Waarom we soms handelen tegen beter weten in, volgens verslavingsdeskundige Reinout Wiers

We kennen allemaal ‘van die mensen’ die af en toe kunnen genieten van een glas wijn (en niet iedere dag), die er al jaar in jaar uit in slagen een paar keer per week te sporten, die consequent kiezen voor de voeten, de fiets of de trein om mee op vakantie te gaan, die vlees en vis laten staan, en hun kapotte keukenapparatuur naar het Repair Café brengen, in plaats van online het allervoordeligste door containerschepen vervoerde alternatief kosteloos door een slachtoffer van een uitbuitend transportbedrijf naar de voordeur te laten sjouwen (oké, nu draaf ik door). Kortom: van die mensen die op wonderlijke wijze helemaal samenvallen met zichzelf.

Reinout Wiers kan iets vertellen over dergelijke raadselachtige wezens, of beter: hij bestudeert mensen bij wie dat dus juist níet lukt, die, tegen beter weten in, toch telkens weer iets nuttigen of uitvreten waarvan ze last gaan krijgen, al is het soms pas op de lange termijn.

Wiers (1966) is hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie aan de Universiteit van Amsterdam, cognitief gedragstherapeut en codirecteur van het Centre for Urban Mental Health van de UvA. In zijn boek Akrasia. Over vrije wil, verslaving en verandering (Amsterdam University Press) beschrijft hij de speelruimte van de vrije wil bij verslavingen, en onderzoekt de zeggingskracht daarvan voor een gezonder leven voor onszelf en de aarde. Er is meer keuzevermogen in ons doen en laten dan lang door wetenschappers is beweerd, stelt hij in Akrasia.

‘Verslaving werd in het begin van de negentiende eeuw voor het eerst als ziekte gedefinieerd, en eind vorige eeuw, in de zogenoemde decade of the brain, werd dat een chronische hersenziekte. Dat is een sterke stelling, die ook sterk bewijs vereist, maar dat is er niet. Als verslaving een chronische hersenziekte is, wil dat zeggen dat de hersenveranderingen die ontstaan als iemand verslaafd raakt het zo goed als onmogelijk maken dat iemand succesvol kan minderen of stoppen en dat terugval altijd op de loer ligt. De huidige wetenschappelijke inzichten wijzen helemaal niet zo eenduidig in die richting: de meeste mensen die een tijdje verslaafd zijn, kunnen dit succesvol bijsturen.’

De absurditeit van ons aards geklungel

Wiers is een opgewekte vijftiger die zijn rijtjeshuis in Overveen deelt met zijn partner, studerende kinderen, een kat, een hond, en een vluchteling via Takecarebnb.

We praten over de onhoudbaarheid van het populaire idee dat verslaving ‘nu eenmaal een ziekte is’. En over het vermogen tot kiezen bij gewoontes die onszelf of de planeet schade toebrengen.

‘Er zijn hersenveranderingen die met verslaving gepaard gaan. Maar een deel herstelt weer als iemand is gestopt.’

Onderzoek en behandelkamer hebben bij Wiers duidelijk niet voor somberte over het menselijk onvermogen gezorgd, eerder voor een bescheiden optimisme en relativerende ironie. Tijdens het gesprek barst hij herhaaldelijk in lachen uit over de absurditeit van ons aards geklungel.

Na dertig jaar onderzoek ziet hij verslaving als het gevolg van ‘beperkte keuze’. Hiermee wil hij ‘dus niet zeggen dat veranderingen in de hersenen of genen geen rol spelen, maar dat is maar een stukje van het verhaal.’

‘Er zijn hersenveranderingen die met verslaving gepaard gaan,’ zegt Wiers aan zijn keukentafel, ‘dat is duidelijk. Maar een deel herstelt weer als iemand is gestopt. En het feit dat er hersenveranderingen zijn, zegt op zichzelf niet zoveel, die zijn er altijd als je iets leert. Een belangrijk verschil tussen verslaving en echte progressieve chronische hersenziektes, zoals Alzheimer, is dat de meeste verslaafden kunnen veranderen. Terwijl iemand met Alzheimer niet op een dag wakker wordt en denkt: “Dat vergeten, dat is nu mooi geweest, daar houd ik mee op.” Kortom: de wil kan nog invloed uitoefenen bij de meeste verslaafden.’

Mensen imiteren elkaar

Er zijn meer redenen waarom een verslaafde echt kan veranderen, en het beeld van een onveranderlijke ‘ziekte’ niet klopt. Veel van het onderzoek naar hersenveranderingen is met dieronderzoek gedaan, zegt Wiers, vaak bij ratjes, omdat je die willekeurig aan een groep kan toewijzen die wel of niet op een bepaalde leeftijd veel van een verslavend middel krijgt, en dan de effecten op de hersenen kunt bestuderen.

‘Het probleem is dat het groepsdieren zijn die in de meeste van die studies in een geïsoleerde kooi verslaafd gemaakt werden. Maar wat blijkt: als ze de keuze krijgen tussen spelen met soortgenoten of het verslavende middel, kiezen ze voor spelen met hun vriendjes! Verder weten we dat bij mensen taal en voorstellingsvermogen een belangrijke rol spelen bij herstel, dus wat zeggen deze dierstudies ons dan eigenlijk over verslaving bij mensen?’

Een ander probleem is volgens Wiers dat er te veel de nadruk is gelegd op alleen de biologische, individuele factoren, de genen, de hersenontwikkeling, terwijl sociale processen ook een belangrijke rol spelen. ‘Als ik wil voorspellen of een kind later gaat roken, en ik mag kiezen tussen het genetische profiel en een hersenscan of de postcode, dan denk ik dat ik met de postcode verder kom, want sociaaleconomische status is een sterke voorspeller van roken. Mensen imiteren elkaar, dus als er in jouw buurt veel gerookt wordt, is de kans groot dat je ook gaat roken. En als de rest van de groep waarmee je in de kroeg staat bier drinkt, ga jij dat ook doen.

Weet je wat het beste voorspelt hoeveel iemand drinkt in een groep in het café? Dat was leuk onderzoek in de tijd dat ik verbonden was aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, waarbij allerlei voorspellers werden meegenomen, zoals persoonlijkheid, verwachtingen van de effecten van alcohol, enzovoort. Maar de enige goede voorspeller, was hoeveel de groep dronk. Bij mannen was dat zelfs de enige voorspeller. We hebben, zeker in de psychologie en neurowetenschappen, de neiging de invloed van individuele factoren te overschatten en die van de omgeving te onderschatten.’

Ook hier geldt weer dat die andere factoren, zoals genen en psychologische factoren, wel degelijk invloed hebben. ‘Als je eenmaal begonnen bent met een middel, dan zijn er genetische factoren die beïnvloeden of je doorslaat of niet. Als je er meer een kick aan beleeft, is de kans groter dat je het gaat herhalen. Als je er meer negatieve effecten van ondervindt, is die kans juist kleiner.’

Wiers geeft als voorbeeld dat een deel van de Aziaten een gen-variant heeft waardoor alcohol slecht afbreekt en ze zich meteen misselijk en beroerd voelen na een glas alcohol. Een beter signaal dat alcohol drinken geen goed idee is, kan je volgens Wiers bijna niet verzinnen. ‘De kans dat je dan alcoholist wordt, is extreem klein,’ zegt hij, ‘zelfs als je bij een corps gaat waar heel veel wordt gedronken. Terwijl: als jouw vader en je opa alcoholist waren, en jij op een gegeven moment al je vriendjes onder tafel drinkt terwijl je nauwelijks ergens last van hebt – met zoveel risicofactoren wordt de kans op problematisch alcoholgebruik echt stukken groter.’

‘De wetenschappelijke waarde van verslaving als chronische hersenziekte is helemaal niet evident, en heeft een negatieve voorspellende waarde op de behandelresultaten.’

En ook dan zijn er volgens Wiers nog individuele verschillen in de mate waarin je je gedrag weer kunt bijsturen als je eenmaal negatieve effecten van je verslaving begint te ervaren.

Ontmoedigend

‘Kortom,’ zegt hij, terwijl hij richting de keuken loopt om thee te zetten: ‘de wetenschappelijke waarde van verslaving als chronische hersenziekte is helemaal niet evident, en heeft ook nog eens negatieve voorspellende waarde op de behandelresultaten. Het is klinisch totaal niet handig, want daardoor ontstaat het idee “ik heb zelf eigenlijk maar in zeer geringe mate invloed op mijn handelen.”’

Hetzelfde geldt volgens Wiers voor de opvatting dat depressie een chronische hersenziekte is. ‘We weten inmiddels dat die zienswijze duidelijk een negatief effect heeft op het vertrouwen in herstel van degene die het betreft, de directe omgeving en de behandelaar. Op zich vrij logisch natuurlijk. Als je leidt aan een chronische hersenziekte, wat is dan het nut van behandeling? Onderzoek laat zien dat naarmate behandelaars meer het idee hebben dat verslaving zo’n hersenziekte is, minder mensen bij ze opknappen.’

Wiers zet een kom matchathee voor ons op tafel. ‘Er werd gedacht dat het ziektemodel verslaafden meer empathie zou opleveren,’ zegt hij, ‘en minder stigmatisering. De claim was dat wanneer verslaving als ziekte werd gedefinieerd, het niet meer als moreel falen werd gezien en dat verslaafden behandeld moeten worden in plaats van gevangen gezet worden. We weten dat de werkelijkheid, met name in Amerika, anders is. En daarbij heeft het ziektemodel ook nog het eerdergenoemde ontmoedigende effect op verslaafde en behandelaar.’

‘Voor de overgrote meerderheid van de mensen met verslavingsproblemen is “chronische hersenziekte” geen adequate en al helemaal geen handige beschrijving.’

Hij noemt het werk van de Afro-Amerikaanse onderzoeker Carl Hart, die in High Price (2013) schreef over de negatieve gevolgen van die hersenziektevisie op jongerenwerk in de achterstandsbuurten. Hart is hoogleraar aan Columbia University in New York en groeide zelf op in een slechte wijk in Miami, waar veel van zijn leeftijdsgenoten verslaafd raakten, dealer werden, of allebei. Hart wilde met een studie neurowetenschappen iets aan deze problematiek doen, maar kwam erachter dat de opvatting van verslaving als ziekte de aanpak van andere oorzaken, zoals sociaaleconomische factoren, in de weg zat. Er werden miljarden uitgegeven aan onderzoek naar hersenmetingen, maar er werd niets gedaan aan de omstandigheden van kansarme jongeren.

Wiers: ‘Bij langdurig zwaar verslaafden kan de notie van een chronische hersenziekte een positief effect hebben, zoals het heroïneverstrekkingsproject heeft laten zien. Door zo’n project kunnen heroïneverslaafden hun leven weer opbouwen, met alle positieve gevolgen van dien. Maar voor de overgrote meerderheid van de mensen met verslavingsproblemen is “chronische hersenziekte” geen adequate en al helemaal geen handige beschrijving.’

De kern van verandering

‘Voorstellingsvermogen’ is volgens de hoogleraar een essentieel begrip in het begrijpen en bestrijden van verslavingen. ‘Daar ligt de kern van verandering. Als je je geen voorstelling kunt maken van een andere toekomst, of het nu om jezelf gaat bij verslaving, of om je eigen invloed op de toekomst van de planeet, dan wordt het moeilijk om je gedrag te wijzigen, zeker als je huidige gedrag op de korte termijn prettige effecten heeft. En dat is ook precies waarom zelfs sommige zwaar verslaafden hun gedrag kunnen wijzigen, in tegenstelling tot mensen die leiden aan Alzheimer. Een voorstelling van een andere toekomst heeft een positief effect op de wil, dat is de kern, daarna kun je mensen helpen met een reeks andere technieken om die toekomst ook te bereiken.’

Al tijdens zijn middelbareschooltijd vroeg Wiers zich af ‘hoe het nou kon dat materie – celletjes die je hersenen vormen – mij op de een of andere manier in staat stelt om me een voorstelling te maken van de gevolgen van wat ik doe.’ Hoe hersenen werken, en hoe dat wat je je in je geest voorstelt die materiële hersenprocessen weer beïnvloedt – is zijn levenslange fascinatie.

‘Verslaving heeft te maken met het effect en de beperkingen van onze wil, en dat is iets wat me al lang intrigeert, daarom heb ik ook een bijvak filosofie gedaan naast mijn studie psychologie destijds. Nora Volkow, de directeur van NIDA, de grote Amerikaanse financier van verslavingsonderzoek, definieerde verslaving niet alleen als een chronische hersenziekte, maar ook als het verlies van vrije wil. Dat is interessant, want onder hersenonderzoekers zijn er nogal wat die het bestaan van vrije wil sowieso ontkennen. Ik ben het met Volkow eens dat het wel degelijk zin heeft om te spreken van vrije wil, ook al moeten we de effecten ervan ook weer niet overschatten.’

Op basis van een voorstelling, door onze voorspellende hersenen, kunnen we keuzes maken, stelt Wiers, waarbij we rekening houden met de gevolgen. ‘Ik ben het ook met Volkow eens dat dit vermogen bij verslaving verzwakt wordt, maar het is veel te sterk om te zeggen dat een verslaafde geen vrije wil meer heeft. Dat blijkt ook uit onderzoek van eerdergenoemde Carl Hart, dat laat zien dat zelfs zwaar verslaafde mensen niet automatisch voor hun favoriete middel kiezen wanneer dat kan, maar vaak voor een alternatief als een voedselbon met dezelfde waarde.’

Dropverslaving

Het tweede deel van ons gesprek, later via mail voortgezet, gaat over de mogelijkheid om met die enigszins beperkte vrije wil toch voor gezondere gewoontes te kiezen. Hoe kunnen die inzichten over verslavingsonderzoek ons concreet helpen om gematigder te genieten zonder schade toe te brengen aan onze eigen gezondheid of die van de aarde? Om dat keuzevermogen te onderzoeken, gebruikt Wiers in zijn boek het begrip ‘akrasia’. Het werd geïntroduceerd door Plato en gaat over de vraag of je kunt handelen tegen je eigen belangen in.

‘Het ligt er natuurlijk aan hoe je je belangen definieert: als korte-termijngenot het belangrijkste is, dan kun je handelen tegen langeretermijnbelangen in. Bij verslaving gaat het dan om dingen die je eigenlijk belangrijker vindt, als je er rustig over nadenkt, zoals je gezondheid, je relatie.’

Het onderscheid tussen ‘verslaving’ en ‘akrasia’ geeft Wiers meer slagkracht. ‘Je kunt wel over een telefoon-, game- of seksverslaving spreken, sommigen hebben het zelfs over “een verslaving aan drop”, maar wat schieten we daarmee op? Ik zie nog niet dat we in onze klinieken een dropverslaving gaan behandelen.’ Daarom schaart hij dergelijke slechte gewoontes liever onder ‘akrasia-problemen’.

De directe aanleiding voor zijn onderzoek naar een bredere definitie van ‘handelen tegen beter weten in’ was de vraag van documentairemaakster Marijn Frank of ze hem kon spreken over haar vleesverslaving. ‘Is dit een grap?’ dacht hij, toen ze belde. Maar nee, ‘ze was serieus en ze heeft er ook een mooie documentaire over gemaakt: Vleesverlangen. Nu zou ik zeggen: dit is een duidelijk voorbeeld van akrasia, maar niet van verslaving. Het gaat bij haar over het directe genot van het vlees eten tegenover de effecten voor het milieu, de aarde, onze nakomelingen et cetera. Als het al geen verslavingen zijn, dan toch akrasia-problemen.’

Uit zijn boek: ‘We weten bijvoorbeeld dat het beter is, voor onze eigen gezondheid en voor de toekomst van de aarde om niet of nauwelijks vlees te eten, en toch is de geur van gegrilde kip bijna onweerstaanbaar. We weten dat het slecht is voor het milieu om te vliegen, dat de Arctische gebieden ontdooien waardoor de zeespiegel zal stijgen en toch staan we weer in lange rijen op Schiphol om van onze welverdiende vakantie te gaan genieten.’

Wiers: ‘Zoals een individu aan verslavingsproblemen ten gronde kan gaan, zo dreigen we als mensheid aan akrasia-problemen ten onder te gaan.’

Rokershoestje

Hoe verder de nare consequenties van ons handelen van ons af staan, hoe lastiger het is om op koers te blijven. ‘Mensen die wat willen doen aan hun verslaving, ervaren meestal al negatieve gevolgen, zoals een rokershoestje, het gevoel overdag niet optimaal te functioneren, of de omgeving die er iets van zegt. Bij ons dagelijkse gedrag en de gevolgen daarvan voor het klimaat en daarmee voor toekomstige generaties speelt dat minder. Ik merk wel dat ik minder vaak kan schaatsen ’s winters dan vroeger, maar van de dramatische gevolgen als zeespiegelstijging merk je nu nog weinig, daar lees je over in de krant.’

Om je handelen meer in overeenstemming te brengen met je lange-termijndoelen, begint het volgens de hoogleraar met je een voorstelling maken. ‘Bedenk goed waarom je wilt veranderen,’ mailt hij een paar dagen later, ‘het liefst met een concreet beeld, bijvoorbeeld van je kleinkinderen die je nog kunt leren kennen als je stopt met roken of die je een betere wereld nalaat wanneer je stopt met vliegen en veel vlees eten. Dan kun je kijken wat je kunt doen om bij te dragen aan dat doel.’

Eenvoudige dingen zijn volgens hem ‘minder vlees eten en niet vliegen, of alleen als het echt niet anders kan’.

Eenvoudige regels kunnen daarbij helpen. Wiers noemt het EAT-Lancet Menu, in 2019 samengesteld door een grote groep internationale klimaatwetenschappers en medische wetenschappers. De vraag was wat het optimale dieet was voor zowel het individu als de wereld, een dieet dat in 2050 tien miljard mensen op een duurzame manier zou kunnen voeden. De EAT-Lancet-commissie kwam met een eetwijzer met weinig dierlijke producten.

Wiers: ‘Je kunt ervoor kiezen om helemaal vegan te worden, of vegetarisch, of om af en toe vlees of vis te eten. Bij één keer per week vlees of vis zijn de effecten voor jou en de planeet nog goed. Bijkomend voordeel: dit is makkelijk in een regel te gieten. Door de week eet je vegetarisch, of vegan met wat supplementen, en als je wilt eet je in het weekend wel vis of vlees.’ Dat lijkt volgens hem ‘op effectieve manieren om alcoholgebruik te minderen, bijvoorbeeld door de week niet drinken en bij een diner elk glas wijn laten volgen door een glas water.’

Maar dat soort regels ga je alleen uitvoeren als je er een goede reden voor hebt, zegt hij, en daarom begint het bij een voorstelling van waar je naartoe wilt, gevolgd door dingen die je kunt doen om dat doel te bereiken, ‘het liefst met simpele regels, want die zijn effectiever om gedrag te sturen dan elke keer weer een afweging maken. Daarom verkiezen sommige mensen ook de eenvoudigste regel: helemaal geen alcohol of vlees meer.’

Spelletjes

Terug naar de beginvraag: hoe komt het dat sommige mensen over zo veel meer zelfcontrole lijken te beschikken dan anderen om hun handelen in overeenstemming te brengen met hun wensen? ‘Persoonlijkheidskenmerken spelen een rol, zoals impulsiviteit. Maar ook opvoeding en onderwijs. Je kunt kinderen in alledaagse sociale spelletjes leren een langetermijneffect voor ogen te houden. Sommige vormen van onderwijs kunnen daarbij helpen, zoals Montessorionderwijs, waarbij kinderen deels zelf mogen bepalen waaraan ze werken, zolang ze de weektaak maar voltooien.’

In zijn boek beschrijft Wiers dat kinderen die op een Montessorischool basisonderwijs hebben gekregen, bovengemiddeld scoren op doelgericht denken en werken, waarbij belangrijk was dat de kinderen door een loting aan een Montessorischool of een andere school werden toegewezen, waardoor de factor van ‘de verstandige ouder’ dus uitgesloten werd.

Ook zijn er, stelt Wiers, programma’s op de basisschool en in het voortgezet onderwijs, zoals de ‘good behavior game’, in Nederland vertaald als ‘taakspel’, waarbij zelfdiscipline bij kinderen getraind wordt in de klas. ‘Dat leidt niet alleen tot minder agressie in de jaren erna,’ schrijft hij in Akrasia, ‘maar ook tot een kleinere kans om te beginnen met roken en drinken later in het voortgezet onderwijs.’

Speelt die zelfdiscipline een rol, waardoor de een gematigd kan genieten van iets ongezonds en de ander doorslaat? Wiers roert bedachtzaam met een bamboekwast in zijn tweede kommetje matcha. ‘Dat is een interessante vraag. Ik denk het wel. Bij de behandeling van verslaving willen mensen vaak in eerste instantie minderen, om na verloop van tijd te merken dat dat niet goed voor ze werkt. Maar voor sommige mensen werkt het wel. Er is ook onderzoek dat laat zien dat het bij alcohol vaker een realistisch doel is dan bij roken. Dus voor sommigen is abstinentie het enige dat werkt, maar voor anderen niet.’

Hij noemt de uit Amerika afkomstige AA-beweging, Anonieme Alcoholisten, die op abstinentie is gericht, en daarmee aardig scoort. ‘Het probleem is alleen dat een slippertje relatief vaak leidt tot een volledige terugval,’ zegt hij, ‘omdat het nogal een zwart-witverhaal is: alles is verloren, ik ben weer verslaafd. Terwijl je bij cognitieve gedragstherapie, waarbij over gewoontes gepraat wordt, het slippertje juist probeert te zien als een leerervaring.’

Hetzelfde geldt volgens hem voor andere gedragsverandering, ten behoeve van de planeet bijvoorbeeld. ‘Voor sommige mensen, onder wie ikzelf, werkt weinig vlees en vis eten prima, maar wel met een regel, zoals alleen af en toe in het weekend vlees eten.’ Zonder regels lukte het hem niet, wat een vriendin in zijn studententijd de uitspraak deed ontlokken: ‘Reinout is vegetariër, behalve onder het eten’ – ‘behoorlijk dodelijk,’ zegt Wiers. ‘Voor sommige mensen werkt een algemene regel beter, zoals helemaal geen vlees meer eten.’

Het maakt eigenlijk niet uit, zegt hij. ‘Beide dragen bij aan een betere toekomst.’