In de gigantische aula van de Erasmus Universiteit in Rotterdam houdt Sanneke de Haan (44) haar oratie. De eerste leerstoel psychiatrie en filosofie ziet deze najaarsdag het licht. Haar opdracht als bijzonder hoogleraar is om de uitgangspunten van de psychiatrie vanuit een humanistisch perspectief te doordenken. Je kunt je afvragen waarom die leerstoel er nog niet was. Psychiatrie en filosofie, het brein en het zijn, horen bij elkaar als een slot en een sleutel. 

De Haan was altijd het slimste meisje van de klas. Zoals alle filosofen wilde ook zij de wereld begrijpen, maar toen ze zelf als puber met de psychiatrie te maken kreeg, groeide het enigma van waar de menselijke geest toe in staat is. In haar werk pleit ze voor een herwaardering van het begrip holisme, als tegenhanger van de wetenschap die louter aan meten-is-weten doet. Dat wat we kunnen begrijpen, is beperkt. 

De Haan studeerde aan de Universiteit van Amsterdam en deed onderzoek in Heidelberg, beroemd om zijn filosofiefaculteit, daarna in Berlijn en Tilburg. Nu is ze verbonden aan de universiteiten van Rotterdam en Utrecht. Ze wil met haar filosofisch onderzoek menselijke ervaringen beter begrijpen. Wanneer is iets een aandoening, een ziekte, of een probleem, in plaats van gewoon een variatie van menselijk doen en denken? Ofwel: waar liggen de grenzen van normaliteit en waar begint pathologie? 

De filosoof kan zich voorstellen dat de psychiatrie wel iets beters te doen heeft dan een beetje over haar grondslagen filosoferen. Wachtlijsten zijn geen luchtspiegeling, maar hoewel filosofen niet de eersten zijn waar je in tijden van crises aan denkt, raken haar grote filosofische vragen aan de grondslagen van de zorg.

De zaal waar zij haar oratie houdt, is zo groot dat hij De Haan klein maakt. Zelfs al versta je geen woord Nederlands, als je haar hoort spreken in die aula, krijg je al inzicht in wie De Haan is: een humanist. Ze heeft een uiterst vriendelijke, zachte, voorkomende stem, die enkel termen van verwondering kent. Woede of venijn lijkt haar vreemd.

het raam openzetten

Enkele weken later spreekt De Haan in het Noord-Brabantse Oisterwijk op een opleidingsdag voor medisch specialisten. De Haan wordt aangekondigd met: ‘Vandaag gaan we de psychiatrie ter discussie stellen.’ Ze mag als filosoof ‘het raam openen’ om de muffe kamer te luchten die de psychiatrie in de praktijk kan zijn. De studenten maken aantekeningen, de wat oudere psychiaters leunen achterover, slaan hun armen over elkaar, maar ze luisteren allemaal aandachtig.

‘Het is mooi en handig om als filosoof je eigen brein niet meer te vrezen.’

‘Wat is een psychische aandoening?’, is haar eerste vraag tot mijn verbazing. Als de mensen het hier niet weten, wie dan wel? De Haan zegt dat je daarvan spreekt wanneer iemands duiding van de wereld structureel verstoord is. Als antwoord bepleit ze het humanistische perspectief. Dat is zinvol en logisch, vindt ze. Het idee dat een psychische stoornis alleen een hersenaandoening is, blijkt hardnekkig.

De Haan zegt dat een humanistisch of filosofisch perspectief ‘over ons zijn in de wereld nadenkt’. ‘De existentiële dimensie verwijst naar het feit dat we ons kunnen verhouden tot onze ervaringen, tot anderen en de wereld. We ervaren niet alleen, we kunnen ook op die ervaringen reflecteren. Ons schamen, ons zorgen maken, over de toekomst, over wat we in het verleden hebben gedaan. Daarnaast is het verstandig om ook het belang van het lichaam en materiële omstandigheden – huis, werk enzovoorts – te erkennen voor wie een mens wil begrijpen. Een humanistische psychiatrie is zich bewust van het lichaam. ‘En van onze bankrekening,’ lacht ze.

De toevoeging van de bankrekening is kenmerkend voor De Haan: wie holistisch denkt, ontkomt niet aan de platte aardse realiteit, zoals slinkend of groeiend kapitaal. In deze wirwar – het hoofd denkt, het lichaam blijkt beperkt, het verleden achtervolgt, de toekomst is onzeker – zijn er ook nog eens Anderen om je toe te verhouden. 

‘Er is sprake van een psychisch probleem als onze duiding niet langer is afgestemd op de situatie, maar vastzit in een groef – angstig zijn zonder dat daar aanleiding toe is, hopeloos door dingen we normaal leuk vinden. Als onze duiding als het ware naar één kant helt en dit niet een keertje gebeurt maar structureel wordt.’ 

‘Ingesleten duidingspatronen hebben een geschiedenis. Ze hadden nut, bijvoorbeeld in onze jeugd. Ze waren toen misschien zelfs noodzakelijk, maar diezelfde patronen kunnen ons later in de weg gaan staan.’ Dat brengt haar op het enactivisme, de wisselwerking tussen het individu en de omgeving. Hierover scheef ze in 2020 het boek Enactive Psychiatry. Het enactivisme is een onderzoeksparadigma dat ervan uitgaat dat ons denken fundamenteel lichamelijk én gesitueerd is. Toen ze er voor het eerst over hoorde, was ze sceptisch. Vooral over het begrip ‘emergentie’: als eigenschappen van het geheel niet helemaal te herleiden zijn tot de eigenschappen van de afzonderlijke delen maar de structuur van de delen leidt tot nieuwe, emergente eigenschappen. Zoals de smaak van een stuk taart niet puur te herleiden is tot de gebruikte ingrediënten, maar ook afhangt van hun wisselwerking en het bakproces: de som is meer dan het geheel der delen. De Haan zegt:

‘Lekker makkelijk, dacht ik. We stoppen één bij één en huup, huup, Barbatruc we hebben drie. Maar emergentie is nu eenmaal inherent aan complexe systemen. Het is niet vaag: het vergt alleen een andere, niet-reductionistische blik. En de meerwaarde van het enactivisme is dat het helpt om de relatie tussen ons lichaam, onze geest en omgeving op een andere manier te begrijpen.’ Ze pleit voor een holistische benadering van psychische gezondheid, waarbij alle dimensies, alle aspecten van een mensenleven – van je huis tot je relatie, van je jeugd tot je financiële situatie – worden meegenomen in de diagnose en behandeling. Samenwerking tussen verschillende professionals en iemands maatschappelijke en politieke context zien, dat is essentieel. Een behandelaar zou zich af moeten vragen: is iemand depressief? Zijn er schulden? Is iemand zijn baan verloren? Is dit een normale menselijke reactie op gebeurtenissen? Of is het pathologisch, voortkomend uit ziekte? 

De opmerking die De Haan het vaakst krijgt: is of zo’n holistische benadering niet te veel gevraagd? Moeten psychiaters op elk gebied experts zijn? Niet nodig, zegt ze. ‘Het ligt eerder voor de hand om samen te werken met andere professionals. Dit is overigens precies wat netwerkpsychiatrie beoogt te doen, al blijkt dat in de praktijk lang niet altijd makkelijk. Het kost tijd en geld. En dan heb je het al snel over de reikwijdte van de psychiatrie. Ofwel: over politiek.’

luchtfietserij

Een maand later zit ik met De Haan in een restaurant in Utrecht. Filosofen kun je makkelijk verwijten dat ze slechts luchtfietserij bedrijven, maar De Haan wil meedenken en begrijpen, ze waakt ervoor om bij de beste stuurlui aan de wal te gaan horen. Ik denk niet dat ze zich zorgen hoeft te maken. Haar woordkeuze is nauwkeurig, herformuleert zinnen terwijl ze spreekt en is gezegend met een aangenaam gebrek aan stelligheid.

De Haan was te lang te braaf, vindt ze. Het kostte haar moeite om daar los van te komen. ‘Het komt voort uit het heel erg goed willen doen,’ zegt ze. ‘Was je altijd het slimste meisje van de klas?’ Ze knikt. ‘Vervelend?’ ‘Dat brave wel, het slimme niet. De dingen begrijpen kan een enorm handige coping zijn. Maar het brave heeft iets treurigs. Omdat het te veel gericht is op het goed willen doen volgens een externe norm. Dat is natuurlijk niet verkeerd. Integendeel, soms doe je dingen omdat ze van je verwacht worden, maar dat ontslaat je niet van de plicht om zelf na te denken. Of zoals Hannah Arendt zei: ‘Niemand heeft het recht om te gehoorzamen.’ Dat brave, dat pleasen komt voort uit aardig gevonden willen worden en is geen goede insteek. Ik vind het belangrijk om aardig te zíjn. Maar als je aardig gevonden wíl worden? Dan bega je echt een fout,’ lacht ze.

Haar interesse in de psychiatrie werd gewekt doordat ze er in haar jeugd mee te maken kreeg als patiënt en als naaste, maar daar wil ze verder niet over uitweiden. Als filosoof vindt ze de psychiatrie interessant omdat het echt ergens over gaat. ‘Niet alleen abstract geredeneer, maar nadenken over echte mensen en echte problemen. De grenservaringen van de psychiatrie, de mens in zijn kwetsbaarheid en veerkracht – al vind ik dat een vervelend woord, omdat het zo gedwongen optimistisch is. Mogelijkheden klinkt beter. Kwetsbaarheid en mogelijkheden.’ 

‘Het is toch ook gewoon moeilijk om een persoon in de wereld te zijn?’

Toen ze voor het eerst een diagnose kreeg, voelde het als een vonnis. Inmiddels ziet ze haar toenmalige problemen als een reactie van iemand die zich staande probeerde te houden. ‘Het is gedemystificeerd en ik ben niet meer bang voor mijn eigen geest. Het is mooi en handig om als filosoof je eigen brein niet meer te vrezen.’

Het zit in de hersenen 

In Heidelberg begon haar denken over psychiatrie vorm te krijgen als onderzoeker. Op de gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis interviewde ze jongeren net na hun eerste psychose. ‘Wat ik frappant vond, is dat het in het behandelteam over de persoon ging – werk, opleiding, vrienden, een langdurige relatie, enzovoorts. Maar als we dan onze wekelijkse wetenschappelijke bijeenkomst hadden, ging het alleen maar over hersenen en hersenonderzoek. Mij werd totaal niet duidelijk hoe die twee samenhingen. Het is al een tijdje geleden, en dit neuroreductionistische denken over psychiatrische aandoeningen als hersenziekten is gelukkig aan het verschuiven. De praktijk was ook toen in het psychiatrisch ziekenhuis in Heidelberg al holistisch: er keken onder andere maatschappelijk werkers en schuldhulpverleners mee. In de praktijk werd het dus erkend, maar het dominante verhaal van de artsen was toch: het zit in de hersenen. Bevreemdend.’

Zo’n twintig jaar na Heidelberg wist ze meteen dat ze dat ze als holistisch humanist deze leerstoel in wilde kleden. Haar kernvragen: hoe individualistisch kun je een psychisch probleem beschrijven, aangezien mensen altijd in een context leven? En hoe strak moet de norm van normaliteit zijn, kun je bijdragen aan elkaars vrijheid?

Stigma

Ze zou het stigma dat nog altijd op psychisch lijden rust willen verminderen. Maar zouden mensen zichzelf niet te snel als depressief of bipolair bestempelen als de acceptatie van psychische aandoeningen toeneemt? Volgens de Hersenstichting heeft een op de vier Nederlanders al een ‘hersenziekte’. ‘Je bedoelt dat je een soort inflatie krijgt van wat psychisch lijden is? Er is een groot verschil tussen een beetje angst, neurose en ernstige aandoeningen. De hele discussie rond die worried well – mensen die relatief gezond zijn en sneller zorg krijgen, omdat ze meer geld hebben en er meer aan hen te verdienen valt… Het is zeer de vraag of het wenselijk is om hen minder aandacht te geven. Ik vind het een lastige. Enerzijds moeten we niet terug naar het ‘stel je niet aan’ van de jaren vijftig.’ 

Ze valt even stil, kijkt weg, denkt zonder frons en zegt dan: ‘Eigenlijk denk ik dat we ons met z’n allen meer moeten aanstellen. Zo zien we dat iedereen in meer of mindere mate lijdt,’ zegt ze kraakhelder. ‘Maar dan moet je wel het ziektebegrip blijven koesteren: als je depressief bent, ben je ziek en dus beschermd tegen ontslag. Anders verhoog je alsnog de drempel om hulp te zoeken.’ 

‘Je kunt ook zeggen: weet je wat, ik ben erachter gekomen dat iedereen wel wat heeft. Wat een positief soort normalisering creëert. Het is toch ook gewoon moeilijk om een persoon in de wereld te zijn?’

Precies hierom wil ze minder verantwoordelijkheid bij het individu leggen om geestelijk gezond te zijn, want daarmee doe je mensen tekort. Mentale gezondheid hoort niet op je to-dolijstje, vindt ze. ‘Denk aan je zorgverzekeraar die je aanspoort om een dankbaarheidsdagboekje bij te houden. Zo is het wéér iets waarin je als individu kunt slagen en dus ook kunt falen. Ik zie mentale weerbaarheid als een eigenschap van een systeem, iemands omgeving, inclusief de samenleving waarin je je bevindt.’

in hokjes

Enerzijds is ze blij met dat er meer aandacht is voor de geestelijke gezondheidszorg. ‘Maar soms mist het perspectief dat de meesten die in de ggz werken dat doen met de beste bedoelingen. Er worden daadwerkelijk mensen geholpen, hè, al zou je het bijna vergeten als je de krant leest. Wat als je als patiënt in de psychiatrie terechtkomt, en de heersende mening is dat de ggz verschrikkelijk is? Dat helpt niet in het vertrouwen.’

‘Wat laten we een diagnose betekenen? Het kan een opluchting zijn, puzzelstukjes die in elkaar vallen. Zelfbegrip.’

Om de zorg te verbeteren hoopt ze met deze leerstoel ook het besef aan te wakkeren om meer filosofie in psychiatrie- en psychologie-opleidingen aan te bieden. Omdat het altijd over fundamentele zaken gaat: het in de wereld zijn, hoe iemands verleden en heden op de toekomst kan drukken en materiële, sociale of culturele belemmeringen. Dit zodat studenten en behandelaars zich bewuster worden van hun eigen kader: de neiging om ziekten in hokjes te plaatsen en de context te vergeten.

Doen behandelaren dat niet allang in hun multidisciplinaire overleg: kijken wat het beste voor iemand is vanuit verschillende expertises? Ja, vindt De Haan, maar het ontbreekt nog te veel aan een gemeenschappelijke taal tussen de disciplines. ‘Zodat je kan bevragen wat de beste manier is om naar iemands gedrag en leven te kijken. Taal doet ertoe.’

‘Veel mensen werken al holistisch. Ik geef er slechts de filosofische onderbouwing bij om na te denken over hoe dingen samenhangen. Het biologische, het psychologische, het sociale en het existentiële zijn allemaal belangrijk, maar hoe beïnvloeden ze elkaar? Wat laten we een diagnose betekenen? Het kan een opluchting zijn, puzzelstukjes die in elkaar vallen. Zelfbegrip: ‘Ah, dat is er met me aan de hand. Ik ben niet gek, ik ben autistisch!’ ‘Ik ben niet gek, ik ben depressief!’ 

‘Maar een diagnose kan ook als een last voelen: ‘Ik heb schizofrenie en dat gaat nooit meer over. Ik zal geen gewoon leven kunnen leiden. ‘Terwijl als je zegt: ‘Je hebt een psychosegevoeligheid; je hebt kans om psychotisch te worden. Of: door je angststoornis ben je op dit moment angstiger dan nodig. Of: er is een patroon, maar dat kun je veranderen.’ Dat klinkt al minder als iets wat de rest van je leven gaat bepalen.’

Yogameisjes op Ibiza. In gewaden

Het woord holisme is al een paar keer gevallen. Voor mij heeft het een negatieve connotatie. ‘Geitenwollensokken?’ vraagt De Haan opgewekt. ‘Nee, yogameisjes op Ibiza die gehuld in gewaden weeïge teksten uitkramen rond een klankschaal: ‘Ga terug naar je innerlijke bron, haal adem naar de zon, land in jezelf.’ Dan komt het wel goed met de wereld, maar het komt vooral goed voor zichzelf.’

Ze lacht. ‘Vooral dat laatste. Het woord holisme is gekaapt. Ik heb geaarzeld of ik het moest gebruiken, maar ik wil het terugveroveren.’

De Haan stelt haar leven grotendeels in dienst van het doordenken en begrijpen van menselijke ervaringen. Maar zowel in haar oratie als bij de onderwijsdag in Oisterwijk zei ze iets tegenstrijdigs over begrip: ze vroeg zich af hoe goed we de Ander kunnen kennen, hoe je de verschillen tussen elkaar kunt erkennen en respecteren.

‘Je wilt dingen begrijpen…?’ vraag ik. ‘Ja. Vind je dat teleurstellend?’ ‘Het verrast me, laat ik het zo zeggen.’ ‘Anders denken betekent ook iets doen, dus die tegenstelling tussen denken en oplossen is niet helemaal terecht. Hoe je dingen begrijpt, dat maakt uit. Het bepaalt hoe je naar jezelf en naar je problemen kijkt. Veel patiënten zeggen dat je het uiteindelijk zelf moet doen, en dat het voor de ander moeilijk voor te stellen blijft hoe het écht is om depressief te zijn.’ 

‘Tegelijk kunnen anderen een wereld van verschil maken, ten goede en ten kwade. Daarin ligt onze gezamenlijke opdracht, als mens en medemens, om oog te hebben ‘voor wie lijkt te zwaaien, maar eigenlijk aan het verdrinken is’ – om met de dichter Stevie Smith te spreken.’

betrapt

Een week eerder gaf ze haar studenten een tekst van Levinas, een filosoof die onze zucht naar vrijheid en autonomie probeert te verklaren. Hij zegt dat we vrijheid boven rechtvaardigheid plaatsen. ‘Levinas oppert: Het begint met dat je verantwoording dient af te leggen, aan de ander. Dat is het beginpunt, niet jouw vrijheid. Hij heeft een heel negatieve opvatting over dingen begrijpen. Waar ik me als filosoof totaal door betrapt voel.’ 

‘We hebben zo de focus op het begrijpen, maar is begrijpen wel het belangrijkste? Of is het liefdevolle acceptatie?’

‘Geweldig, lijkt me,’ zeg ik. ‘Want dan wordt het spannend.’ ‘Ja, want Levinas zegt: “Als je iets begrijpt, probeer je eigenlijk iets te reduceren tot hetzelfde.” Het Andere, met de hoofdletter A, probeer je te reduceren tot wat jij al weet, al begrijpt. Begrijpen noemt hij totaliseren. En waar hij me op wijst – of betrapt – is wat zo vanzelfsprekend lijkt: ik probeer iets te begrijpen, daarmee maak ik een bepaalde ordening binnen mijn denkkader. Hij stelt de ethiek daarvan ter discussie en zegt: zo gaat al het geweld van de ontmoeting met de Ander verloren. Je laat je niet meer verrassen, verbazen, maar simplificeert de ontmoeting tot iets wat jij begrijpt. En daarmee reduceer je het dus. In plaats van erkennen dat de Ander fundamenteel ongrijpbaar is en de andersheid van de Ander ons altijd zal ontsnappen. Dat zou fundamenteel moeten zijn in de psychiatrie.’

Het is een wijze, allesomvattende conclusie; dat de Ander niet te begrijpen is, maar het zou je ook eindeloos somber kunnen stemmen, alle grip doen verliezen op de wereld. Maar voor somberheid lijkt De Haan weinig talent te hebben. Als we opstaan en naar de uitgang lopen, haalt ze het gebruik van ervaringsdeskundigheid in de geestelijke gezondheidszorg aan. ‘Ook als je uitgaat van het enactivisme, ligt het voor de hand om bescheiden te zijn over wat we over een ander weten en wat onze eigen projectie of invulling is. Geheel in lijn met Levinas betekent het dat je moet oppassen met te vlug denken dat je de Ander begrijpt. Het grote belang van ervaringsdeskundigen is dat zij sommige dingen kunnen begrijpen die moeilijk te bevatten zijn als je het niet zelf hebt meegemaakt.’ 

‘Tegelijk bestaat een gevaar vanuit humanistisch perspectief: als het steeds smaller wordt en je alleen begrepen wilt worden door iemand die precies dezelfde dingen heeft meegemaakt, dan verlies je alles qua humanisme. Wat is er dan nog aan gedeelde menselijkheid? Hoe kun je dan überhaupt een gesprek voeren? Zo sla je een dialoog af. Om bij Levinas te blijven: we hebben zo de focus op het begrijpen, maar is begrijpen wel het belangrijkste? Of is het liefdevolle acceptatie? Ook als ik je niet begrijp, kan ik nog steeds van je houden.’