Na lang onderhandelen zit sinds 1 januari eindelijk de ‘gecombineerde leefstijlinterventie’ in het basispakket voor mensen met obesitas. Die werkt alleen niet bij iedereen even goed. Er is een goedwerkend obesitasmedicijn op de Nederlandse markt dat dan uitkomst kan bieden, maar dat wordt nog steeds níet vergoed. Het is een bron van frustratie voor Liesbeth van Rossum (43) en Mariëtte Boon (30), allebei vetwetenschapper en internist (Boon nog in opleiding).
Vooral omdat een berg aan behandelingen van ziektes gerelateerd aan problematisch overgewicht wél worden vergoed. Ook wordt er zelden goed gezocht naar de oorzaken van obesitas bij een patiënt, terwijl die kennis behandelingen veel effectiever zou kunnen maken.
Liesbeth van Rossum verklaart zich nader, via de telefoon van Mariëtte Boon die op speaker staat op de keukentafel van Boons ouderlijk huis in Castricum. Mariëtte Boon is zes weken geleden bevallen van haar tweede kind en nog niet aan het werk. Liesbeth van Rossum belt in vanuit het Rotterdamse Erasmus MC, waar ze werkt. ‘Niet alleen hart- en vaatziekten en diabetes, maar ook dertien vormen van kanker, gewrichtsklachten en depressie hangen samen met obesitas. Het suffe is dat we nu eigenlijk zitten te wachten tot mensen complicaties ontwikkelen. Als ze suikerziekte krijgen, wordt de insuline vergoed; als ze depressief worden, krijgen ze hun antidepressiva vergoed; bij kanker de operaties en chemotherapieën. Dat moeten we ook allemaal doen natuurlijk, maar als we overgewicht niet op de juiste manier benaderen, dweilen we wel met de kraan wijd open. En het wordt er bepaald niet goedkoper op.’
‘Het is zelfs zo,’ voegt Mariëtte Boon toe, ‘dat mensen soms door artsen worden aangeraden een paar kilo aan te komen om in de juiste range te komen voor een vergoede maagoperatie.’
Van Rossum: ‘Iedereen denkt dat zo’n operatie alleen een kwestie is van de maag verkleinen zodat er minder eten in past, maar een ander belangrijk effect is de stimulans van de darmhormonen waaronder GLP-1. Dat beïnvloedt hoe de hersenen reageren op voedsel: het verlangen naar eten neemt af en iemand voelt zich sneller verzadigd. En laat dit nou precies het hormoon zijn dat ook in een spuitje anti-obesitasmedicatie zit. Je geeft dus eigenlijk een stukje maagoperatie, maar op dit moment valt het spuitje niet onder de vergoeding en zo’n invasieve, ingrijpende operatie wel.’
‘Sommige behandelingen verergeren het obesitasprobleem omdat ze gewichtstoename als bijwerking hebben.’
Van Rossum voegt eraan toe dat sommige behandelingen het obesitasprobleem verergeren omdat ze gewichtstoename als bijwerking hebben. Van antidepressiva dij je soms uit, insuline heeft een gelijksoortig effect, want hierdoor hou je vet vast, en ook corticosteroïden, waarvoor jaarlijks zo’n zes miljoen recepten worden uitgeschreven, bijvoorbeeld tegen gewrichtsklachten (vaak ontstaan door overgewicht), kunnen leiden tot gewichtstoename.
Geen geweldige gang van zaken, zeker niet als je de begin maart gepubliceerde laatste cijfers van het CBS in je achterhoofd hebt: in 2018 had voor het eerst iets meer dan de helft van de Nederlandse volwassenen matig of ernstig overgewicht, een voortzetting van de al jaren stijgende lijn.
Dit bericht bekijken op Instagram
Bruin vet
Van Rossum en Boon kennen elkaar van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie, het medisch vakgebied van de hormoonhuishouding en de stofwisseling. Hormonen spelen een bepalende rol bij overgewicht en obesitas, niet in de laatste plaats omdat ze niet zijn los te denken van het verlangen naar een Koningsdagtompoes en van de innerlijke signalering dat het wel genoeg is zo.
Van Rossum heeft een flinke staat van dienst als vetonderzoeker en obesitasbehandelaar. Ze is hoogleraar op het vlak van obesitas en stress (ook deels een hormoonaangelegenheid) en heeft het Centrum Gezond Gewicht opgericht. Daar werken kinderartsen, chirurgen en internisten van drie ziekenhuizen samen aan op het individu gerichte behandelplannen van problematisch dikke kinderen en volwassenen. Ook was ze betrokken bij de overgewichtbestrijdingsafspraken in het Nationaal Preventieakkoord, waaronder die gecombineerde leefstijlinterventie: een mix van gezonde voeding, beweging en psychische begeleiding gedurende twee jaar.
Boon kreeg op haar 27ste een Heineken Young Scientists Award voor haar promotieonderzoek naar ‘bruin vet’. Dit klinkt als een pan oude gehaktballenjus, maar het is goud waard. Bruine vetcellen kunnen – in tegenstelling tot gewone, witte, potentieel dikmakende vetcellen – suikers en vetzuren verbranden en omzetten in lichaamswarmte. Af en toe de verwarming een paar graden lager dan behaaglijk zetten of de kinderen zonder jas buiten laten spelen (ze worden ziek van virussen, niet van kou) heeft dus zin, want als je het koud hebt, gaat je bruine vet calorieën verbranden.
Dit bericht bekijken op Instagram
Fidgeting
De waarde van bruin vet wordt uitvoerig besproken in VET Belangrijk, het boek van de twee obesitasdokters dat deze week verschijnt. Ze besloten alles wat ze weten over ons lichaamsvet op te schrijven omdat ze in hun werk constant aanlopen tegen een stuitende en contraproductieve kennislacune, alle media-aandacht voor vetzucht ten spijt. Of het nu het grote publiek is, medisch specialisten of ambtenaren op het departement van Volksgezondheid, we denken nog massaal te kortzichtig over de ziekte die obesitas is, en over de bestrijding ervan.
Boon en Van Rossum hopen daar iets aan te doen met VET Belangrijk. Het boek leest als een inzichtelijk, vlot geformuleerde biologieles vol interessante ‘nou ja zeg, zit dat zo?!’-wetenswaardigheden over onder andere de mysterious ways van ons honger- en verzadigingsgevoel, vet en ons bioritme en vet als hormoonfabriek, verhelderd en verlevendigd met meeslepende patiëntverhalen. Daarnaast blokjes met tips voor een gezonde levenswijze waar je echt iets aan kunt hebben, want: ontdaan van hysterie en flauwekul. Verrassende tips ook vaak, zoals over het nut van wiebelen: tikken met je pen, draaien met je voet terwijl je tv kijkt, met je vingers op je bureau trommelen, het helpt allemaal. Er is zelfs een wetenschappelijke term voor: fidgeting.
Eerst goed uitleggen hoe het wél zit, dan laten zien hoe onterecht het is dat dikke mensen in een hoek worden gedreven met ongevraagd ‘advies’ en wrede opmerkingen.
Het boek eindigt met een hoofdstuk over ‘fat shaming’ en de mentale gevolgen van obesitas. Boon en van Rossum hebben dit onderwerp expres voor het laatst bewaard: eerst goed uitleggen hoe het wél zit, dan laten zien hoe pijnlijk en onterecht het is dat dikke mensen in een hoek worden gedreven met veelbetekenende blikken, ongevraagd ‘advies’ en wrede opmerkingen.
Waar komt de weerstand, agressie zou ik bijna zeggen, tegen heel dikke mensen vandaan?
MB: ‘We leven in een harde maatschappij en nemen elkaar constant de maat, letterlijk in dit geval. Mensen denken simpelweg “elk pondje gaat door het mondje”, dus dik betekent slap, eigen schuld, je hebt het zelf zover laten komen middels vierhonderd broodjes kroket en dat gedrag verdient een meedogenloos oordeel en maatschappelijke afstraffing. Dat is helaas nog altijd een veelvoorkomende opvatting. Er zijn verschillende studies waaruit blijkt dat dikke mensen, en zeker dikke vrouwen, niet snel worden aangenomen voor een goede baan omdat werkgevers denken dat ze minder geschikt zijn: minder intelligent, geen discipline, geen doorzettingsvermogen en geen leiderschapscapaciteiten. Discriminatie op basis van gewicht geeft groot verdriet en frustratie en daar is te weinig aandacht voor.’
LvR: ‘Mensen met ernstig overgewicht schamen zich vaak ook erg, dus zij maken er zelf weinig lawaai over, ze kruipen liever beschaamd weg. Het is echt een slecht onderkend probleem dat bijna iedereen, ook artsen, discrimineert en stigmatiseert op basis van gewicht. Het gebeurt vaak onbewust en niet vanuit slechte bedoelingen of een discriminerende levensovertuiging, maar je ziet het overal. Laatst nog in een RTL Nieuws-item over de laatste CBS-cijfers. Daar komt dan een plaatje bij van een moddervet poppetje zonder hoofd. Alsof je niet mag bestaan als je te dik bent. Zonder hoofd is iemand geen mens, alleen een log lichaam.’
‘Wat doet cortisol? Het geeft snacktrek. Zoals Amerikaanse vetwetenschappers zeggen: stressed spelled backwards gives desserts.’
Jullie willen obesitas geaccepteerder krijgen, bijvoorbeeld door uit te leggen hoezeer wij allen gedreven worden door onbewuste voedselkeuzes en dat de oplossing niet altijd simpelweg ligt in ‘ga maar een streng dieet doen en sporten, succes ermee’. Tegelijkertijd willen jullie obesitas bestrijden, ook met de nadruk op gezond leven. Dat klinkt als balanceren op een koord.
LvR: ‘Die twee dingen zijn complementair. Er is een onderzoek gedaan onder twee groepen mensen met obesitas. De helft voelde zich gediscrimineerd, de andere helft had er minder last van. We zagen dat de eerste groep een veel hoger gehalte aan cortisol – ons stresshormoon – had. Wat doet cortisol? Het geeft snacktrek. Zoals Amerikaanse vetwetenschappers zeggen: stressed spelled backwards gives desserts.’
‘En dan is het ook nog eens zo dat een langdurig verhoogd cortisolgehalte het lichaamsvet herverdeelt, en niet op een slimme manier. Het zorgt voor meer buikvet, de schadelijkste soort, genesteld tussen de organen. Deze vetcellen kunnen bij het uitzetten bepaalde vethormonen en ontstekingsstofjes aanmaken die bijdragen aan de ontwikkeling van diabetes en een ongezonde stofwisseling. Je kunt zelfs somber worden van die stofjes.’
‘Discriminatie van mensen met obesitas draagt bij aan het probleem van gewichtstoename.’
‘Zo draagt discriminatie bij aan het probleem van gewichtstoename. Het is niet de oorzaak natuurlijk, maar het kan een handrem zetten op afvallen. Natuurlijk is de bestrijding van overgewicht ons primaire doel, met name door gezonde voeding en meer beweging te stimuleren en daarnaast door het aanpakken van vele andere dikmakende oorzaken, zo nodig met aanvullende behandelingen, maar we willen dat doen in een omgeving die met meer empathie, vriendelijkheid en begrip naar dikke mensen kijkt.’
MB: ‘Daarom laten we in VET Belangrijk zien hoe complex en veelomvattend zwaarlijvigheid is, en hoe onbewust het ontstaat. We hebben er geen quick fix voor. Bij ernstig overgewicht is al zóveel in het lichaam ontregeld geraakt, dat afvallen enkel en alleen door de energiehuishouding in balans te brengen een recept voor mislukking is. Er komt veel meer bij kijken. Het obese lichaam heeft namelijk een ander setpoint gekregen, waarbij onder andere allerlei hormonen zorgen dat het hogere gewicht de nieuwe standaard is. Zij zullen alles in het werk stellen om te zorgen dat dat zo blijft.’
Dit bericht bekijken op Instagram
Zware jongen
In het boek staan fascinerende voorbeelden van deze veelomvattende, onbewuste complexiteit beschreven. Een daarvan is deze: psychologen van Yale University in de VS gaven 46 proefpersonen een milkshake van 380 calorieën. Tegen de helft zeiden ze dat het een zware jongen was van wel 620 calorieën, tegen de rest zeiden ze juist dat hij best mager was: slechts 140 calorieën. De onderzoekers namen verschillende keren bloed af van de proefpersonen om hun ghrelinegehalte te meten (ghreline is het hormoon dat hongerig maakt). Van de mensen die in de veronderstelling waren dat ze een hoogcalorische milkshake dronken, daalde de ghrelinespiegel sterk. Daardoor kregen zij eerder een verzadigd gevoel dan de ‘lichte’ shakedrinkers wier hoeveelheid hongerhormoon vrijwel onveranderd bleef. De onderzoekers concludeerden hieruit dat het effect van ons eten op onze ghrelinewaarden in elk geval deels via de psyche verloopt.
‘Onze gedachten kunnen onze reactie op voedsel beïnvloeden!’
Van Rossum en Boon voegen hier in hun boek aan toe: ‘Onze gedachten kunnen dus onze reactie op voedsel beïnvloeden!’
Voedsel zelf is altijd zicht- en tastbaar. Je ziet toch zelf dat je niet één, niet twee, maar vier gevulde eieren naar binnen schuift.
MB: ‘Het blijft natuurlijk gaan om de balans tussen wat er ingaat en wat er verbrand wordt, maar bedenk wel dat het gros van de meer dan tweehonderd voedselkeuzes die wij per dag maken gedachteloos gebeurt. Daar komt bij dat wij in dit land zodra we een voet buiten de deur zetten constant zijn blootgesteld aan ongezond maar lekker voedsel. Om één effect daarvan te noemen: alleen al door het zien of ruiken van stroopwafels of verse frietjes gaat je insuline omhoog en je bloedsuiker omlaag, waardoor je onwillekeurig nog meer zin krijgt in iets vets of zoets. Zelfs met de beste weerstand van de wereld kun je daar bijna niet tegen ingaan en dan kies je niet snel voor een salade – die ook nog eens een stuk moeilijker te vinden is op het station of in een winkelstraat.’
Toch kan de een fluitend langs een donutkraam lopen en iemand anders niet. Waarom is dat?
LvR: ‘Hoe ons lichaam reageert op voeding is grotendeels genetisch bepaald: het ene lichaam duwt iemand keihard naar ongezond eten toe omdat bepaalde hormonen enorm reageren, een ander heeft daar minder last van. Hongerig aangelegd zijn of niet, snel vol zitten of niet; het is echt te vergelijken met of iemand bruine of blauwe ogen heeft.’
MB: ‘Tegelijkertijd spelen omgevingsfactoren in op de aanleg: wat komt er op je pad? De kans op overgewicht en obesitas wordt bijvoorbeeld groter naarmate je sociaaleconomische status lager is. Waarom dat zo is, weten we niet precies, maar een reden zou kunnen zijn dat mensen er totaal niet aan toe zijn om iets aan hun gewicht te doen omdat ze zoveel andere zorgen hebben die voorgaan. Dat zien wij in elk geval wel in de praktijk.’
‘Een heleboel medicijnen kunnen de hongerhormonen verstoren met als gevolg dat op een gezond gewicht komen en blijven nog moeilijker wordt.’
Tegelijk met de obesitas-epidemie ontstond ook de ‘stress-epidemie’, schrijven jullie.
LvR: ‘Ja, evenals de stijging van het aantal mensen dat slecht slaapt, een warmer klimaat, warmere huizen en mogelijk meer virussen: allemaal dingen met mogelijk invloed op het gewicht die we tot nu toe links lieten liggen. Medicijngebruik is ook een belangrijke factor waar weinig kennis over bestaat buiten het nichegezelschap van vetdokters. Een heleboel medicijnen kunnen de hongerhormonen verstoren, net als crashdiëten, met als gevolg dat op een gezond gewicht komen en blijven nog moeilijker wordt.’
Dit bericht bekijken op Instagram
Averechts
Ah, de crashdiëten. Voor eens en altijd: jezelf gedurende korte tijd volslagen uithongeren en allerlei afvalrommel van internet slikken werkt averechts. Uit Australisch onderzoek is zelfs gebleken dat hormonale veranderingen als gevolg van een crashdieet een jaar, en waarschijnlijk veel langer zo niet voor altijd, ná het initiële gewichtsverlies nog steeds meer trek veroorzaken en een minder groot gevoel van verzadiging. De verbranding daarentegen gaat omlaag dus je kunt je ook nog eens minder eten permitteren zonder aan te komen.
Het verhaal gaat altijd dat ongezond eten goedkoper is dan gezond eten. Klopt dat?
LvR: ‘De hardnekkige gedachte dat groente en fruit je voedingspatroon duurder maken, is onzin. Je hoeft helemaal niet duur te eten om gezond te eten, zeker in dit land niet. Ja, quinoa met cavolo nero, shiitakes en zwarte knoflook zijn duurder dan een hamburger bij McDonald’s, maar een avocado is niet veel duurder dan een pak roze koeken. Je kunt het zo ingewikkeld en duur maken als je wilt, maar dat geldt voor beide kanten.’
Boon voegt eraan toe. ‘Het is wel zo dat gezond eten meer moeite kost dan goedkoop ongezond omdat je het zelf moet klaarmaken en verse producten moet gebruiken. Dan is een kant-en-klaarmaaltijd waar te veel zout, suiker en vet in zit makkelijker. Het is meer een investering van tijd dan van geld.’
‘Maak de gezonde keuze tot de makkelijke keuze in plaats van andersom, zoals nu vaak het geval is.’
LvR: ‘Mensen moeten daar veel meer bij geholpen worden, ook door de overheid. Daarom hebben we nadrukkelijk veel tools voor beleidsmakers om de omgeving gezonder te maken in het boek gestopt: porties kleiner maken, de suikertaks, afstand tot ongezonde voeding groter maken, letterlijk. Kortom, maak de gezonde keuze tot de makkelijke keuze in plaats van andersom, zoals nu vaak het geval is.’
Zit de suikertaks erin, politiek gezien?
LvR: ‘Ik ben de afgelopen weken weer bij het ministerie van Volksgezondheid geweest om te praten over de uitvoering van het preventieakkoord, waaronder ook productverbetering valt. Het wachten is nu op plannen van de voedselindustrie zelf. Enorme vooruitstrevende slagen vallen daar niet te verwachten, denk ik, maar ze zijn wel bezig. Ergens in de komende jaren gaat de overheid hopelijk overstag. Het is echt nodig, ook met het oog op de jeugd: het aantal te dikke kinderen is de afgelopen jaren gestegen, van 12,5 procent in 2000 naar 15,8 procent in 2018. Bij kinderen en jongeren met een niet-westerse achtergrond is het zelfs vijfentwintig procent.’
‘Geef mij chocola!’
Dat gegeven beweegt de vetdokters tot een kort college over ons belonings- of hedonische systeem. In een notendop: dit biologische systeem is verschrikkelijk opdringerig; in haar hunkering naar beloning (‘geef mij chocola!’) overtreft het alle schuldgevoelens en beter-weten-kennis. Dat is ook precies waarom je na het verorberen van een vijfgangenkerstdiner toch nog een flink stuk van die heerlijke slagroomschuimtaart waarvoor neef Dirk zich zo heeft uitgesloofd weg kunt werken. Je darm- en vethormonen hebben je geholpen (‘U heeft geen honger meer’, ‘Uw buik is vol’) en toch krijg je hem erbij gepropt, door het hedonische systeem in je hersenen: je voelt je beloond.
Maar ook daar speelt omgeving mee. Het optimaal aanslingeren van dat beloningssysteem begint al bij heel jonge kinderen. Een kind van twee gaat voor het eerst op het potje en krijgt als beloning een koekje. Een peuter valt: snoepje als troost. Niet jengelen als je met mama en papa mee moet naar hun lievelingsrestaurant: twee bolletjes ijs met slagroom als beloning. Zo leert een mens al heel jong dat vervelende dingen verzacht worden met zoet of vet. En dan vinden we het twintig jaar later getuigen van een slap karakter als ook een dik iemand zich naar de bodem van een halve liter Ben & Jerry’s bananenijs met chocobrokken lepelt als hij is afgewezen voor een baan (omdat hij te dik is). Toch kunnen we leren niet te vaak te zwichten, zeggen en schrijven Van Rossum en Boon, ondanks biologische tegenwerking en ongezonde meuk vakkundig op ooghoogte geplaatst in de supermarkt.
‘Kennis hebben van waar je zoal tegen vecht, helpt om een bewust gezonde keuze te maken.’
Maakt kennis weerbaarder tegen al die onbewuste processen?
LvR: ‘Zeker. Het doet er toe dat mensen snappen wat er gebeurt als ze appeltaart ruiken en dat ze bij stress door cortisolwerking naar chocola worden getrokken en niet naar de schaal appels die ernaast staat. Kennis hebben van waar je zoal tegen vecht, helpt om een bewust gezonde keuze te maken.’
MB: ‘Wat niet wil zeggen dat je nooit meer een stuk appeltaart mag nemen. Ook in een gezond voedingspatroon is daar af en toe ruimte voor, of je nu dik bent of niet.’
Is het voor iedereen weggelegd een slanke den te worden?
MB: ‘Nee, soms is enige afname van het ernstige overgewicht het hoogst haalbare, en dat is dan ook niet zo erg. Je hebt een heleboel mensen die elke dag de Schijf van Vijf eten, weinig snoepen, sporten en toch altijd licht overgewicht houden. Daar moet bij worden opgemerkt dat hun spiermassa vaak ook aanzienlijk is dus dat ze eigenlijk een betere gezondheid hebben dan dunnere mensen die nauwelijks bewegen.’
LvR: ‘Dik zijn met een gezonde levensstijl heeft wel degelijk veel voordelen, al zie je het qua cosmetiek nog niet zo erg, althans, volgens de huidige normen. Een paar kilo vet eraf kan voor het orgaansysteem zoveel schelen. Zo iemand is dan misschien aan de buitenkant nog steeds te dik, maar van binnen is zij of hij enorm opgeknapt, fysiek en mentaal. Bij de gecombineerde leefstijlinterventie zie je na enkele weken al dat mensen zich veel beter en energieker voelen, en dan zitten ze echt nog heel ver van een badpakkenmodel af.’
Mariëtte Boon en Liesbeth van Rossum, VET Belangrijk, feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers, uitgeverij Ambo/Anthos, € 20,99, vanaf 19 april in de boekwinkel.
Je reactie wordt geplaatst zodra deze is goedgekeurd. Je reactie is geplaatst.