebrek aan voeding, dekens, onderwijs, veiligheid, was decennialang de aanname onder de keuzes in ontwikkelingsbeleid.

Een op de vijf mensen die een oorlog of ander conflict meemaakt, ontwikkelt depressie, een angststoornis of posttraumatisch stresssyndroom.

Maar sinds Harvard-wetenschappers zo’n dertig jaar geleden de wereldwijde ziektelast in kaart brachten en toonden dat psychose, depressie en angst zich overal manifesteren, zoeken wetenschappers en ontwikkelingsorganisaties naar manieren om ook dat leed te verzachten. Van de miljard mensen in de wereld die in hun leven psychische problemen ondervinden, leeft 80 procent in lage- en middeninkomenslanden, waar psychische zorg vaak een ondergeschoven kindje is. Een op de vijf mensen die een oorlog of ander conflict meemaakt, ontwikkelt depressie, een angststoornis of posttraumatisch stresssyndroom.

Zeker in noodsituaties, zoals in het fragiele Libanon, is het volgens experts dan ook zaak de mentale noden serieus te nemen. Veel van die Libanese initiatieven zijn aanvankelijk opgezet voor de 1,5 miljoen Syrische vluchtelingen die het land opvangt, maar richten zich sinds de economische ineenstorting ook op de Libanese bevolking.

Informele groepsbijeenkomsten

Het organiseren van die psychische zorg is niet eenvoudig. Zoals in meer kwetsbare gebieden is ook in Libanon de bestaande zorg onderuit geschoffeld.

Toch is het niet zo dat er massaal psychiaters worden ingevlogen met koffers vol antidepressiva en antipsychotica. Het merendeel van de psychische hulpprogramma’s richt zich niet op farmacologische oplossingen. Het zijn sessies zoals die in het buurthuis: informele groepsbijeenkomsten, begeleid door maatschappelijk werkers of zelfs leken, die worden getraind om anderen zelfzorgtechnieken bij te brengen. Deelnemers krijgen ademhalingstechnieken uitgelegd, drukken hun zorgen uit in creatieve therapie, bedenken wat ze kunnen doen als spanningen thuis oplopen – een wandeling maken, bijvoorbeeld, als de muren op je afkomen en je de neiging hebt je kind iets aan te doen. En ze worden vooral gestimuleerd elkaar of andere vertrouwden in hun netwerk op te zoeken als ze ergens mee zitten. Het is de ‘psychosociale’ component van MHPSS die moet voorkomen dat mensen, zeker in crisissituaties waarbij de druk oploopt, geïsoleerd raken en klachten zich verdiepen.

Andere behoeften

Dat mensen die psycho-zorg ontvangen soms juist andere behoeften hebben, is voelbaar als Sevan Tcheurekjian-Ishkhan in volkswijk Bourj Hammoud op huisbezoek gaat bij kwetsbare ouderen die hebben deelgenomen aan het zelfzorg-programma van Idraac. Ze wil weten hoe het nu met ze gaat.

In een smalle straat waar de wind het UNHCR-plastic voor de ramen doet klapperen, is het even zoeken naar het juiste adres. Tcheurekjian schakelt behendig de zaklamp op haar telefoon in als ze een donker trappenhuis binnenstapt. De wijk krijgt alleen ’s avonds een paar uur stroom.

Op de eerste verdieping schuift een luikje open. Vanachter dikke brillenglazen tuurt de bewoonster naar buiten. Haar gezicht breekt open als ze Tcheurekjian herkent. Ja natuurlijk, kom binnen alsjeblieft, maar ik wil me wel even opknappen. De vrouw, die Najibe Tavitian heet, schuifelt naar een klein woonkamertje waar naast twee bedden met grauwe lakens en stapels kleding, plastic bakjes en elektriciteitskabels alleen een nauw looppaadje vrij is. De geur van oud vet vult de ruimte. Terwijl Tavitian haar haren kamt en een bruin polyester vest aandoet, nestelt Tcheurekjian zich in kleermakerszit op het groezelige tapijt. ‘Hoe is het met je?’

‘Aan het eind van elke bijeenkomst kregen we voedselbonnen. Ik heb er kaas van kunnen kopen, daar waren mijn kinderen blij mee.’

Tavitian is een van de talloze Libanezen die hard is geraakt door de economische crisis. Ze zorgt voor twee volwassen kinderen, beiden verstandelijk beperkt, haar zoon ligt gedrogeerd onder een stapel dekens in de piepkleine slaapkamer. Tavitians man is overleden en een inkomen hebben ze niet. Drie keer per week kan het gezin bij de Armeens orthodoxe kerk en het Rode Kruis terecht voor een warme maaltijd. Verder eten ze brood, tot ongenoegen van Tavitians kinderen, die niet begrijpen waarom hun moeder niet voor ze kookt.

Het gaat heel goed, zegt Tavitian met een glimlach. Ze is God dankbaar voor haar bestaan. Maar nu Tcheurekjian er zo naar vraagt, heeft ze nog wel wat zaken die haar dwarszitten. De koelkast weigert al jaren dienst en er zit een rotte plek in de muur. Hoe ze de psychische zorgsessies heeft ervaren? ‘Heel goed. Aan het eind van elke bijeenkomst kregen we voedselbonnen. Ik heb er kaas van kunnen kopen, daar waren mijn kinderen blij mee.’

Als de piramide instort

De overkoepelende theorie van psychische ontwikkelingshulp, gevat in een invloedrijke piramide uit de koker van de VN, is verleidelijk simpel en overzichtelijk. De piramide verbeeldt dat alle psychische zorg – van laagdrempelige praatgroepen tot specialistische psychiatrie – staat of valt bij de gratie van een brede basis van waardige toegang tot basale levensbehoeften. Een gevulde maag en een gevoel van veiligheid vormen zo het fundament.

Maar wat nu als de piramide instort? Als die basis van veiligheid, onderdak of gezonde voeding niet te vinden is, zoals bij Tavitian en vele anderen in Libanon? Wat valt er dan nog te bereiken met praatgroepen of cursussen positief ouderschap?

‘Het is heel frustrerend,’ aldus psychiater Rabih El Chammay, hoofd geestelijke gezondheidszorg bij het Libanese ministerie van Volksgezondheid. ‘Eerder konden we mensen doorverwijzen naar hulporganisaties die hun voedsel of andere basale zaken boden. Maar momenteel zijn er zo veel mensen die tekortkomen dat dat niet meer lukt. Dat is vreselijk. Wie zijn kinderen niet kan voeden, heeft behoefte aan brood. Niet aan een gesprek over hoe het voelt om zijn kinderen te zien hongerlijden.’

Toch betekent de kapotte piramide volgens El Chammay niet dat de hulpverlening zich maar weer op basale noden moet richten en de psychische zorg moet staken tot daarin is voorzien: ‘We kunnen niet al het leed wegnemen, maar we kunnen mensen wel degelijk helpen omgaan met de situatie waarin ze verkeren. Juist nu iedereen lijdt, moeten we de mentale gezondheid van mensen zo goed mogelijk beschermen.’

Moreel falen

Een andere complicatie bij het bieden van psychische zorg is stigma, stellen veel hulpverleners. Het bespreken van negatieve ervaringen en gevoelens – of dat nu met de buurvrouw of met een psycholoog is – is niet vanzelfsprekend in Libanon, zegt Elissa Al Ayache, die cursussen positief ouderschap geeft bij Save the Children. ‘Religie speelt daarbij een rol. Vertellen dat je het moeilijk vindt om bijvoorbeeld je kinderen op een positieve manier tegemoet te treden, wordt gezien als je beklagen over het leven dat God voor je heeft uitgestippeld. Als getuigenis van de zwakte van je ziel, als moreel falen.’

Ook de 38-jarige Fatima, die vanwege dat stigma niet met haar achternaam in dit verhaal wil, moest een drempel over om zich aan te melden voor therapie bij hulporganisatie Restart, dat mede door Nederland wordt gefinancierd. Ze had het als Syrische vluchteling in Libanon al niet makkelijk, maar toen ze iets meemaakte ‘dat geen vrouw zou moeten meemaken’ stortte ze in. Ze sprak niet meer, kon er niet meer zijn voor haar zoontjes en probeerde tot drie keer toe een einde aan haar leven te maken.

‘Ik ben niet gek, ik had gewoon een probleem waar ik een oplossing voor zocht zodat ik mijn gezin veilig kon houden. Die oplossing heb ik gevonden.’

Voordat Fatima, van hijab tot sneakers in het donkerblauw gehuld, vertelt over haar ervaringen, wil ze eerst een zelfgeschreven gedicht voordragen. ‘Vanuit een donkere plek hebben jullie me naar het licht geleid,’ bezingt ze de steun van de psychologen. Dat ze überhaupt weer kan schrijven, dat ze hier zit en veelvuldig lacht, dat heeft ze allemaal aan de hulpverleners te danken. ‘Ja, de slaappillen en antidepressiva doen ook hun werk, maar het waren de therapiesessies die me erbovenop hebben geholpen.’

Fatima vertelt hoe ze door de sessies woorden leerde geven aan haar zwarte gedachten. En toch, hoe enthousiast ze ook is, ze vertrouwt haar ode aan therapie liever aan het papier toe dan aan haar vrienden of familie. ‘Zij zouden zeggen dat ik gek ben omdat ik met een psychiater praat. Maar ik ben niet gek, ik had gewoon een probleem waar ik een oplossing voor zocht zodat ik mijn gezin veilig kon houden. Die oplossing heb ik gevonden.’

Wringen

Dat het frame van stigma soms wel erg makkelijk van stal wordt gehaald en dus ook kan wringen, toont de Libanese psychiater Hala Kerbage, die de psychische zorg voor Syrische vluchtelingen in het land onderzocht. Ze legde verschillen bloot tussen de overtuigingen van mensen die hulp ontvangen en zij die die hulp verlenen. ‘Ontvangers denken: mijn onvermogen de huur te betalen of mijn verblijfsvergunning te verlengen en dus de angst om opgepakt te worden, zorgen voor stress,’ zegt Kerbage telefonisch. ‘Hulpverleners denken: hij of zij lijdt aan een depressie of posttraumatisch stresssyndroom, maar durft dat niet te erkennen vanwege het stigma op psychische problematiek. Hij moet uitgelegd krijgen wat depressie inhoudt en dan therapie of medicatie krijgen.’

Hoewel het zwaartepunt bij de internationale psycho-zorg ligt op verschillende soorten praat- en therapieprogramma’s, speelt medicatie wel een rol. ‘Veel mensen zijn terughoudend om medicatie te gebruiken,’ zegt dr. Wakim, ‘terwijl ze wel met depressie kampen. Ik probeer het stigma te doorbreken en leg uit dat antidepressiva vergelijkbaar zijn met medicatie voor hoge bloeddruk, iets wat je lichaam nodig kan hebben.’

In overeenstemming met een dominante psychozorg-richtlijn van de WHO worden ook in Libanon basisartsen in lokale gezondheidscentra getraind om psychische problematiek te diagnosticeren en behandelen, met therapie, leefstijladvies of medicatie.

Kwetsbaarheid

Los van de ethiek brengt afhankelijkheid van hersenmedicatie in onzekere tijden een geheel eigen kwetsbaarheid met zich mee, ontdekten velen in Libanon de afgelopen twee jaar. Door de economische malaise kan de Libanese overheid de subsidies voor medicatie niet meer ophoesten en dus is er grote schaarste ontstaan.

Psychiater Georges Karam, medeoprichter van Idraac, vertelt over een patiënt die hij sinds 2014 behandelt voor een fikse dwangstoornis en psychoses. Dankzij een bepaald antipsychoticum kon de jongen, die inmiddels 24 is, het leven goed aan. Maar deze winter was het medicijn niet meer te krijgen. De jongen kreeg een terugval, stopte met eten en drinken en belandde in het ziekenhuis. Zijn broer wist uiteindelijk via familie drie doosjes pillen uit België te krijgen. ‘Genoeg voor de komende zes weken,’ vertelt Karam. En daarna? ‘Dan bidden we.’

Een extreem voorbeeld, maar ook mensen met mildere problematiek ervaren grote problemen door medicatiegebrek. Veel hulporganisaties, psychiaters en apotheken zijn afhankelijk van proefmonsters of restpartijen die farmaceutische bedrijven doneren, maar als dat cadeautje op is, staan patiënten met lege handen. En bij psychomedicatie luisteren het exacte werkingsmechanisme en de dosis nauw. Switchen naar een ander medicijn kan met ernstige bijwerkingen gepaard gaan. Psychiaters beschrijven terugval, verergerende angstklachten en afkickverschijnselen als misselijkheid en duizeligheid.

Kracht, energie en motivatie

Maar misschien wel de meest fundamentele bedenking bij de opkomst van de psychische ontwikkelingshulp is dat het de aandacht afleidt van de schadelijke structuren die het leed veroorzaken. ‘Door de zorg te richten op het individu, dat niet goed is aangepast aan zijn omgeving en daarom een diagnose en therapie nodig heeft, hoef je niet iets te doen aan het geweld of onrecht waaraan hij of zij wordt blootgesteld,’ aldus psychiater Kerbage.

Een therapiegroep of antidepressivum is makkelijker gegeven dan een huis, opleiding en toekomstperspectief. Is psychische zorg zo bezien een manier om mensen onmenselijke situaties te laten doorstaan? ‘Toegegeven, dat kan een effect zijn van therapie of medicatie,’ aldus hoofd geestelijke gezondheidszorg Rabih El Chammay, die zelf ook jaren als psychiater werkte. ‘Maar wat ik in de praktijk vaker zag gebeuren, is het omgekeerde. Wie depressief in bed ligt, komt tot niets. Psychische zorg kan mensen juist de kracht, energie en motivatie geven om keuzes te maken die hun goed zullen doen. Om in actie te komen, werk te vinden, of de straat op te gaan en zich uit te spreken tegen onrecht.’

Waar de Syrische Fatima uit dit verhaal dankzij therapie weer gedichten schrijft en de zorg voor haar kinderen aankan, helpen de groepssessies kapster Rabab Abbas Alloul van zich te laten horen. ‘Ik liet het nooit weten als iets me dwars zat, ik hield alles binnen. Het is alsof we bij deze sessies teruggaan naar mijn jeugd en ik me nu wel leer uiten.’ Als haar man haar afsnauwt, of naar haar schreeuwt als hij iets kwijt is, laat ze het niet langer gaan. ‘Ik dien hem van repliek. “O, je bent sterker geworden,” zegt hij dan. Nou, inderdaad. Aardig en voorkomend zijn werkt niet in deze wereld, je moet voor jezelf opkomen.’

Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door het Steunfonds Freelance Journalisten en door het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten (fondsbjp.nl).