De macht van onze hormonen: ‘Ze boetseren het brein’

We zijn ons brein, We zijn onze darmen, We zijn onze hormonen… Dergelijke titels laten natuurlijk vooral zien hoeveel waarde specialisten aan hun eigen vakgebied hechten. Is hier een hiërarchie in aan te brengen?

‘Wij zijn onze darmen ken ik nog niet als boektitel, maar dat zou ook een goede zijn. De titel van mijn boek is een knipoog naar Dick Swaab (Wij zijn ons brein). Hormonen boetseren het brein. Wat die hormonen doen, is laten zien dat dingen niet heel erg vastliggen. Een hormoonpiek – denk aan de overgang – kan een enorme invloed uitoefenen op je gedrag en lichaam. Ik wil laten zien dat dingen in het lichaam minder vastliggen dan we misschien vaak denken. Zo kunnen externe prikkels, zoals hormonen, invloed uitoefenen op het brein. Daarom begin ik het boek ook met het voorbeeld van een patiënt met een slecht werkende schildklier, van wie het brein als het ware psychotisch werd. Ze raakte seksueel zo ontremd dat ze bij mannelijke patiënten in bed kroop. Dat is echt toe te schrijven aan hormonen. Op het moment dat die schildklier verwijderd was, was dat gedrag ook verdwenen. De ondertitel van mijn boek is “over de kracht van hormonen”, maar dat zou eigenlijk moeten zijn “over de macht van hormonen”.’

Rol in de wereldgeschiedenis

Max Nieuwdorp schetst in zijn boek hoe hormonale aandoeningen of een hormonale disbalans van individuen soms een bepalende rol in de wereldgeschiedenis hebben gespeeld. ‘Adolf Hitler liet zich injecteren met een mengsel van vermalen stierenharten en levers aangelengd met amfetamine, om zijn testosteronwaarden op te krikken en hem meer energie en lef te geven,’ schrijft hij bijvoorbeeld. ‘Het effect van Hitlers dadendrang is helaas welbekend.’

Een ander mooi voorbeeld: de Amerikaanse president John F. Kennedy leed aan de ziekte van Addison, een schildklieraandoening die ook verantwoordelijk was voor zijn oranjebruine teint. ‘Toen Sovjetleider Nikita Chroesjtsjov heel laat bij een politiek overleg arriveerde,’ schrijft Nieuwdorp, ‘trof hij een oververmoeide president Kennedy aan die er als een natte dweil bij zat en nog nauwelijks volzinnen kon formuleren. Door de ongelukkige timing had de president zijn cortisolshot te vroeg gekregen.

‘Mijn vader was huisarts en die zei altijd: de pathologie ligt op straat.’

Een president die in het geniep mind-altering drugs (met onder andere testosteron en cortisol) kreeg ingespoten op het gevaarlijkste moment in de Koude Oorlog: historici sluiten niet uit dat de gemoederen hoog opliepen door de falende diplomatieke onderhandelingen, waarna de kernrakketten op Cuba op het nippertje werden afgewend en een nucleaire oorlog ternauwernood kon worden voorkomen.’

Hoe kijkt u naar het nieuws?

‘Mijn vader was huisarts en die zei altijd: de pathologie ligt op straat. Als je iemand ziet met uitpuilende ogen, zou die wel wat aan zijn schildklier kunnen mankeren. Zo kijk ik over het algemeen niet naar mensen buiten een medische context, maar in biografieën speur ik wel altijd naar dat soort informatie. Ik las bijvoorbeeld dat François Mitterand prostaatkanker had en zijn hele mannelijk hormoon eruit was geveegd door hormoontherapie. Zijn biograaf zegt dat dit invloed heeft gehad op zijn gedrag.

Je moet daar wel mee uitkijken. Er zijn artsen geweest die verregaande uitspraken hebben gedaan op basis van Donald Trumps gedrag en hebben gezegd dat hij psychotisch is. Ik vind niet dat je dat zomaar dit soort conclusies kunt trekken. Heel veel dingen spelen zich af onder de motorkap, die kun je niet zomaar zien.’

In het laatste seizoen van de Deense serie Borgen worstelt minister Brigitte Nyborg met haar overgang – ze heeft last van opvliegers en stemmingswisselingen en dat heeft invloed op haar werk. Zou Mark Rutte, die nu 55 is en dus midden in de penopauze zit, met dezelfde klachten kunnen worstelen?

‘Er is een groot verschil tussen mannen en vrouwen. De menopauze is echt een crash van hormonen; een heel abrupte overgang. Binnen een paar maanden of een jaar moet het lichaam zich aanpassen aan een volstrekt nieuwe situatie. Liever zouden we een zachte overgang willen, dus daar zoeken patiënten in de spreekkamer ook naar middels hormoontherapie. Van de penopauze kun je je afvragen of dat inderdaad een fase is. Het is eigenlijk een geleidelijk afnemen van hormonen: we weten dat mannen vanaf 45 jaar een daling in mannelijke geslachtshormonen doormaken en we weten dat ze aankomen in gewicht, en die twee dingen zijn voor het mannelijk hormoon niet zo gunstig. Ik ken Mark Rutte niet persoonlijk, maar wat veel mannen zeggen, is dat ze door de bank genomen tussen hun zestigste en hun zeventigste emotioneler worden, dus wat zachter. Ik denk dat dat een uitwerking is van die veranderende hormoonbalans.’

Dertien procent van de mannen heeft klachten van de penopauze. Ziet u veel van die mannen op het spreekuur?

‘Nee. In Amerika is een grote markt voor deze mannen, daar zijn mannenklinieken. Ik heb wel patiënten met klachten die zouden kunnen passen bij een laag testosterongehalte, maar in Nederland gaan we niet zomaar op behandeling over. Eerst gaan we een gesprek aan: we kunnen wel hormoontherapie geven en het testosterongehalte gaan aanvullen, maar elk eigen stukje hormoonproductie draai je dan de nek om. Ik ben kritisch over de hormoonbehandelingen die in Amerika veel worden gedaan. Er is een reden voor die verschillende biologische fases: puberteit, overgang of penopauze. Als dokter is je reflex misschien in eerste instantie: er mist iets, dus dat geven we terug, maar dat is misschien niet altijd goed.’

Is dat een omstreden standpunt?

‘Twintig jaar geleden wel, maar inmiddels niet meer. In Nederland werd toen ook veel hormoontherapie verstrekt, vooral aan vrouwen. We zagen dat dat hart- en vaatklachten en verschillende soorten kanker kon veroorzaken, dus toen stopten artsen hier abrupt mee. Nu zijn we in een soort tussenfase beland. We gaan het gesprek aan met de patiënt, dat noemen we shared decision making: wat zijn de voor- en nadelen? Soms proberen we een behandeling voor een tijdje: hoe bevalt dat? Soms is het beter om het te laten uitrazen.’

U bent niet zo’n voorstander van het aanvullen van de hormoonniveaus bij ouderen tot een hoeveelheid die ze in de puberteit hadden. Eigenlijk is uw oplossing heel simpel: wees gelukkig en aanvaard de ouderdom.

‘Ik vind het belangrijk dat mensen snappen wat de functie is van die veranderende hormoonhuishouding en wat er in het lichaam gebeurt. Om die reden ben ik in mijn boek ook buiten mijn eigen vakgebied getreden. Ik haal bijvoorbeeld medisch antropoloog Richard Bribiescas aan, die het boek How Men Age (2016) schreef. Hierin worden de biologische en sociale voordelen van de penopauze uiteengezet. Zo heeft een man als gevolg van een lagere en stabielere testosteronspiegel meer vetopslag, dus een betere overlevingskans tijdens hongersnood. Hij vertoont minder roekeloos gedrag en heeft meer kennis over sociale groepsprocessen. Het is goed voor de maatschappij dat mannen op een bepaalde leeftijd wat zachter worden. Ik geef veel second opinions. Dan hebben patiënten wel de behandeling gekregen, maar niet het inzicht over hun ziekte. Je kunt heel veel bereiken door uit te leggen wat er gebeurt. Dan is het soms makkelijker om tot acceptatie te komen.’

Als u zoveel verzoeken tot een second opinion krijgt, zou je kunnen concluderen dat artsen over het algemeen te weinig aandacht besteden aan patiënt-educatie.

‘Er zijn zoveel mensen in Nederland die rondlopen met een hormoonziekte. Er zijn alleen al een half miljoen schildklierpatiënten, er zijn bijna 1,2 miljoen diabetespatiënten. Je zou ook kunnen zeggen dat het eigenlijk heel goed wordt gedaan door huisartsen en internisten, maar er is altijd een groep die worstelt met zijn aandoening. In een academisch ziekenhuis hebben we ook meer tijd om met patiënten te praten dan in een perifeer ziekenhuis of bij de huisarts.’

‘Wat wij als artsen ons lange tijd onvoldoende hebben gerealiseerd, is dat de meest voorkomende bijwerking van de pil vermoeidheid is.’

De patiënt zelf is ook mondiger geworden. Shared decision making is ook onderdeel van de nieuwe richtlijnen voor huisartsen bij het voorschrijven van de pil. Jarenlang werd voor een heel scala aan klachten die ook hormonaal zouden kunnen zijn door de huisarts gezegd: ‘Ga maar aan de pil.’ Tegenwoordig willen veel jonge vrouwen niet meer zomaar aan de hormonen. Wat vindt u van die ontwikkeling?

‘Ik heb veel jonge vrouwen op het spreekuur gehad die onbegrepen vermoeidheid hadden. De enige medicatie die ze gebruikten, was de pil. Wat wij als artsen ons lange tijd onvoldoende hebben gerealiseerd, is dat de meest voorkomende bijwerking van de pil vermoeidheid is. Ik vind het wel goed dat huisartsen, maar met name patiënten, zichzelf de vraag stellen: moet ik dat wel gebruiken? Wat me fascineert: waarom is er ooit gekozen voor een vrouwenpil, en niet voor een mannenpil? Hoe hadden mannen gereageerd op die bijwerkingen? Mensen zijn op alle vlakken wat kritischer geworden. Ik zie het ook bij jonge geneeskundestudenten: ze zijn veel meer bezig met de rol van voeding bij ziekte. Kan voeding niet in samenspraak met geneesmiddelen een bijdrage leveren aan de genezing? In de tijd dat ik geneeskunde studeerde, was dat niet zo. Er is een verandering gaande waarbij een meer holistische benadering van het lichaam centraal staat.’

U schrijft ook over gender. Volgens sommigen deskundigen bestaan er wel honderd soorten genders. Wat denkt u?

‘Tijdens mijn opleiding tot endocrinoloog heb ik meegelopen op de genderpoli van het AMC. Uiteindelijk bestaan de genderpoli’s om mensen te helpen. Er zijn heel veel tussenfasen tussen mannelijk en vrouwelijk, maar dat er honderd zijn, vind ik lastig te geloven.’

Schrijver Tobi Lakmaker is erg kritisch op de genderpoli van het Amsterdam UMC. In een interview in Vrij Nederland zegt hij: ‘Er wordt ook steeds gedaan of genderdysforie een mentale afwijking is. Van tevoren moest ik allerlei vragenlijsten invullen; ik kon aan die lijsten zien dat ik werd getest op persoonlijkheidsstoornissen, manische depressie enzovoort. Als je twijfel laat zien, of – net zoals ik – wil beginnen met een borstverwijdering en dan verder wil kijken, denken ze dat je spijt krijgt. Alsof je zo’n keuze in een opwelling maakt. Ik vind dat een verbijsterende instelling voor een afdeling in een ziekenhuis dat gespecialiseerd is in gender. Uitgerekend daar zouden ze het idee dat er alleen mannen en vrouwen zijn toch moeten kunnen loslaten?

‘Dat gebeurt ook steeds meer. Er komt steeds meer maatwerk. Waar terecht tegen geageerd wordt, zijn de lange wachtlijsten. Er is te weinig capaciteit om mensen snel te helpen.’

Transvrouw en schrijfster Torrey Peters schreef met Detransitie, baby (2022) een roman over een spijtoptant die eerst in transitie en vervolgens in detransitie ging. Ze brak een lans voor het terugkomen op eerdere keuzes. Hoe denkt u hierover vanuit een medisch perspectief?

‘Artsen vinden het heel erg om een fout te maken. De patiënt wordt ergens mee behandeld, maar dat heeft niet de gewenste uitwerking. En hoe daarmee om te gaan, dat zit niet echt in ons medische systeem. Artsen zijn hier heel voorzichtig mee: er is iets defensiefs in hun houding. Een patiënt gaat eerst door heel veel hoepels om te bepalen of die een ingreep wel echt wil. Als arts wil je een patiënt behandelen op de manier die hem het minst schaadt, daar heb je ook een eed van Hippocrates voor afgelegd. Je moet de patiënt beschermen. Elke operatie vormt toch een risico. Je ziet ook hier een verandering: artsen nemen dit soort beslissingen steeds vaker binnen een multidisciplinair overleg, parallel met shared decision making.’

U schrijft dat geschat wordt dat 0,3 tot 0,6 procent van de populatie transgender is, waarbij er meer transvrouwen dan transmannen zijn. Is daar een verklaring voor?

‘Nee, en die cijfers zijn een schatting, dus hoe betrouwbaar ze zijn, weet ik ook niet. Er wordt veel gedocumenteerd, maar een verklaring ontbreekt soms. Na een oorlog worden er bijvoorbeeld vaak meer mannen dan vrouwen geboren, maar waarom? Ik heb geen hormonale verklaring.’

U schrijft: ‘Alhoewel er nooit hard endocrinologisch bewijs is gevonden voor het feit dat geslachtshormonen van invloed zijn op de vorming van een lhbtiq+-identiteit, zijn er wel aanwijzingen gevonden dat bepaalde hersenkernen daar een rol bij spelen.’ Wat zegt het u dat hormonen niet van invloed lijken te zijn?

‘Dat die hormonen boetserend werken, maar er is ook nog zoiets als een blauwdruk van jouw lichaam. We hebben geen onfeilbare hormoontesten. Als je een hormoontest afneemt, is dat een momentopname: hormonen hebben dag- en nachtritmes en seizoenen. We hebben geen goede standaard voor wat een normaal ritme is. We missen nu nog de instrumenten om dat goed te bestuderen in relatie tot de ontwikkeling van ons brein.’

Seksuoloog Ellen Laan zei: ‘Het mannen- en vrouwenbrein verschillen helemaal niet zo van elkaar. Ondanks dat boek van Dick Swaab, dat is slechte wetenschap. Wij zijn echt niet ons brein. Ik zou zeggen: we zijn vooral gevormd door onze omgeving.’

‘Ik ben het er niet mee eens dat Dick Swaab slechte wetenschap is, maar ik sluit me erbij aan dat we vooral worden gevormd door onze omgeving. Hormonen en omgeving boetseren ons lichaam en duwen het een bepaalde kant uit. Mensen reageren heel verschillend op hormonen. De ene schildklierpatiënt met een uitgevallen schildklier loopt een halve marathon en ondervindt nauwelijks hinder van zijn aandoening, terwijl de ander levenslang arbeidsongeschikt raakt.’

Hoe kijkt u tegen de verschillen tussen mannen en vrouwen aan? In uw boek schrijft u dat die heel groot zijn.

‘Gaat het om seksueel functioneren of gedrag? Ellen Laan had het denk ik voornamelijk over sociaal gedrag en rollenpatronen. Maxim Februari beschrijft in De maakbare man (2013) zijn transitie en welke wissel de hormonale verandering trekt op lastig meetbare zaken als energie, emoties en piekeren. Je moet niet vergeten dat het voor een arts heel ingewikkeld is om een maat te geven aan klachten als vermoeidheid. Er zijn wel verschillen tussen mannen en vrouwen, maar hormonen verklaren niet alles. Andere factoren zoals omgeving, opvoeding en ervaringen in de jeugd spelen ook een rol. Maar met het klimmen der jaren worden de verschillen tussen mannen en vrouwen denk ik wel steeds kleiner.’

‘De meetmethoden zijn niet onfeilbaar. De eerste onderzoeken dateren uit de jaren zeventig. Maar als de getallen kloppen – de artikelen zijn wel overtuigend – dan is er wel iets zorgwekkends gaande. Veel van mijn vrienden hebben gekampt met vruchtbaarheidsproblemen. Ze ondergingen ivf-behandelingen zonder resultaat. Als ze vervolgens de stress een beetje lieten gaan, lukte het opeens wel om zwanger te raken. Die vrienden hebben nu allemaal een gezin met een paar kinderen. Dat toont voor mij aan hoe groot de rol van het stresshormoon cortisol is, en van andere factoren in onze vruchtbaarheid waar we geen zicht op hebben. Buiten het feit dat er meetfouten kunnen zitten in die onderzoeken over afname van aantal spermacellen bij mannen, zien we wel steeds meer wat de effecten zijn van pesticiden in voedsel. Ik zeg dan ook: zorg nou maar dat je vroeg aan kinderen begint. Hoe dan ook neemt de kwaliteit van je zaad en je eitjes af naarmate je ouder wordt.’

Wat kunnen we doen aan de afnemende kwaliteit van sperma?

‘Er moet nu worden ingezet op langdurige onderzoeken om te meten welke invloed plastics in onze omgeving of het drinkwater hebben op de gezondheid. Je kunt als individu nu wel stoppen met drinken uit plastic flesjes, maar je weet ook niet hoelang die plastics in je lichaam worden opgeslagen. Dat soort stoffen stapelt zich op in het lichaam en wie weet hoelang het duurt om ze weer af te breken en of ze überhaupt afgebroken worden Je moet het probleem in kaart brengen. Maar als je dat gaat doen, ben je twintig jaar bezig om een verandering te bewerkstelligen. Welke beleidsmaker wil zo ver vooruitkijken? De Rotterdamse hoogleraar endocrinologie Liesbeth van Rossum zegt altijd: “Het probleem met overgewicht is: het bad is al halfvol en de kraan loopt. Je kunt de kraan wel dichtdraaien, maar het bad is nog steeds halfvol en met de gevolgen zitten we vervolgens nog jarenlang.”’

U beschrijft de situatie van uw obese patiënt Maria. Nadat zij kinderen had gekregen, is het haar niet meer gelukt om op een gezond gewicht te komen. U legt uit dat het hormoon ghreline hier een belangrijke rol in speelt: als je maag leeg is, wordt er ghreline aangemaakt, ook wel het ‘hongerhormoon’ genoemd. Hoe hoger het gehalte ghreline, hoe groter je eetlust en dus hongergevoel. Kortdurende honger jaagt de productie van dit hongerhormoon aan. Het verzadingspunt komt hierdoor hoger te liggen. Dat is ontzettend moeilijk te doorbreken op eigen kracht, legt u uit. Welke nieuwe inzichten zijn er op het gebied van obesitas?

‘De bejegening is nu heel anders. Vroeger werd gezegd: overgewicht is je eigen schuld. Daar zijn we van teruggekomen. Overwicht komt voor omdat we in een nieuw paradijs wonen waarin een overvloed aan voeding is. Er is veel meer inzicht gekomen in hoe overgewicht ontstaat en wat de rol is van de verbinding tussen darmen en hersenen, van hormonen, onze genen en omgevingsfactoren. We snappen als arts steeds beter hoe overgewicht ontstaat. Soms helpt het al als patiënten stoppen met het dagelijks smeren van een hormoonzalfje tegen eczeem.

Naast nieuwe medicijnen is er zogeheten bariatrische chirurgie gekomen. We weten nog niet helemaal hoe dat werkt, maar het is succesvol. Je knipt een deel van de brein-darm-as door. Daarbij wordt het eind van de dunne darm aangesloten op de maag, waardoor de voeding direct na het doorslikken door kan lopen naar de darm om verteerd te worden. Op die manier kan nog tijdens het eten de honger al overgaan. Dat heeft fascinerende effecten op het lichaam dat hierdoor een nieuw verzadigingspunt kan instellen met soms zelfs wel 40 procent gewichtsafname tot gevolg. Ik heb dus goede hoop dat we in de toekomst overgewicht steeds beter kunnen gaan voorkomen. Tien procent van de Nederlandse bevolking is al morbide obees. En een op de drie mensen heeft overgewicht.’

Welke invloed kunt u als wetenschapper uitoefenen?

‘Ik vind dat wetenschappers meer van zich moeten laten horen. Maar het is heel lastig: we weten wel wat we moeten doen, maar dat vereist ook deelname van patiënt en samenleving. Die patiënt moet bereid zijn z’n lifestyle te veranderen. Een persoonlijk voorbeeld: ik had me voorgenomen voortaan op de fiets naar mijn werk te gaan, om te ontstressen. Het heeft me twee jaar gekost voor ik daadwerkelijk op die fiets ben gestapt. Waar ik me op betrapte, is dat ik vol smoezen zat: mijn fiets is niet goed, het regent. Het is zo moeilijk om een gedragsverandering te bewerkstelligen.

Een activistische wetenschapper kan bijdragen, maar je moet ook breder draagvlak creëren. Je hebt ervaringsdeskundigen nodig. Als het om lifestyle gaat, moet iedereen activistisch worden. Het is een veelomvattend probleem: je hebt te maken met voeding, inkomen, maar ook met erfelijkheid.’

U was in 2006 de eerste in Nederland die een poeptransplantatie uitvoerde bij een patiënt met chronische diarree. Op dit moment doet u onderzoek naar poeptransplantaties bij patiënten met diabetes type 1. Wat moet dit onderzoek gaan opleveren?

‘Bij auto-immuunziekten, zoals type 1 diabetes, schildklieraandoeningen en de ziekte van Crohn, spelen de darmflora waarschijnlijk een grote rol. Poeptransplantatie gebeurde tot nu toe met een slangetje door de neus. Een ontzettend vervelende behandeling en daarmee ongeschikt voor kinderen. We maken nu samen met de apotheek van het AmsterdamUMC poepcapsules die oraal ingenomen kunnen worden. Je plaatst dan een oerwoud van gezonde darmflora bij iemand, die een positief effect op de training van het immuunsysteem kunnen hebben. Maar het punt blijft dat die ziekten pas worden opgemerkt als ze al vergevorderd zijn. Wat ik nou hoop, is dat we de ziekten beter en vooral eerder kunnen opsporen. Hoe kun je zorgen dat een kind dat veertien, vijftien is uit een familie die ritselt van de auto-immuunziekten zoals schildklieraandoeningen of diabetes type 1 zijn schildklierfunctie behoudt? Daar moeten we naartoe.’

Hoe is het nu met de patiënte die de eerste poeptransplantatie heeft doorstaan?

‘Die mevrouw was al heel oud, ze is al lang overleden Maar ze heeft er wel hoogstpersoonlijk voor gezorgd dat het onderzoek is gaan lopen en dat iedereen die kampt met chronische diarree en niet reageert op antibiotica hiermee behandeld mag worden volgens onze medische richtlijnen.’

In het nawoord bedankt u mevrouw Nolet, uw lerares klassieke talen.

‘Mevrouw Nolet heeft me geïnspireerd. Zij was nooit veroordelend en geen idee was haar te gek. Die houding heb ik als wetenschapper van haar overgenomen. Zo ben ik ook tot de eerste poeptransplantatie gekomen.’