Het verhaal van John Harmsen begon zoals de verhalen van zo veel dakloze mensen beginnen: met pech. Met een opeenstapeling van pech.

John heeft diabetes type 1. Dat betekent dat hij afhankelijk is van insuline om zijn bloedsuiker te regelen. Hij verloor zijn baan. Zijn relatie ging uit. Hij trok tijdelijk in bij zijn zus, en sprak met haar af dat hij haar woning kon overnemen. Maar daar stak de woningbouwvereniging een stokje voor. John pakte zijn spullen en sliep vanaf dat moment bij vrienden op de bank.

‘Als dokter mag ik natuurlijk niet over mijn patiënten praten,’ zegt straatdokter Marcel Slockers aan de telefoon. ‘Maar over John mag ik praten. Ik heb hem overal mee naartoe gesleept. Naar colleges, naar presentaties voor artsen, naar beleidsmakers. Overal heeft hij zijn verhaal verteld. Want John had door dat bankslapen geen adres meer. En omdat hij geen adres had, werd hij uit de zorgverzekering gezet. Terwijl hij afhankelijk was van insuline.’

Bij de apotheek kreeg John geen insuline meer mee. Hij werd ziek. En zieker. Zijn suikerspiegel was op een dag zo hoog dat hij in een delier terechtkwam. Hij viel van een balkon op acht hoog naar beneden. Hij overleefde het, wonder boven wonder. In het ziekenhuis werd bij hem een suikerwaarde gemeten die zo hoog was dat die – aldus Slockers – ‘eigenlijk niet met het leven verenigbaar was’.

‘Dus John lag daar, op de IC, en toen kwam er iemand naar hem toe en die vroeg hem het ziekenhuis te verlaten. Want hij was niet verzekerd. De orthopeed kreeg de opdracht te stoppen met operaties van de talloze botbreuken, en hem waar mogelijk gips te geven. Dat is namelijk een stuk goedkoper.’

Marcel Slockers kan er – meer dan vijf jaar later – nog woedend van worden. Dit hád allemaal niet hoeven gebeuren met John, als hij maar een beetje insuline en diabeteszorg had gehad. Als hij niet uit de zorgverzekering was gezet.

John kwam terecht bij CVD-Havenzicht, het Centrum voor Dienstverlening in Rotterdam waar Slockers als straatdokter werkt. Pas weken later lukte het om hem in een zorgverzekering te krijgen. Hij werd alsnog geopereerd, maar toen was het al te laat om de gewrichten nog in de optimale stand te krijgen. John zal de rest van zijn leven mank lopen.

Ingewikkelde onderzoekspopulatie

Dinsdag 16 november 2021 promoveert straatdokter Marcel Slockers (65). Zijn proefschrift draagt de titel Sterfte, ziekte en toegang tot zorg bij dak- en thuislozen. Op het omslag prijkt een plaatje van een grote balie met een belletje erbovenop. Zo hoog, dat de zorgvrager er bij lange na niet bij kan.

De drie thema’s uit de titel – sterfte, ziekte en toegang tot zorg – zijn met elkaar vervlochten, stelt Slockers. ‘Ik zie in mijn praktijk dat dak- en thuislozen nog altijd moeite hebben de juiste zorg te krijgen, en dat dat gevolgen heeft voor hun gezondheid en dood. Maar om fouten in beleid aan te kaarten, moet je echt harde cijfers hebben. Die waren er niet. Ik promoveer niet omdat ik nog een academische carrière ambieer, maar omdat wetenschappelijk onderzoek naar de gezondheid van deze groep mensen vrijwel niet gedaan was.’

Dak- en thuisloze mensen vormen namelijk een ingewikkelde onderzoekspopulatie. Onder hen zijn mensen die steeds van locatie wisselen, mensen die soms verdwijnen, uit een stad of in ieder geval uit de administraties. Er zijn mensen bij die steeds een nieuw telefoonnummer hebben, en mensen die digitaal niet goed bereikbaar zijn. Een cohort jaren blijven volgen, is een uitdaging op zich.

‘Dak- en thuisloze Rotterdammers gaan veertien tot zestien jaar eerder dood dan hun gemiddelde stadsgenoot.’

Waarmee begon uw onderzoek?

‘Hoe maak je hard dat dak- en thuislozen een van de kwetsbaarste groepen in onze samenleving vormen? Ik ben begonnen met een onderzoek naar dak- en thuislozen en sterfte. Leven of dood: er zijn geen hardere data mogelijk. Ik heb daarvoor een cohort daklozen tien jaar lang gevolgd. In 2014 publiceerden we de resultaten in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Die resultaten waren behoorlijk schokkend: dak- en thuisloze Rotterdammers gaan veertien tot zestien jaar eerder dood dan hun gemiddelde stadsgenoot.’

Hoe komt dat?

‘Dat hebben we ook onderzocht. Dak- en thuislozen bleken heel vaak een niet-natuurlijke dood te sterven: in 25 procent van de gevallen. In een gemiddelde huisartsenpraktijk ligt dat op 5 procent. Onder niet-natuurlijk verstaan we suïcides en moord – die vormen samen de helft daarvan – maar ook ongelukken, verdrinking en bijvoorbeeld vergiftiging. En we vonden in een later onderzoek ook iets heel opvallends. In 2006 werd het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang ingevoerd. Er kwam veel geld beschikbaar om beter voor deze groep te gaan zorgen. Dat heeft geen invloed gehad op de sterftecijfers – dak- en thuislozen gingen ook in de jaren daarna nog veertien tot zestien jaar eerder dood – maar wel op de doodsoorzaken: het aantal mensen dat door suïcide stierf, halveerde.’

Een van de stellingen die u verdedigt, luidt: ‘Dak- en thuislozen overlijden niet vroegtijdig door dak- en thuisloosheid, maar door de vermijdbare ziekten waarmee ze worden geconfronteerd.’ Heeft dat te maken met de toegang tot zorg?

‘John was de patiënt die mij de ogen opende. Door John realiseerde ik me wat er voor ernstigs aan de hand was. In 2006 trad de Zorgverzekeringswet in werking. Het Ziekenfonds verdween, de zorgpremies stegen behoorlijk en een paar jaar later moesten mensen ook steeds meer eigen risico gaan betalen. Zorgverzekeraars hadden een flinke administratieve last aan wanbetalers. Daarom besloot de overheid in 2015 dat mensen zonder adres uit de verzekering moesten worden gezet, om wanbetaling tegen te gaan. De directe gevolgen daarvan zagen straatdokters in hun praktijk. Ik maak me daar heel boos over: je gaat eigenlijk de kwetsbaarste mensen – de groep die geen huis heeft, vaak geen geld en geen werk en een matige gezondheid, de groep waarvan nota bene nét was hardgemaakt dat die de kortste levensverwachting heeft van heel Nederland – díé groep ga je uitsluiten van zorg.’

onverzekerden-epidemie

De Nederlandse Straatdokters Groep (NSG), waarvan Slockers medeoprichter is, sloeg alarm. Er was sprake van een ‘onverzekerden-epidemie’, stelde de NSG. Mede daardoor werd in 2017 het Meldpunt Onverzekerden in het leven geroepen. Zorgverleners kunnen hier de kosten declareren als ze onverzekerde mensen helpen. De financiële kant van de zaak kan dus nooit meer een argument zijn om onverzekerde mensen onbehandeld weg te sturen.

Maar het Meldpunt functioneerde niet goed. Het was maar weinig bekend bij zorgverleners, en het was bovendien zó ingewikkeld om een declaratie in te dienen, dat menigeen het opgaf. In 2019 werd de procedure een stuk eenvoudiger gemaakt, en groeide het gebruik. In 2020 werden bijvoorbeeld 22.000 meldingen bij 12.400 personen gedaan, voor een totaalbedrag van 34,5 miljoen euro.

Slockers: ‘Het werkt beter, maar het aantal meldingen is nog steeds veel lager dan wij zouden inschatten. We zien nog altijd mensen die weggestuurd worden – ik had laatst nog een klein kind dat een ongelukje had gehad. Zijn moeder, die zelf in de daklozenopvang zat, moest zowel bij de huisartsenpost als bij de Eerste Hulp direct 150 euro betalen om geholpen te worden. Dat kon ze natuurlijk niet. Gelukkig was er een hulpverlener bij die het voor ze kon pinnen, maar dat is natuurlijk niet de bedoeling. Zo’n melding bij het Meldpunt heeft ook een ander doel: het is dan bekend dat iemand onverzekerd is, waardoor diegene door de gemeente begeleid kan worden naar een nieuwe zorgverzekering.’

‘Die argwanende houding wordt uiteindelijk wederzijds: mensen gaan de overheid ook wantrouwen.’

U vertelde dat beleidsmakers en bestuurders die bij Havenzicht langskomen zich kapot schrikken. Van Edith Schippers tot André Rouvoet en Paul Blokhuis. Keer op keer beloven zij het er niet bij te laten zitten. Toch klinkt zo’n Meldpunt ook als oplappen van beleid dat niet werkt. Waarom worden verzekeringsplichtige mensen nog steeds uit de zorgverzekering gezet? Zou dat niet moeten veranderen?

‘Dat is een belangrijke vraag. Waarom blijven we het zo ingewikkeld maken voor de kwetsbaarste mensen? Daar zie ik wel overeenkomsten met de toeslagenaffaire. De overheid zou deze mensen moeten beschermen, maar heeft in plaats daarvan een sterk wantrouwende houding. Verzekeringsplichtige mensen worden uitgesloten van de zorgverzekering, omdat er een kans zou zijn dat ze hun premie niet betalen. Die maatregel heeft ertoe geleid dat de helft van de dak- en thuislozen die wij in 2015 op het spreekuur zagen, onverzekerd was. En dan moet je je voorstellen dat dat betekent dat je geen insuline krijgt. Geen hiv-medicatie. Geen longfoto bij een man die later open tuberculose bleek te hebben. Dit gaat gewoon echt niet goed. En het gaat nog altijd niet goed. Wanneer dringt het door dat het niet hebben van een adres op zichzelf al een bewijs van kwetsbaarheid is? 29 procent van de dak- en thuislozen heeft een verstandelijke beperking. Een groep mensen redt het gewoon niet. Laten we het voor die mensen gewoon goed regelen. Want die argwanende houding wordt uiteindelijk wederzijds: mensen gaan de overheid ook wantrouwen.’

Hoe gaat het nu met John?

‘Hij loopt nog altijd mank. Zijn oude werk als lasser kan hij niet meer doen. Hij werkt nu als ervaringsdeskundige in de maatschappelijke opvang. Dat is mooi werk en hij doet dat heel goed.’