Ooit stond de pil voor emancipatie. Dat is tegenwoordig wel anders

Zet een paar jonge (cis-)vrouwen bij elkaar en het gesprek gaat in no time over daten, seks en − jawel − anticonceptie. Het is een gesprek dat al generaties lang gevoerd wordt. Toen ik ruim tien jaar geleden in een studentenhuis met alleen maar vrouwen woonde, werd het onderwerp bij elke samenkomst uitvoerig besproken.

Die gesprekken gingen nooit over medische complicaties, zoals een verhoogd risico op trombose, maar concentreerden zich meestal op bijwerkingen en een oordeel over de tevredenheid over het middel. ‘Welke pil slik jij dan?’ ‘O, daar kreeg ik altijd zo’n hoofdpijn van, en ik had gewoon helemaal geen zin meer in seks.’ ‘Haha, wel een goed voorbehoedsmiddel dus.’

Tegenwoordig vinden die gesprekken niet alleen onder vriendinnen plaats, maar ook op sociale media en onder leiding van influencers die aangeven te stoppen met de pil, en dan is de reikwijdte veel groter. Esmée Noëlle (8.900 volgers) en Kristina K (81.700 volgers) plaatsten verschillende vlogs over hun positieve ervaringen met stoppen met de pil.

Ook de twintigjarige Lenette Hermsen plaatste een jaar geleden een vlog over haar ervaringen met het stoppen van de pil. Vanaf haar vijftiende gebruikte ze de pil, waar ze ‘in eerste instantie heel tevreden over was’, maar de laatste tijd kreeg ze erg veel last van stemmingswisselingen en buikkrampen. ‘Drie weken nadat ik was gestopt kwamen mijn moodswings terug een paar dagen voor ik ongesteld moet worden, maar ik weet nu waar mijn moodswings vandaan komen. Mijn buikkrampen zijn op magische wijze verdwenen. En mijn libido is terug. Dit had ik veel eerder moeten doen.’ De vlog werd 38.000 keer bekeken en kreeg 160 reacties.

Ontluisterende inzichten

De trend om zonder hormonale anticonceptie door het leven te gaan vertaalt zich in populaire (Amerikaanse) boeken als De Cyclus Strategie (2020) van Maisie Hill – een handleiding om de natuurlijke cyclus beter te begrijpen – en Je brein aan de pil (2019) van Sarah Hill (de auteurs zijn geen familie van elkaar).

In Je brein aan de pil maakt Hill inzichtelijk wat we weten en vooral nog niet weten over de effecten van hormonale anticonceptie op het vrouwenbrein. Ze heeft onderzoeken naar de werking van de pil op de hersenen bij elkaar gebracht, met ‘het doel vrouwen geïnformeerde keuzes omtrent het gebruik van anticonceptie te laten maken’.

Vergeleken met 2012 is het pilgebruik met 10 procent afgenomen en het aantal gebruikers van het spiraaltje verdubbeld.

Hill haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de pil van invloed is op heel veel belangrijke zaken, zoals onze partnerkeus, lustgevoelens, intelligentie, stemming en zelfs onze identiteit. ‘Hoewel velen van ons denken dat hormonen dingen zijn die ons “overkomen”, is dat niet helemaal correct. Jij bent je hormonen. Hormonen werken mee aan het vormen van je identiteit, de overtuigingen die je over jezelf hebt en je gedrag. De pil gaan slikken of ermee stoppen kan dus je ideeën veranderen over wie je bent.’

Hoewel het doel van Hill – informeren − neutraal is geformuleerd, kan wie dit boek vol ontluisterende inzichten over de pil leest bijna geen andere conclusie trekken dan: beter niet slikken, die pil.

Hormonale invloed ‘van buiten’

Dergelijke ideeën lijken nog weinig invloed uit te oefenen op beginnende gebruikers van anticonceptie. Starters kiezen nog steeds overwegend de pil als anticonceptiemiddel. Dat blijkt ook uit het onderzoek Seks onder je 25e (Rutgers, 2017): 64 procent van de seksueel ervaren meisjes onder de 25 jaar gebruikt de pil en 11 procent een spiraaltje. Vergeleken met 2012 is het pilgebruik echter met 10 procent afgenomen en het aantal gebruikers van het spiraaltje verdubbeld.

‘Naarmate vrouwen ouder worden, gaan ze hun anticonceptie herijken en kiezen ze vaker voor andere methoden.’

De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor het voorschrijven van de pil bij tieners zijn vorig jaar veranderd. Er zijn eerste en tweede keus-middelen aangewezen, het beleid bij het vergeten van de pil is aangepast en er is meer aandacht voor bijwerkingen. Eerder hadden huisartsen bij een anticonceptieconsult vooral aandacht voor ernstige lichamelijke bijwerkingen, zoals een verhoogde kans op trombose. Nu besteden ze meer aandacht aan de psychologische bijwerkingen van pilgebruik, zoals stemmingswisselingen en minder zin in seks. Een van de redenen daarvoor is dat huisartsen daar veel vragen over ontvingen in de praktijk. Voor tieners geldt dat het puberbrein nog volop in ontwikkeling is en de pil kan de wijze waarop pubers met stress en angst omgaan beïnvloeden.

In de praktijk leidt dat niet tot een negatief advies omtrent pilgebruik bij tieners. Huisarts Louise Nooteboom: ‘Ik ben er absoluut niet voor om vrouwen de pil te ontraden. Ook niet nu de richtlijnen voor het voorschrijven van de pil onder tieners zijn veranderd. Als een tiener hier zit en om de pil vraagt, is ze meestal seksueel actief of staat ze op het punt om seksueel actief te worden. Ik vind een tienerzwangerschap een heel heftige implicatie. Wel vind ik het belangrijk om de emoties in de gaten te houden. Bij tieners ben ik net wat moederlijker ingesteld: ik ben altijd actief in nabellen om te vragen hoe het gaat.’

Ineke van der Vlugt, programmamanager Anticonceptie en Abortus bij Rutgers, kenniscentrum seksualiteit: ‘Een spiraaltje laten plaatsen is voor tieners vaak toch nog een brug te ver. Bovendien is de pil onder tieners nog steeds populair omdat die naast bescherming tegen zwangerschap ook kan helpen tegen menstruatiepijn, hoofdpijn of acne, en je kunt de pil doorslikken, waardoor je geen menstruatie hebt.

Naarmate vrouwen ouder worden, gaan ze hun anticonceptie herijken en kiezen ze vaker voor andere methoden. Als ze voorlopig nog geen of helemaal geen kinderwens (meer) hebben, kiezen ze eerder voor een langwerkende methode, zoals een spiraaltje, hormoonstaafje of prikpil. Na verloop van tijd kan bij de groep 25-39-jarigen een pil-moeheid optreden.

Vrouwen zijn minder gemotiveerd om elke dag de pil te slikken en vergeten ’m vaker. Dat hangt vaak samen met een al dan niet ambivalente kinderwens. Er is ook een groep die helemaal geen anticonceptie (meer) gebruikt. Een deel wil zwanger worden, heeft last van bijwerkingen of wil de controle over de eigen cyclus terug.’

Regie over baarmoeder en leven

Studenten zijn oververtegenwoordigd in het patiëntenbestand bij de Utrechtse huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Binnenstad waar Louise Nooteboom werkt, en dat ziet ze terug in het aantal consulten over anticonceptie.

‘Ik merk dat het onderwerp erg leeft onder vrouwen tussen de 20 en 30. Soms zie ik binnen een week drie vrouwen uit hetzelfde studentenhuis. De redenen om te stoppen met de pil, die ik van vrouwen in de praktijk hoor, zijn lichamelijk – hoofdpijn en buikpijnklachten – of emotioneel; vrouwen hebben het idee dat ze vlakker, somberder of verdrietiger zijn door het gebruik van de pil.

In beide gevallen willen ze graag ervaren hoe hun eigen cyclus is. Ze willen geen hormonale invloed “van buiten”, maar ervaren wat hun eigen lijf doet. Dat past ook wel in de huidige gezondheidstrend van “‘natuurlijk” en “biologisch”. Je ziet dat vrouwen zich steeds vaker afvragen: waarom moet ik voor de anticonceptie zorgen? Waarom doet mijn vriend dat niet? Ik denk dat de terugkeer van de “eigen” cyclus ook wordt ingezet als onderdeel van vrouwenemancipatie.’

De pil wordt nu vaak niet als bevrijding, maar als onderdrukking van de eigen cyclus, de eigen persoonlijkheid en seksualiteit gezien.

Een opvallende ontwikkeling, omdat juist de pil zo’n belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de emancipatie van vrouwen. Sinds 1963 is de pil in Nederland verkrijgbaar. Hij verschafte vrouwen seksuele vrijheid, ze hoefden niet bang meer te zijn voor zwangerschap. Zo kregen ze de kans te studeren, werken, carrière te maken, kortom: de regie over hun baarmoeder en leven te houden. Diezelfde pil wordt nu dus vaak niet als bevrijding, maar als onderdrukking van de eigen cyclus, de eigen persoonlijkheid en seksualiteit gezien.

Dat herkent ook Inge Custers, gynaecoloog en seksuoloog in opleiding bij Amsterdam UMC. ‘Vrouwen hebben altijd geleerd dat ze zich niet te veel moeten opstellen als een seksueel wezen. Eeuwenlang werd de vrouwelijke seksualiteit nauwelijks besproken. Er is een grote orgasmekloof tussen mannen en vrouwen in heterorelaties: mannen hebben 30 procent vaker orgasmes. Dat vinden jonge vrouwen onrechtvaardig. Zij eisen hun eigen seksualiteit op: wat wil ik? Wat vind ik prettig? Het kritisch nadenken over welke anticonceptie daarbij past, hoort daarbij.’

Afname van lust

De pil kan ook invloed hebben op de seksuele beleving en lustgevoelens. Een bekende bijwerking is de afname van lust. Inge Custers: ‘De pil zorgt voor een afname van het vrij circulerende testosteron, mede verantwoordelijk voor het ontstaan van lustgevoelens. Dat kan betekenen dat vrouwen minder makkelijk te prikkelen zijn tot seks. Op het moment dat ze stoppen met de pil, geven ze soms aan dat ze in seksueel opzicht weer opbloeien.

Maar we moeten niet vergeten dat het seksueel functioneren en het seksuele plezier met veel verschillende aspecten verbonden is: context, stimulus, maatschappij, lichamelijke gezondheid, seksuele vrijheid meegekregen in opvoeding, de kwaliteit van je relatie. Seksualiteit moet worden beschouwd vanuit een bio-psychosociaal model: de pil is slechts één van de factoren die van invloed kan zijn op de seksualiteit.

Zin in seks komt ons niet aanvliegen. Om lustgevoelens te kunnen ervaren, moeten verschillende omstandigheden optimaal zijn. De pil kan ook een positieve bijdrage leveren aan de seksuele beleving van de vrouw, al was het maar omdat hij zwangerschap voorkomt en je je daar dus niet druk over hoeft te maken. Ook bij vrouwen die een pijnlijke of onregelmatige cyclus hebben, levert de pil een positieve bijdrage aan seks, omdat deze die klachten kan verhelpen.’

Stemmingswisselingen

Maar de pil kan klachten niet alleen verhelpen, maar ook veróórzaken.

‘Lees de bijsluiter maar niet,’ zei mijn gynaecoloog toen ze me de pil voorschreef, en inderdaad: het is nogal een waslijst (dat geldt overigens voor meer bijsluiters). De ‘basispil’, oftewel de pil die huisartsen het meest voorschrijven, is de Microgynon 30/ethinylestradiol/levonorgestrel.

Depressieve gevoelens worden het meest gemeld als bijwerking van de pil, gevolgd door stemmingswisselingen.

Veel voorkomende bijwerkingen zijn: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, huidproblemen (allergische reacties en acne) en depressie en stemmingswisselingen. De bijsluiter van Microgynon® noemt bijvoorbeeld depressieve stemming, stemmingsverandering als vaak voorkomende bijwerkingen (bij 1 tot 10 op de 100 gebruikers).

In een rapportage van Bijwerkingencentrum Lareb staat: ‘Dat de bijwerkingen daadwerkelijk ook optreden, blijkt ook uit meldingen die Bijwerkingencentrum Lareb heeft ontvangen.’ In totaal ontving Lareb 528 meldingen over de pil waarbij een psychiatrische bijwerking gemeld is. Eén melding kan diverse bijwerkingen bevatten, waaronder ook diverse psychiatrische bijwerkingen. In totaal gaat het in deze meldingen om 772 psychiatrische bijwerkingen. Depressieve gevoelens worden het meest gemeld, gevolgd door stemmingswisselingen.

Het aantal meldingen is laag als je bedenkt dat openbare apotheken in 2018 aan 1,6 miljoen vrouwen de pil verstrekten. Veel bijwerkingen worden blijkbaar niet gemeld bij Lareb: als je alleen al de klachten over de pil op fora en in de staartjes onder de vlogs van de influencers optelt, kom je ver boven het aantal meldingen bij Lareb uit.

Ook huisarts Nooteboom zegt dat ze gemiddeld zo’n twee keer per week een patiënt op het spreekuur ontvangt die depressieve klachten heeft ten gevolge van pilgebruik. ‘Het aantal gemelde bijwerkingen is misschien maar het topje van de ijsberg,’ zegt gynaecoloog Custers.

Agnes Kant, directeur van Lareb, beaamt dit: ‘Het aantal meldingen zegt niets over hoe vaak de bijwerkingen optreden.’ Ze ziet wel een duidelijke stijging in het aantal meldingen. ‘Dit valt samen met de toename in meldingen rechtstreeks door patiënten die Lareb ontvangt. Ook is er de afgelopen jaren regelmatig aandacht in de media geweest voor bijwerkingen van orale anticonceptiva, waardoor patiënten die eerder wellicht niet wisten dat ze bij Lareb konden melden dit nu (alsnog) doen.’

Ook bij mannen

‘De groep vrouwen die bij de gynaecoloog terechtkomt met hormonale klachten en geholpen kan worden door de anticonceptiepil staat anders tegenover deze hype over depressieve klachten,’ ziet Ingrid Pinas, gynaecoloog bij FeM-Poli in Zwolle.

‘Zij zijn doorgaans tevreden met het behandelresultaat. Pilgebruiksters die last krijgen van bijwerkingen en reageren op de vlogs van de influencers kunnen hun verhaal misschien ook doen bij het Lareb. Als er meer wordt gemeld, kan er beter onderzoek naar bijwerkingen gedaan worden dan nu het geval is.

De herziene Standaard Anticonceptie van het Nederlandse Huisartsen Genootschap geeft aan dat de aanbevelingen bij nieuw ontstane of verergerde depressieve klachten gebaseerd zijn op onderzoeken van lage kwaliteit. In afwachting van resultaten uit betere onderzoeken bij een representatieve groep pilgebruiksters kunnen huisartsen alerter navraag doen nadat ze een nieuw recept hebben afgegeven.’

Depressieve stoornissen komen in Nederland veel voor: bijna één op de vijf volwassenen in de leeftijd van 18-64 jaar krijgt er ooit in zijn of haar leven mee te maken. Bevolkingsonderzoeken registreren al jaren een gestage toename van deze aandoening en het aantal recepten voor antidepressiva. (Themarapportage Trimbos-instituut 2017).

Pinas: ‘Pilgebruik komt niet voor in de uitgebreide lijst van factoren die samenhangen met een verhoogd risico op een depressieve stoornis. Los van de invloed van “ontpilling” worden er meer antidepressiva voorgeschreven en meer depressieve stoornissen gediagnosticeerd, ook bij mannen, dat rijmt niet met de pil als boosdoener.’

Vaker antidepressiva

Een groot Deens onderzoek uit 2019 toonde wel een relatie aan tussen depressie en gebruik van de anticonceptiepil: pilgebruikers zouden maar liefst 23 procent meer kans hebben op een depressie, wat zoveel inhoudt als: vrouwen die de pil slikken, slikken vaker antidepressiva. Een analyse vanuit het LUMC weerlegt deze conclusie: pilgebruik en depressie komen wel vaak samen voor, maar het causaal verband is niet aangetoond.

‘Het is absurd hoe weinig we weten, terwijl de pil er al sinds de jaren zestig is.’

Ingrid Pinas wijst op een aantal recente onderzoeken naar de relatie tussen pilgebruik en depressie: ‘In Zweeds onderzoek uit 2018 is aangetoond dat vrouwen met bestaande of eerdere depressieve perioden in hun leven meer stemmingsklachten melden tijdens pilgebruik of met pilgebruik stoppen dan vrouwen die neppillen kregen.

Een studie uit de VS onder vrouwen met psychiatrische aandoeningen meldt onveranderde of afgenomen frequentie van stemmingsklachten bij gebruiksters van hormonale anticonceptie in vergelijking met niet-gebruiksters. En uit een review in 2019 van studies onder vrouwen in de algemene bevolking en specifieke subgroepen vrouwen met gynaecologische of psychiatrische aandoeningen konden negatieve effecten op de stemming niet bevestigd worden. De mentale gezondheid bleek te verbeteren bij vrouwen met premenstruele dysfore stoornis (PMDD).’

Absurd hoe weinig we weten

‘Pilonderzoeker’, promovendus en biopsycholoog Anne Marieke Doornweerd ziet ook studies waarin het verband tussen pilgebruik en een negatief effect op stemming of depressieve symptomen zijn aangetoond middels veranderingen in hersengebieden die hiermee samenhangen. ‘Maar er is geen verband op depressie als klinische diagnose aangetoond. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd bij een heel specifieke groep, namelijk vrouwen die eerder ervaring met stemmingswisselingen en depressie in samenhang met de pil hebben gehad. Wat het verband tussen pilgebruik en depressie is voor een bredere groep vrouwen, weten we nog niet,’ vertelt Doornweerd.

Ze kan zich erg opwinden over het gebrek aan kennis als het gaat om de werking van de pil op de geestelijke gesteldheid. ‘Het is absurd hoe weinig we weten, terwijl de pil er al sinds de jaren zestig is. Nu we de seksuele revolutie gehad hebben, is er meer ruimte voor kritiek. De houding van pilgebruikers is veranderd, zij willen geïnformeerd worden.’

Onderzoek naar de invloed van hormonale anticonceptie op bijvoorbeeld depressie is echter niet eenvoudig, weet Doornweerd ook. ‘Om goed onderzoek te doen, zou je de helft van de deelnemers een placebo moeten geven, met alle mogelijke kansen op ongewenste zwangerschappen van dien. De ethische en praktische bezwaren maken het zo lastig.’

Sarah Hill noemt in Je brein aan de pil ook andere complicerende factoren, zoals de verschillende stadia in de – soms grillige – cyclus van een vrouw (niet te organiseren, moeilijk op te plannen). Dergelijk onderzoek vraagt om meer onderzoekers, deelnemers en tijd. Het is, kortom ontzettend kostbaar.

Zij concludeert: ‘En daarom houden veel wetenschappelijk onderzoekers zich afzijdig van het bestuderen van zaken waarbij vrouwen als deelnemers noodzakelijk zijn, of waarbij zorgvuldig rekening moet worden gehouden met hun cyclus.’

Sekshormonen

Zo niet Doornweerd, die met een team van vrouwelijke onderzoekers van de afdeling psychologie van de faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht een onderzoek is begonnen naar het effect van hormonen op emoties en stemming.

Hierbij kijkt ze naar jongeren tussen 14 en 18 jaar en naar volwassenen tussen 18 en 35 jaar. Bij alle deelnemers worden twee metingen gedaan. De deelnemers vullen vragenlijsten in over hoe zij zich voelen (subjectieve metingen), maar ze krijgen ook computertaken en opdrachten, waarbij met elektroden wordt gemeten wat er in het brein gebeurt (objectieve metingen).

Wat gebeurt er in reactie op emoties in het brein? Bij de jongeren kijken de onderzoekers welke veranderingen optreden als zij beginnen met de pil door een voor- en nameting te doen. Hoe reageren zij voor ze aan de pil beginnen in vergelijking met als zij drie maanden de pil slikken?

Bij de volwassenen wordt gekeken of deze effecten hetzelfde zijn als ze al langer de pil slikken, en of dit verschilt met bijvoorbeeld gebruikers van de spiraal. Deze groep wordt afgezet tegen het effect op emoties bij vrouwen met een natuurlijke cyclus, want zij vormen de ‘controlegroep’.

Welke uitkomsten verwacht Doornweerd? ‘Uit eerder onderzoek is gebleken dat vrouwen die last hebben van stemmingswisselingen bij de pil vaak jong aan de pil zijn begonnen. Het puberbrein is gevoelig voor sekshormonen. Wat gebeurt er als je daarop ingrijpt met de pil? Bij vrouwen aan de pil ontbreekt de cortisolpiek als reactie op stress. Dat kan onze reactie op beloning en stress beïnvloeden. Cortisol, ook wel “stress-response hormoon” genoemd, zorgt ervoor dat je lichaam zich weer herstelt na stress.

Verder zien we dat de hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor de controle van emoties er anders uitzien bij pilgebruiksters. Die effecten zijn subtiel en met het blote oog niet waarneembaar. Ik verwacht dat we wel een kleine, specifieke groep meiden gaan terugzien die door de pil negatieve effecten ondervinden, zoals een minder goede omgang met stress en gevoeliger reageren op angst.

Kortom: een sterkere reactie op negatieve stimuli. Bij volwassenen kijken we of deze effecten vergelijkbaar zijn met die van de adolescenten en met gebruikers van andere vormen van hormonale anticonceptie. Er wordt altijd wel gedacht dat een spiraaltje niets doet met je brein, maar ook daar zitten hormonen in. Hebben die een soortgelijke werking? Daar is nog minder over bekend.’

Verwachtingsmanagement

Meer kennis op dat vlak is noodzakelijk, zeker gezien de opmars van het spiraaltje, dat aan populariteit wint. Seksuoloog en gynaecoloog Custers: ‘Veel jonge meiden kiezen tegenwoordig voor het Mirena/Kyleena-spiraaltje. De industrie heeft hier heel handig op ingespeeld. Is er een grote behoefte aan dit spiraaltje, of is deze behoefte gecreëerd? Het spiraaltje wordt positief gepromoot door de fabrikant, op sociale media en door de huisarts. “Alleen lokale hormoonafgifte”, “nauwelijks menstruatie”. Wie wil dat nou niet?’

Maar er bestaat toch niet zoiets als ‘alleen lokale hormonen’? Custers: ‘De progesteron zit in het spiraaltje zelf en geeft de hormonen vooral lokaal af in de baarmoeder. Je krijgt daardoor systemisch minder hormonen in vergelijking met de pil, die de eisprong helemaal onderdrukt.’

Bij het Mirena/Kyleena-spiraaltje wordt bij zo’n 30 tot 35 procent van de vrouwen de cyclus onderdrukt. Een bekende bijwerking is spotting (tussentijds bloedverlies). Custers: ‘Er gaat wel tien jaar overheen voor je weet welke invloed een middel op de langere termijn heeft. Bij de Diane 35-pil, die inmiddels veel minder wordt voorgeschreven, bleek dat het risico op trombose aanzienlijk hoger is dan bij andere orale anticonceptiepillen.

Langdurig gebruik van het Mirena-spiraaltje heeft invloed op het baarmoederslijmvlies, dat wordt heel dun. Daarop berust de werking: het reduceert de hoeveelheid menstruatiebloed (en klachten) daardoor aanzienlijk.

Er is ook een groep vrouwen die helemaal zonder hormonale conceptie door het leven gaat.

We weten nog niet wat toename van gebruik onder jonge vrouwen zou kunnen betekenen op de kans op zwangerschap na langdurig gebruik, maar op de voortplantingspoli tref ik vrouwen die zeer dun baarmoederslijmvlies hebben na jarenlang Mirena-gebruik. De vraag is of er een verband is. Voor een vrouw van 40 die drie kinderen heeft gekregen en last heeft van hevige menstruaties, kan zo’n spiraaltje een uitkomst zijn. Ook als je haar uitlegt dat ze drie maanden last kan hebben van doorbraakbloedingen en vervolgens af en toe onverwachts bloedverlies, kan het nog steeds zo zijn dat dit middel toch een enorme uitkomst voor haar is.

Jonge vrouwen vinden zo’n onverwachte bloeding als ze net op het punt staan seks te gaan hebben misschien wel heel vervelend. Alles draait om verwachtingsmanagement. Het komt niet zelden voor dat die spiraaltjes ook weer worden verwijderd vanwege die doorbraakbloedingen, omdat de vrouw in kwestie er niet op voorhand over was geïnformeerd.’

Ovulatieapps

Er is ook een groep vrouwen die helemaal zonder hormonale conceptie door het leven gaat en daarbij gebruik maakt van bijvoorbeeld ovulatieapps zoals Cyclus Kalender, Flotracker en Menstruatie Tracker, niet om zwanger te worden, maar juist ter voorkoming van zwangerschap. Deze apps vragen op uiteenlopende wijze om specifieke input (temperaturen, analyse afscheiding) om een voorspelling te doen. Deze vorm van ‘anticonceptie’ is nog niet meegenomen in de statistieken, maar zal in het nieuwe onderzoek Seksuele gezondheid van Nederland (2022) ook worden opgenomen.

Wie zijn deze gebruikers? Socioloog Laila Wiersma onderzocht het voor haar masterthesis: ze zijn tussen de 26 en 39, verkeren overwegend in een vaste relatie, zijn voornamelijk hoogopgeleid, en de helft is religieus. Ze willen bijna allemaal geen hormonen tot zich nemen als onderdeel van een bewuste leefstijl en meer dan de helft (60 procent) heeft negatieve ervaringen met hormonale anticonceptie. Deze vrouwen hebben veel vertrouwen in de apps (Wiersma, The re-feminization of contra-reception, 2020).

Maar de artsen die ik sprak voor dit artikel benadrukken dat het ‘een uiterst onbetrouwbaar middel’ is, omdat er altijd enige variatie in de cyclus zit en zo’n app dus nooit een perfecte voorspelling geeft. Daarnaast overleven zaadcellen tot zeker 72 uur in de baarmoeder.

De focus op een natuurlijke cyclus als onderdeel van een bewuste levensstijl maakt ook dat vrouwen meer behoefte hebben aan inzicht in hun hormoonhuishouding en cyclus. Daarin voorziet onder meer het populaire boek (mét online community én podcast) De cyclus strategie, waarin women’s health specialist Maisie Hill vrouwen meer inzicht verschaft in hun cyclus en de seizoenen daarvan (winter, voorjaar, zomer, herfst). Zij claimt dat vrouwen met dit inzicht hun cyclus juist voor zich kunnen laten werken door hun agenda hier meer op aan te passen.

‘Zonder de pil zouden sommige vrouwen niet kunnen functioneren. Ze zijn juist vaak erg dankbaar.’

Elk seizoen heeft zijn voor- en nadelen: in de zomer zijn vrouwen energieker, creatiever en hebben ze meer zin in seks, in de winter zijn ze prikkelgevoeliger (positief en negatief) en verkeren ze in ruststand. Hills boek is ‘levensveranderend’ volgens veel critici en lezers.

MInder kans op eierstokkanker

Gynaecoloog Pinas ziet juist dat de pil de kwaliteit van leven van haar patiënten danig kan veranderen. Bij haar op de FeM-poli komen veel vrouwen met ernstige hormonale klachten en aandoeningen zoals migraine, PMS en endometriose, ‘die vastlopen in de huidige organisatie van zorg waarbij steeds 1-klacht-per-keer aan bod mag komen’.

De pil is niet zelden een uitkomst voor meerdere klachten. ‘Zonder de pil zouden deze vrouwen niet kunnen functioneren. Ze zijn juist vaak erg dankbaar. Ik hoor deze vrouwen overigens nooit over bijwerkingen, en waarom zou je ook als je klachten door de pil zijn verholpen?’

Ook vrouwen zonder gynaecologische klachten kunnen volgens de gynaecoloog profiteren van de voordelen van pilgebruik. ‘Dalend pilgebruik maakt meer klachten zichtbaar van de natuurlijke cyclus en de overgang. Ik zie die vrouwen terug in de praktijk. Steeds vaker zie ik ook vrouwen die geen pil slikken, omdat hun man zich heeft laten steriliseren.

Na jaren van pilgebruik worden zij vaak overvallen door de krachten van de natuur. Vergeleken met pilbloedingen gaat die natuur veel heftiger tekeer. Sommigen hebben het gevoel bijna leeg te bloeden. Dat is toch niet prettig, dat het bloed je onverwachts langs de benen loopt, omdat je de natuur z’n gang laat gaan? De eigen regie wordt ingeleverd voor een grillig “natuurlijk” proces. Je kunt dan beter zelf de regie nemen door de pil te slikken. Sommige vrouwen zijn beduidend minder productief door hun menstruatieklachten. Hoeveel vrouwen zitten er een paar dagen in de maand thuis, omdat ze anders doorlekken op hun bureaustoel?

Tenslotte: pilgebruik verkleint de kans op eierstokkanker (met meer dan 50 procent), op cystes en eileiderontsteking. Als we de voor- en nadelen goed tegen elkaar afwegen en vertalen naar vergelijkingen met andere factoren zoals leefstijl, roken, alcoholgebruik of overgewicht, dan is met de huidige kennis pilgebruik echt gezonder.’

Meer maatwerk

Tegelijkertijd laten studies zien dat pilgebruik de kans op bijvoorbeeld trombose, borstkanker, baarmoederhalskanker en vaatziekten vergroot.

‘Er is nog zoveel dat we niet weten over de werking van hormonen,’ zegt gynaecoloog Custers. ‘Hormonen hebben een heftige impact op vrouwen, zoveel is zeker. Bij het voorschrijven van de pil moet worden gekeken naar: wat is de wens naast anticonceptie nog meer? Wat wil je bereiken? Het voorschrijven van anticonceptie zou meer maatwerk moeten zijn. En ja, regelmatig is het een kwestie van trial and error.’

Pinas is het met haar eens, hoewel ze vindt dat huisartsen én gynaecologen in het ziekenhuis over het algemeen te weinig tijd krijgen voor een consult. ‘Als vrouwen bij mij langskomen, praat ik een uur met ze, en op basis van gegevens uit gevalideerde vragenlijsten brengen we de klachten in kaart. Als een vrouw terugkomt, vergelijken we de resultaten van de oude en nieuwe situatie. Zo kun je de veranderingen beter volgen en duiden. Niet alles komt door de pil, maar soms kunnen we een beter alternatief kiezen doordat we meer gegevens hebben verzameld en doorgesproken.

In de toekomst gaan we wellicht naar een situatie waarin het voorschrijven van de juiste pil wordt gedaan op basis van DNA-profielen. Vrouwen die bijvoorbeeld een groter risico hebben op depressie kunnen op die manier tijdig geïdentificeerd worden. Zo kunnen we ze op maat bedienen.’

Custers: ‘Ik denk dat vrouwen veel behoefte hebben aan een serieus consult. De huidige NHG-richtlijnen zijn in dat opzicht mijns inziens te beperkt. Ik weet hoe klein het aandeel gynaecologie is in de opleiding tot huisarts. Vaak wordt standaard Microgynon-30 voorgeschreven, maar we hebben vier generaties pillen, er is zoveel meer.

Doe zelf wat onderzoekswerk

In maart verscheen Het eerste anticonceptieconsult. Tevredenheid, verwachtingen en ervaringen bij jonge vrouwen (Rutgers, maart 2021). Hieruit blijkt dat jonge vrouwen hun eerste anticonceptieconsult bij de huisarts gemiddeld een 7,1 geven. De helft van alle vrouwen had al voorafgaand aan het gesprek met de huisarts besloten welke anticonceptie zij wilde. De vorm van counseling die het meest gewenst bleek, was gedeelde besluitvorming over de anticonceptiemethode. Toch gaf slechts 17 procent van de vrouwen aan dit ook daadwerkelijk te hebben ontvangen. Bij bijna de helft van de consulten (45 procent) gaf de huisarts informatie over de methode waar door de vrouw naar werd gevraagd of de huisarts stelde zelf een methode voor.

Van der Vlugt (Rutgers): ‘Ook onze ervaring is dat er in de huisartsenopleiding te weinig aandacht is voor dit onderwerp. Goede counseling bij anticonceptiekeuze en -gebruik vraagt om bepaalde gespreksvaardigheden, veel deskundigheid, tijd nemen en maatwerk en dit verschilt per huisarts.’

Daar is huisarts Nooteboom het niet mee eens: ‘Gespreksvaardigheden en ook gedeelde besluitvorming zijn de hoeksteen van de huisartsopleiding. Gynaecologie en pilgebruik komen uitgebreid aan bod. Het is wel goed om te beseffen dat de huisarts een generalist is, en dat specialisten altijd zouden wensen dat de huisarts meer weet van hun specifieke specialisme. Dat zijn we dus wel gewend, maar dat is niet reëel in een samenleving waarin ook gelet moet worden op kosten van de gezondheidszorg en opleiding van zorgverleners. Ik heb als huisarts geen tijd om een uur met een patiënt over de pil te praten, maar ik denk niet dat dit de kwaliteit van mijn zorg beïnvloedt.’

Nooteboom ziet wel een verschil tussen generaties huisartsen. ‘Oudere artsen zijn vaker no-nonsense, die vinden het gesprek over mogelijke bijwerkingen minder belangrijk. Steeds meer artsen van de babyboomgeneratie, mannen, gaan met pensioen. Daar komen veelal jonge, vrouwelijke artsen voor in de plaats. Hun eigen interesse en ervaring met pilgebruik maken dat er tijdens de consulten meer aandacht is voor de eventuele bijwerkingen die vrouwen kunnen ervaren.’

En wat is de rol van patiënten zelf? Nooteboom: ‘De wijze waarop patiënten zijn ingelicht over pilgebruik loopt erg uiteen en dat is niet opleidingsafhankelijk. Sommige patiënten vragen hoe de hormonen worden afgebroken door de lever, anderen weten helemaal niets. Gecompliceerde casussen verwijzen wij door naar de specialist, die dan wel meer tijd heeft. Dat is meestal niet nodig bij een anticonceptieconsult.

Ik zeg altijd: ga je oriënteren, lees je in op thuisarts.nl, er zijn zoveel verschillende pillen, dan kan ik gericht je vragen beantwoorden. Zeker hoogopgeleide vrouwen zijn prima in staat zelf wat onderzoekswerk rondom hun anticonceptiekeuze verrichten.’