Opnieuw relevant, want

Het aantal incidenten met verwarde personen blijft toenemen, blijkt uit cijfers van de politie. In de eerste helft van 2019 is het aantal incidenten met acht procent toegenomen ten opzichte van het jaar daarvoor, een zorgwekkende trend. In 2016 ging Tatiana Scheltema mee op pad met het Aanjaagteam Verwarde Personen (AVP) en ontdekte dat de zorg te vaak niet aansluit op de problemen.

Maarssen, 30 september. Het is een warm betoog, dat minister van Volksgezondheid Edith Schippers houdt in Loods 8 van de voormalige veevoederfabriek De Fabrique tijdens de slotbijeenkomst van het Aanjaagteam Personen met Verward Gedrag. De aanwezigen zijn beleidsmakers uit de geestelijke gezondheidszorg, het openbaar bestuur, de politie en mensen (of familieleden van mensen) die zelf wel eens verward gedrag hebben vertoond. Ook het voltallige Aanjaagteam Verwarde Personen is aanwezig. ‘We hebben hier een groot maatschappelijk probleem, en dat los je niet in een jaartje op, hoe graag we dat allemaal ook zouden willen,’ zegt Schippers in haar dankwoord. Het Aanjaagteam is er weliswaar niet in geslaagd om de door haar zo gewenste ‘sluitende aanpak te realiseren’, toch is er enorm veel werk verzet, en daarvoor is ze het team dankbaar. ‘De problemen van verwarde mensen zijn complex, en spelen op een heleboel terreinen in het leven. Wat zij nodig hebben, is een team dat om hen heen gaat staan en kijkt wat een verward persoon nodig heeft. En dat is precies wat jullie hebben gedaan.’

‘Ervaringsdeler’

Vaals, 20 juni. Aan een tafeltje in de tuin van kasteel Bloemendal zit Lilian Leunissen (51) in het bijna-zomerzonnetje een shagje te roken. Ze heeft nog wel even, want de lunch van het gezelschap dat ze zo dadelijk zal toespreken loopt een beetje uit. Verspreid over de andere tafeltjes zit de top van de Veiligheidsregio Zuid-Limburg: zo’n dertig burgemeesters, politie- en brandweerchefs, directeuren van regionale gezondheidsdiensten, de hoofdofficier van justitie en de commissaris van de Koning. Ze hebben tijdens hun jaarlijkse tweedaagse conferentie veel te bespreken. Een van de belangrijkste onderwerpen dit jaar is de aanpak van personen met verward gedrag. Daarover zal Leunissen straks praten als ervaringsdeskundige. Ze hoopt er haar werk van te kunnen maken, op haar visitekaartje staat ‘ervaringsdeler’ en ze is net begonnen met een ‘Alternatieve Route Inzet Ervaringsdeskundigheid’ (ARIE). De opleiding duurt een jaar, maar ze zit nu al in een multidisciplinair team van een zorginstelling om vanuit cliënt-perspectief mee te praten over de inrichting van de zorg.

Lilian is uitgenodigd door Liesbeth Spies, die een tafeltje verderop met haar Limburgse collega’s zit te praten. Spies is burgemeester van Alphen aan den Rijn maar hier aanwezig als voorzitter van het Aanjaagteam Verwarde Personen. Heel goed, vindt Lilian, dat er niet alleen maar óver deze mensen wordt gepraat. Alleen die naam: Aanjaagteam Verwarde Personen. ‘Hoe verzinnen ze het. Het is natuurlijk een beleidsmatige term. Maar ja, de mensen in het veld – ik zit dus in het veld – hebben echt zoiets van: YEEEKS!! Wat ís dat??!! Snap je? Dan schiet je je hele doel voorbij.’

‘Het gaat niet over verwarde personen, maar over verwarrende systemen.’

Bart van U.

In februari dit jaar verscheen ‘Samen doorpakken. Op weg naar een meer persoonsgerichte aanpak voor mensen met verward gedrag’, de eerste tussenrapportage van het Aanjaagteam Verwarde Personen. Er stonden intrigerende zinnetjes in als ‘De systeemwereld prevaleert boven de leefwereld van mensen’, en ‘Er is sprake van een systeembreuk tussen ondersteuning, zorg en veiligheid’. Het was de neerslag van een rondgang door het gehele maatschappelijke veld rondóm personen met verward gedrag: politie, ggz-instellingen en andere hulpverleners, de NS, zorgverzekeraars, woningbouwcorporaties.

Een kraakheldere analyse in ongebruikelijk harde taal van wat er allemaal mis was met de maatschappij. De ervaringsdeskundigen zélf kwamen ook uitgebreid aan het woord. ‘De samenleving is harder, rechtser, individueler en draait meer om geld en werk. Dat is voor ggz-patiënten niet gunstig,’ citeert het team een psychiatrische patiënt. En de moeder van een schizofrene zoon: ‘Alle instanties zijn zich heel erg bewust van waar de eigen verantwoordelijkheden ophouden.’ Het team had duidelijk een beerput opengetrokken. ‘Het moment van samen doorpakken is nu,’ las ik en daarvoor moesten ‘ongemakkelijke waarheden’ worden blootgelegd. Het team zou op zoek gaan naar ‘die zaken die echt urgent opgepakt moeten en kunnen worden.’ In de resterende periode (het team was tot 1 oktober in functie) zou het team proberen om met behulp van negen ‘bouwstenen’ een ‘sluitende aanpak’ te formuleren. Ter inspiratie zou het team ‘intensiever de regio ingaan’ en ‘verdiepende en actiegerichte gesprekken aangaan’. Zo kwam ik in Zuid-Limburg terecht.

‘We hebben onszelf de gewoonte aangeleerd om overal waar we komen een ervaringsdeskundige te laten spreken,’ zegt Spies tegen het Limburgse gezelschap in het weelderige zaaltje van het kasteel. ‘Want wij zijn nogal geneigd om in systemen, structuren, kolommen en noem-het-allemaal-maar-op te denken en daarbij te vergeten voor wie we het allemaal doen. Maar’, – en dit blijkt de maanden erna het mantra te zijn van het Aanjaagteam – ‘concentreer je nou iedere keer op die persoon die dat verwarde gedrag vertoont, en kijk wat die persoon nodig heeft – níét vanuit dat geïnstitutionaliseerde belang van de ggz, het OM, de politie of de gemeente. Maar vanuit die persóón.’

Als Lilian heeft verteld over haar verleden als psychiatrisch patiënt en hoe ze leerde omgaan met haar psychische kwetsbaarheid, krijgt ze een warm applaus. Ze straalt, maar ze wil nog iets kwijt. ‘Kan de naam van het aanjaagteam niet worden veranderd in “zorgteam”? Dan benoem je wat je doet.’

Die kritiek heeft Spies vaker gehoord – in het begin viel iederéén erover, ook binnen het team zelf was er veel discussie over. Natuurlijk moet niet de verwarde persoon zelf worden aangejaagd, maar iedereen eromheen. En flink ook. Maar een naamsverandering is een gepasseerd station, legt ze uit. De term ‘aanjaagteam’ viel tijdens een Kamerdebat met de VVD-ministers Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en Van der Steur (Veiligheid en Justitie) in juni vorig jaar naar aanleiding van het rapport over alles wat misging rond Bart van U., de moordenaar van D66-politica Els Borst. ‘De ministers zeiden: “Dit is zó’n groot vraagstuk in Nederland aan het worden, we moeten proberen daar iets in te doorbreken. We willen dat alle instituties, binnen de veiligheidskolommen maar ook de zorg met elkaar op zoek gaan naar een sluitende aanpak.”’ En gaandeweg was ze eigenlijk steeds trotser geworden op de naam. ‘Want het zegt ook wel iets over de urgentie. We zijn er maar voor een jaar, dan moeten anderen het stokje overnemen.’

Die anderen zijn de bestuurders, instanties en hulpverleners in het weelderige conferentiezaaltje van het kasteel, die inderdaad allemaal blijken te worstelen met de vraag hoe om te gaan met de verwarde medemens. ‘Tot vijf jaar geleden was er nauwelijks overlast,’ zegt een CDA-burgemeester van een middelgrote stad. ‘Het punt is dat alle voorzieningen aan de voorkant zijn wegbezuinigd.’

‘Schippers wilde geen neuzelende commissie die na een half jaar met een dik rapport kwam waarna iedereen weer braaf ging slapen, nee: de boel moest echt worden opgeschud.’

Crisiskaart

Toen het Aanjaagteam nog maar net bestond, was de reactie op haar praatje vaak: ‘Hebben wij een probleem dan?’, vertelt Spies als we in haar bescheiden middenklasser terugrijden naar de Randstad. ‘Dat is nu wel anders.’ Niet voor niets werd juist zij benoemd tot voorzitter van het Aanjaagteam. Edith Schippers wilde geen neuzelende commissie die na een half jaar met een dik rapport kwam waarna iedereen weer braaf ging slapen, nee: de boel moest echt worden opgeschud. En dus vroeg ze Spies: vanwege haar bestuurlijke ervaring en connecties op gemeente- én rijksniveau. En omdat ze, als burgemeester van de relatief kleine gemeente Alphen aan den Rijn wel ‘met de poten in de modder stond’, maar toch tijd zou hebben om het ernaast te doen. Spies (CDA) en Schippers (VVD) kenden elkaar uit het kabinet Rutte I, dat van 2010 tot 2012 met gedoogsteun van de PVV regeerde – Spies volgde minister van Binnenlandse Zaken Piet Hein Donner op toen die naar de Raad van State vertrok.

Een week eerder was ik bij een inloopcafé dat het Aanjaagteam had georganiseerd bij het Recovery College in Utrecht, dat wordt gerund door mensen met een psychiatrisch verleden en waar lotgenoten terechtkunnen voor een cursus empowerment, een maaltijd of een praatje. Ik had nog geen idee wat het Aanjaagteam nou eigenlijk deed. ‘De facto zijn de meeste activiteiten van het Aanjaagteam te duiden als communicatie,’ had ik in de bijlage bij de tussenrapportage gelezen. Er waren ongeveer dertig mensen van verschillende instanties en hulpverlenersorganisaties die ervaringen uitwisselden – de meesten over wat er allemaal mis was in de zorg.

Zoals Niki Schippers van Stichting de Nationale Crisiskaart, een soort codicil dat psychisch kwetsbare mensen bij zich kunnen dragen waarin staat hoe ze tijdens een crisis willen worden behandeld. Bijvoorbeeld: ‘Ik wil niet dat je me aanraakt maar oogcontact vind ik wel prettig.’ Al jaren probeert Niki Schippers de kaart landelijk ingevoerd te krijgen. Patiënten en hun omgeving willen wel, zegt ze, maar hulpverleners en instellingen zien vaak beren op de weg. ‘Dan zeggen ze dat cliënten moeite hebben met “inzicht in hun aandoening en zelfregie”. Onzin natuurlijk. Hulpverleners vinden het alleen maar lastig dat ze buiten hun eigen regeltjes zouden moeten werken.’

Toch ontbreekt het niet aan goede wil bij de hulpverleners. ‘Soms zijn er zoveel hulpverleners om iemand heen dat mensen er knettergek van worden,’ zei oprichter Martijn Kole van het Recovery College. ‘Vanuit de beste bedoelingen wordt er van alles overheen gegooid. En al die mensen vragen zich toch te weinig af: wat is onze rol in de verwarring van die persoon?’

Die rol is bijzonder groot, weet het Aanjaagteam intussen: bezien vanuit de verwarde persoon is de maatschappij één grote, ondoorgrondelijke brij van elkaar vaak tegensprekende of -werkende regels en instanties. Maar bij de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten (VNG) is de interesse voor de verwarde personenproblematiek nog vrij klein. Op de voordracht van Spies bij de jaarlijkse netwerkbijeenkomst in Den Bosch van de G32, de club van middelgrote Nederlandse gemeenten, zijn welgeteld acht mensen afgekomen onder wie maar drie burgemeesters. ‘Het Aanjaagteam is in een nieuwe, maar lastiger fase beland,’ vertelt Spies in de met geborduurde wandkleden gelambriseerde trouwzaal van het Bossche stadhuis. Het goede nieuws is dat veel organisaties nu écht wakker zijn.

De koepel van woningbouwcorporaties Aedes publiceerde een rapport over de stijgende overlast door verwarde personen en het toegenomen aantal huisuitzettingen, het Leger des Heils kan de ‘steeds heftiger, ernstiger problematiek’ van de clientèle nauwelijks nog aan, en de politie heeft gezegd per 1 januari 2017 geen verwarde personen meer te willen vervoeren. Nou wordt de soep nooit zo heet gegeten, zegt Spies. ‘Maar we moeten het momentum wél pakken.’
Tot een paar jaar geleden hadden ggz en gemeenten weinig met elkaar te maken. Mensen met psychiatrische problemen zaten in instellingen weggestopt in de bossen, buiten het zicht van de maatschappij.

Dat veranderde in 2012, toen Edith Schippers een akkoord sloot met GGZ Nederland, verzekeraars en patiëntenorganisaties om het aantal bedden in de ggz voor 2020 met een derde af te bouwen. Er werd afgesproken dat patiënten minder snel, en minder lang ‘intramuraal’ zouden worden behandeld. In plaats daarvan zou de zorg ‘zo dicht mogelijk rondom de patiënt’ worden georganiseerd. Dat was een stuk goedkoper, en voor patiënten ook prettiger. ‘Integrale zorg begint met het bevorderen van zelfmanagement, zelfzorg en eigen regie van de patiënt,’ aldus het akkoord.

De VNG was geen partij bij dat akkoord. Drie jaar later werden de gemeenten, met de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, wél verantwoordelijk voor de zorg voor mensen die voorheen onder de AWBZ vielen.

Gemeenten en ggz moeten dus wel samenwerken, maar dat gebeurt nog vrijwel nergens, tot Spies’ verdriet. Er moet een mentaliteitsverandering komen zodat ‘mensen in het veld elkaar vinden en met elkaar aan de slag gaan.’ Dat heeft ook een praktische reden. ‘Elke keer als wij bij minister Schippers aangeven dat wet- en regelgeving niet deugt, zegt ze, en ik denk terecht: “Realiseer je wél dat als ik het via de aanpassing van van wet- en regelgeving moet oplossen, ik drie jaar verder ben. En er is mij tot op heden niet één probleem voorgelegd dat wijziging van wet- en regelgeving echt noodzakelijk maakt.” Maar ja, dan hoeven mensen zelf niks te bedenken en kunnen ze anderen de schuld geven.’

Eenzaam zijn

Met de domeinoverschrijdende werkwijze gaat het steeds beter, vertelt Spies een kleine week later in De Molen in Utrecht, een soort kinderboerderij annex buurthuis. Ongeveer twintig medewerkers van ministeries en patiëntenorganisaties zijn aan het eind van de middag naar Utrecht gekomen voor een speeddate-bijeenkomst. GGZ Nederland maakte afspraken over samenwerking met de politie én de VNG. En het Aanjaagteam heeft 30 miljoen gekregen van het kabinet. ‘Ik heb zelden zoveel consensus bij ministers gezien,’ grinnikt Spies.

Ik schuif met Spies mee langs de tafeltjes beleids- en projectmedewerkers van verschillende ministeries. Niemand die de problematiek níet begrijpt. De organisatie van de rijksoverheid sluit niet aan op de belevingswereld van de verwarde persoon, zegt een medewerker van Veiligheid en Justitie. ‘Daar moeten we echt iets aan doen.’ Iemand van Sociale Zaken vertelt hoe lastig het is om psychisch kwetsbare mensen aan het werk te krijgen, terwijl het nou juist zo stabiliserend kan werken. Maar werkgevers werken niet altijd mee.

Binnen het ministerie van Veiligheid en Justitie is dit topprioriteit, zegt Klaas Krijnen, een tanige, al wat oudere ambtenaar met een forse aktetas en resoluut vriendelijke uitstraling. ‘Dan gaat het bijvoorbeeld over de rol van de officier van justitie bij de gedwongen opname van een verward persoon. En over informatie-uitwisseling met artsen. Bart van U. was natuurlijk een extreem geval. Maar verwardheid kan iederéén overkomen, meestal zonder dat er sprake is van crimineel gedrag. De vraag is altijd: wanneer grijp je in, en hoe? Daar is het ministerie samen met het Aanjaagteam naar op zoek.’ Zijn persoonlijke stokpaardje is dat de zelfredzaamheid van de doorsnee burger ‘schromelijk’ wordt overschat. Daardoor ontstaan er problemen, in de juridische sfeer, de financiële sfeer, of persoonlijk. En dan heeft hij het nog niet eens over die duizenden mensen die het slecht hebben en eenzaam zijn. ‘We zouden er als maatschappij goed aan doen om meer energie te steken in de voorkant en mensen minder aan hun lot over te laten. En een beetje ophouden met dat eeuwige geroep over zelfredzaamheid.’

God hier!

Als de dagvoorzitter van het minisymposium ‘Het moet niet gekker worden’, georganiseerd door het Leidse Straatpastoraat, Spies wil aankondigen, wordt hij bruut onderbroken door een zwerver die keihard in zijn telefoon loopt te blèren. ‘Ja! Hallo?! God hier! Heerser over het universum. Ruud voor jou.’ Het is straatpastor Klaas Koffeman die een cabaret opvoert: een opsomming van bureaucratische wreedheden waar zijn cliënten dagelijks tegenaan lopen. Het starttarief van 20 cent gevolgd door een keuzemenu en twaalf wachtenden voor je, gekort worden op je uitkering als je een afspraak mist. Geen dagbesteding, die is wegbezuinigd, weggestuurd worden bij de soepkeuken omdat je één minuut te laat was. En dan een maand niet meer welkom zijn omdat je iets riep over ‘nazi’s’ en ‘kankerhoer’.

‘Dat soort dingen moeten we elkaar niet meer aandoen,’ zegt Spies. De straatpastors verlenen het soort zorg dat zij voorstaat: ze staan dicht bij de mensen zonder te oordelen of te betuttelen. ‘Blijf alsjeblieft doen wat je nu doet,’ zegt Spies. ‘Jullie zijn cruciaal bij die beweging naar de voorkant die we proberen te maken.’

‘Hoewel ze zélf vrijwel nergens serieus mogen meepraten, staat de Verwarde Persoon ontegenzeggelijk in de belangstelling.’

Het is revolutionair

Het grootste deel van de 30 miljoen die het Aanjaagteam van het kabinet heeft gekregen, gaat naar een vangnet voor onverzekerde daklozen, blijkt twee weken later bij het Straatdokterssymposium in Den Bosch. ‘Beste mensen,’ zegt Edith Schippers in een videoboodschap aan de Straatdokters. ‘Op papier kun je dingen goed regelen, maar daarmee loopt het in de praktijk nog niet voor iedereen goed.’ Daarmee doelt ze op de zaak van diabetespatiënt John, een lasser die vorig jaar zijn baan, zijn huis, en daardoor ook zijn zorgverzekering kwijtraakte. Omdat hij geen insuline meer kreeg raakte hij in een delier, ging slaapwandelen en stortte van de achtste verdieping naar beneden. Beide benen waren verbrijzeld, maar omdat hij niet was verzekerd kreeg hij alleen levensreddende zorg en werd toen vriendelijk verzocht het ziekenhuis te verlaten. Aan zijn linker, verbrijzelde been werd hij niet meer geopereerd, daarom zit hij nu in een rolstoel.

De zaak raakte minister Edith Schippers in het hart, vertelt Bert Frings, lid van het Aanjaagteam vanuit de VNG en in het dagelijks leven wethouder Zorg en Welzijn in Nijmegen. ‘Ik hoor de minister nóg zeggen dat het verhaal van John ertoe leidt dat je als beschaving, als samenleving de plicht hebt om dit soort dingen te regelen. Dat heb ik een VVD-minister nooit eerder horen zeggen.’

Frings gebruikt voor zijn voordracht dezelfde PowerPoint als Spies en benoemt dezelfde problemen, en toch is het een ander verhaal. Waar Spies steeds hamert op dialoog met alle partijen, heeft GroenLinkser Frings twee motto’s. Eén: sla alle juristen van tafel, want die regelen alles ‘vanuit de uitzondering’, lees: aansprakelijkheid. Twee: sla alle accountants van tafel, want die denken ‘vanuit de beheersing’.

Ik krijg het vermoeden dat Frings nóg wel iemand van tafel wil slaan: die hele marktwerking kan hem ‘gestolen worden’. ‘Het geld zit niet bij preventie maar bij de crisisbeheersing, het is het omgekeerde systeem. Als ik met de verzekering praat en vraag: “Help mij,” zegt die: sorry, staat niet in de beleidsregel, is het zorginstituut niet mee akkoord. Maar als je kan aantonen dat het geld oplevert, doen we mee.”’
Wég van het systeemdenken, minder regels, terug naar de voorkant, beter met elkaar en vooral: met de verwarde persoon zélf praten. Overal hoor ik hetzelfde. Het lijken me allemaal zulke open deuren.

‘Nee!’ zegt Frings. ‘Het zijn géén open deuren. Het is revolutionair. Daarover gaat binnen het Aanjaagteam ook de discussie: hoe systeemontwrichtend mag het zijn?’

Dwangmedicatie

Een week later brengt het Aanjaagteam een tweede tussenrapportage uit, getiteld: ‘Samen verder doorpakken’. De toon is zorgelijk: van ‘warme overdracht’ tussen hulpverleners is nog weinig te merken. Zelfs de (herhaalde) mededeling dat de politie echt gaat stoppen met het vervoeren en opsluiten van verwarde personen ‘lijkt vooralsnog niet te leiden tot voldoende urgentie op het organiseren van landsdekkend vervoer en geschikte beoordelings-en opvanglocaties.’

Hoogste prioriteit heeft nog altijd ‘de verbinding van mensen met verward gedrag en hun directe omgeving’, schreef het Aanjaagteam, maar ook daar komt nog niks van terecht. Dat vinden ook de leden van het Landelijk Platform GGZ, de koepel van cliënten- en familieorganisaties. Vóór mijn komst bij hun vergadering met voormalig ggz-bestuurder Leen van Leersum hebben we afgesproken dat niemand herkenbaar wordt opgevoerd. ‘Behalve leden van het Aanjaagteam,’ zegt Van Leersum. Hij wil van de cliëntbehartigers weten wat hij ‘mee kan nemen’ voor de eindrapportage van het Aanjaagteam, en is verrast dat hij een aantal dingen nú pas hoort. ‘Ik mis een stukje jeugd,’ zegt iemand. ‘Er wordt te veel met dwangmedicatie gewerkt, daar moet naar gekeken worden,’ zegt een ander.

Van Leersums benoeming in het Aanjaagteam als vertegenwoordiger van het cliënten- en familieperspectief viel in het wereldje van cliëntbelangenbehartigers nogal raar: ze weten allemaal dat hij drie jaar geleden met een half miljoen vertrok bij de Zeeuwse ggz-instelling Emergis – hij had verzuimd de OR en de cliëntenraad te raadplegen over een belangrijk besluit. Bovendien is Van Leersum, met een achtergrond in financiën, geen ervaringsdeskundige. Toen ze hem vroegen voor deze klus was hij zelf ook verbaasd, zegt hij. Hij begreep de scepsis. Maar de mensen om wie het gaat zijn tevreden met zijn optreden, bezweert hij me later bij de slotbijeenkomst.

Enorme bedragen

Hoewel ze zélf vrijwel nergens serieus mogen meepraten, staat de Verwarde Persoon ontegenzeggelijk in de belangstelling. ‘Ik hoor over allerlei congressen óver personen met verward gedrag,’ zegt Joke van der Meulen. ‘Daar worden enorme bedragen voor gevraagd, dus daar kan ik niet naartoe.’ Van der Meulen is de moeder van een zoon in de forensische zorg. Toen ze vorig jaar hoorde over het Aanjaagteam had ze meteen gebeld: of ze iets kon betekenen. Ze vindt het mooi om te zien dat het Aanjaagteam dit jaar wel een draai heeft gemaakt. ‘In het begin was het perspectief: we hebben een maatschappelijk probleem met enge, gevaarlijke mensen en dat moeten we oplossen. De gevaarlijke mensen waren het probleem. Nu is het meer: de gevaarlijke mensen hébben een probleem, en de zorg sluit daar niet op aan.’ Of het Aanjaagteam daar verandering in zal brengen – ze houdt haar hart vast. ‘Er gaat te veel aandacht naar het moment dat er al een crisis is, en dan zijn vervoer en een meldpunt makkelijk te regelen. Maar hoe geven we ze fatsoenlijke zorg, zodat ze geen overlast veroorzaken?’

Ervaringsdeskundige en cliëntenbelangenbehartiger Edo Paardekooper Overman worstelt met hetzelfde probleem. ‘Wij hebben altijd gezegd: “Het gaat niet over verwarde personen, maar over verwarrende systemen.”’ Die systeemfouten worden door het Aanjaagteam nu gelukkig wel benoemd, maar onvoldoende scherp. En de oplossingen die het Aanjaagteam aandraagt, vindt hij niet goed doordacht. ‘Er zou een integrale maatschappijvisie aan vooraf moeten gaan, maar die is er niet.’

‘Nu is het zaak om te borgen wat tot nu toe is bereikt,’ zegt Liesbeth Spies een week later. ‘Mensen moeten die integrale bril opzetten, doorvragen, niet denken dat ze klaar zijn als ze hun protocolletje hebben afgevinkt.’ En ja, dat is lastig. ‘Nergens bestaat doorzettingsmacht hè?’

Toch hoopt ze dat ze iets onomkeerbaars in gang heeft gezet. ‘Anderen moeten het stokje overnemen, en hun verantwoordelijkheid gaan nemen. We moeten die weerbarstige praktijk op de huid blijven zitten. Op een positieve manier.’