De psychiatrie is er voor zieken, niet voor mensen die ‘lijden aan het leven’, zegt hoogleraar René Kahn. In zijn boek In de spreekkamer van de psychiater vervolgt hij zijn pleidooi voor de ‘nieuwe psychiatrie’, weg van de psychoanalyse.

Het verwijt dat hij een te optimistische psychiater zou zijn, ach, daar ligt René Kahn niet van wakker. ‘Dat achtervolgt mij al jaren. Allereerst omdat ik een optimistisch mens ben. Maar misschien is het ook wel de kern van wat ik wil overbrengen. Ik vind dat er onder vakbroeders vaak ten onrechte een soort pessimisme wordt uitgestraald: “Ach, we kunnen niet zoveel.” Ja, en dat komt soms ook heel goed uit, want als de patiënt niet beter wordt, kun je altijd nog zeggen: tja, dat had ik al gezegd…

Ik denk dat er onvoldoende beseft wordt waar de psychiatrie vandaag de dag staat. Gisteren was ik in Italië voor een congres. In de auto onderweg naar het vliegveld had ik een telefonische conferentie met topwetenschappers die onderzoeken welke genen bepalend zijn voor schizofrenie. Daar gaan miljoenen van de Europese gemeenschap heen.

De Universiteit van Utrecht heeft uit Amerika vier miljoen dollar gekregen. Dat is Amerikaans overheidsgeld voor Nederlands onderzoek. Er komen veel talentvolle mensen op ons af. In onze onderzoeksgroep zitten niet alleen psychiaters, maar ook neuropsychologen, epidemiologen, fysici, statistici, informatici. Het is heel stimulerend om samen te werken met mensen uit allerlei disciplines. Er heerst de opwinding van pioniers. De ernstigste psychiatrische ziekten zullen de komende tien jaar ontrafeld worden. We zullen ontdekken dat er verschillende vormen van depressies bestaan en verschillende vormen van schizofrenie. En als dat ontrafeld is, zullen we ook beter kunnen voorspellen wie wel op medicijnen zal reageren en wie niet.’

Afgelopen weken ontstond er veel consternatie rond een nieuw onderzoek waaruit bleek dat antidepressiva nauwelijks beter werken dan placebo’s.

‘O, maar dat het placebo-effect bij milde depressies groot is, wisten wij wetenschappers allang. Maar zoals ik in mijn boek schrijf: wist je maar bij wie een placebo werkt en bij wie niet. Onbegrijpelijk dat niet veel meer onderzoek gedaan wordt naar het effect van placebo’s.’

Waarom is juist bij depressies het effect van placebo’s zo groot?

‘Dat is een goede vraag en ik heb er geen goed antwoord op. Een van de redenen is dat een deel van de depressies vanzelf overgaat. Waarschijnlijk heeft het ook iets te maken met het feit dat bepaalde delen van de hersenen, met name het gevaarsignaleringssysteem, gevoelig zijn voor de rustgevende gedachte: er gebeurt nu eindelijk iets. En vergis je niet, iedereen denkt: een placebo is nep, maar een placebo is net zo goed een behandeling. Een placebo is een zeer krachtige interventie. Wat sjamanen en natuurgenezers doen, dat berust allemaal op het placebo-effect. En als een placebo in dertig of veertig procent van de gevallen werkt, heb je als medicijnman helemaal niet zo’n slecht resultaat. Dat wil niet zeggen dat die mensen aanstellers waren of dat er niks in de hersenen gebeurt. Maar doordat er iets gegeven wordt, wordt kennelijk die stresscirkel doorbroken.’

Opmerkelijk aan de uitkomst van het onderzoek was dat het merendeels ongepubliceerde onderzoeken betrof. Reden waarom met de beschuldigende vinger werd gewezen naar de farmaceutische industrie die onwelgevallig onderzoek zou hebben weggemoffeld. Getuigt het van paranoia om dat te denken?

‘Nee, ik denk dat daar in oude studies wel degelijk sprake van is. Maar nu kan dat niet meer. Sinds tien jaar zijn er strakkere regels. Ook de industrie weet dat het good governance is dat je negatieve studies wel publiceert.’

Bent u hier niet iets te naïef?

‘Nou, die tien jaar moet ik misschien inderdaad bijstellen. Maar ik denk wel dat het sinds een paar jaar beter gaat. Ik zeg niet dat het vrijwillig is gegaan of dat farmaceutische bedrijven ineens van die mooi gevormde gewetens hebben, maar ik denk dat de verschillende affaires van de afgelopen jaren zoveel verontwaardiging hebben opgeroepen dat het minder makkelijk is om resultaten achter te houden.’

Dat universiteit en bedrijfsleven steeds vaker hetzelfde onderzoeksbed delen, verontrust u dat?

‘In Utrecht doen wij heel weinig onderzoek dat gesponsord wordt door de industrie. Er loopt een kleine gesponsorde studie, maar dat is een onderzoek dat ik zelf heb bedacht. Het gebeurt aan de Universiteit van Utrecht niet dat de industrie naar ons toe komt en vraagt: wil je meedoen? Vaak zijn dat studies die in vijftig landen worden gehouden. Daar heb ik geen zin in. Ik wil mijn eigen vragen kunnen stellen.’

U heeft ooit de naam gehad van ‘pillenpsychiater’. Heeft u daar last van gehad?

‘Nee, ik heb het gevoel dat dat beeld genuanceerder is geworden. Maar toen ik in de openbaarheid trad, was het nodig om die kant te belichten. Toen ik het bij mijn oratie in 1994 had over de biologische achtergrond van schizofrenie werden er nog heel wat schampere opmerkingen gemaakt.

Er is nu bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam een nieuwe hoogleraar benoemd, Damiaan Denys, een hersenspecialist. Hij is een pionier van de nieuwe generatie psychiaters. Hij plaatst elektroden in het brein om ziekten te behandelen. Hij is de eerste op zo’n centrale leerstoel die daar bewust voor is uitgekozen.

Ik ben in het begin van mijn wetenschappelijke carrière met opzet wat extremer naar de andere kant getrokken. Als de zaak eenzijdig naar een kant is doorgeslagen, moet je het stuur soms hard omgooien om in het midden uit te komen.’

Na uw eerste pillenoffensief ging u zich inderdaad voorzichtiger opstellen. Twee jaar geleden verklaarde u opeens: ‘De vraag: praten of pillen is oninteressant, die berokkent ons alleen maar schade.’

‘Het is mij nooit zozeer om de pillen gegaan als wel de biologie van de hersenen. We weten nu inmiddels dat schizofrenie niet de schuld is van een koude moeder, maar van een disfunctionerend brein. Maar het feit dat iets in de hersenen zit, betekent niet dat je het alleen met pillen afkan. Dat is een denkfout die velen maken. Cognitieve gedragstherapie heeft ook effect op de hersenen.’

‘Psychiatrische ziekten zijn de meest genetische ziekten,’ schrijft u in uw boek.

‘Ja, meer dan kanker, hoge bloeddruk, hart- of suikerziekten. De genetische invloed op autisme is tachtig tot negentig procent, bij schizofrenie zestig tot zeventig procent, manische depressiviteit tachtig procent. Maar het is niet zo: je hebt die genen, dus je krijgt een depressie. Nee, die genen bepalen hoe je hersenen zullen reageren op de omgeving, met stress bijvoorbeeld. Die gevoeligheid kunnen we zien, kunnen we meten. In de hersenen kunnen we namelijk zien hoe actief het gevaarsignaleringssysteem werkt in de hersenen. Hersenen veranderen als gevolg van stress en door die veranderingen wordt de gevoeligheid voor een volgende depressie weer groter.

De vraag is: hoe grijp je in? Je kan zeggen: ik geef die patiënt pillen, dan is hij beter tegen de stress opgewassen, of je zegt: ik train die persoon, ik laat hem inzien dat hij anders met stress om moet gaan. En omdat hij er anders mee omgaat wordt dat zelfde gevaarsignaleringssysteem een trapje lager gezet. Feit is dat als iets in de hersenen ontstaat, dat lang niet altijd wil zeggen dat je het met pillen moet keren.’

Wat wilt u precies bereiken met dit boek?

‘Ik wil de vooroordelen jegens psychiatrie wegnemen. Er is veel gebeurd in de wereld van de psychiatrie. Ik hou van geschiedenis, zet dingen graag in een context. Neem de geschiedenis van de elektroshock. Wat je daar niet aan af kunt lezen. Laatst sprak ik een verpleegkundige uit de tijd dat er nog geen medicatie werd gebruikt. Verplegers liepen in de inrichting letterlijk met gummiknuppels rond. De mensen waren niet in toom te houden. Wilde taferelen speelden zich daar af. Afschuwelijk, niet alleen voor de mensen die er werkten, maar ook voor de patiënten zelf.

In de jaren zestig kwamen de antipsychotica en werd het eindelijk stil in de inrichting. Toen pas is het protest ontstaan tegen de ‘barbaarse’ elektroshock. Niet toevallig, voor het eerst was er een alternatieve behandeling voorhanden. Het boek en de film One Flew Over The Cuckoo’s Nest hadden een grote invloed op de mening van het grote publiek en al snel werd de toepassing van elektroshocks in Californië verboden. Niet veel later volgde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in Nederland en werd ook hier de elektroshock aan banden gelegd.

Maar zoals dat vaker gaat, dat schoot volkomen door. Inmiddels weten we dat elektroshocks een onmisbare rol spelen bij de behandeling van zwaar depressieve patiënten. Het werkt in de hersenen net als antidepressiva, alleen sneller, beter en veiliger. Wel bestaan er nu strakke richtlijnen. Het gebeurt tegenwoordig onder narcose, mensen slapen, merken er niks van. Soms gebeurt het in een psychiatrische inrichting, maar dat vind ik niet juist. Ik vind dat het alleen moet gebeuren in een ziekenhuis, in een operatiekamer met een anesthesist.’

U heft in uw boek een paar keer een bestraffende vinger richting de overheid. Spreekt kritische woorden over het lakse beleid ten aanzien van cannabis, maar ook ten aanzien van alcohol.

‘De schade die overmatig alcoholgebruik aanricht in de hersenen is enorm, uitgesprokener dan cocaïne, heroïne en morfine bij elkaar. Bijna niemand weet dat alcohol ook een groot effect heeft op het ontstaan van minstens zestig lichamelijke ziekten. Zo leidt overmatig alcoholgebruik tot een veertig procent hogere kans op borstkanker.

Het negeren van de negatieve aspecten zoals dat nu gebeurt, vind ik voor een overheid niet gepast. Alcohol is zonder enige waarschuwing te verkrijgen en er mag ruim voor geadverteerd worden. De sigarettenindustrie is aangepakt, de farmaceutische industrie eveneens, maar op de een of andere manier weet de alcoholindustrie er fantastisch tussendoor te zwijnen. We geven op middelbare scholen voorlichting over geslachtsziekten, waarom geen voorlichting over alcohol en cannabis? Als we weten dat cannabis een belangrijke oorzaak is van schizofrenie moeten we daar wel iets mee doen.

Ik zeg niet: het moet allemaal van de straat worden gehaald en strafbaar gesteld. Dat cannabis buiten het criminele circuit is gebleven is een grote verworvenheid van Nederland. Maar juist omdat we internationaal de naam hebben dat we er genuanceerd mee omgaan, moeten we ons zelf een paar vragen durven stellen. We zouden bijvoorbeeld kunnen afspreken met elkaar: het mag wel verkocht worden, maar stel een maximaal THC-gehalte vast. De hoge concentratie THC maakt dat een stickie tegenwoordig veel krachtiger is dan tien jaar geleden. En waar mogen de coffeeshops zitten? Mag er een vlak naast een school? Ik zou graag dat debat op gang brengen. En ik weet nu al dat ik medestanders zal vinden in Amsterdam en Maastricht.’

‘De meest gemiste diagnose is die van manische depressiviteit, schrijft u in uw boek.

‘Ja, dat is on-ge-lo-fe-lijk. Laatst moest ik als psychiater weer eens een bezoek brengen in een gevangenis. Daar zat iemand in een cel die ijsblauw was geschilderd. Alsof je een vriescel binnenging. Achter een gepantserde deur zat een jongen van een jaar of achttien in een pyjama. Hij zat opgesloten omdat hij het huis van zijn ouders in brand had gestoken. Om hem heen stonden bekertjes met cappuccino dacht ik, maar het bleek poep. Alle muren waren beklad met ontlasting.

Bij de diagnose van zo’n jongen val je terug op je gevoel, want hij sprak geen woord. Maar toen ik hoorde dat zijn moeder een manisch depressieve stoornis had, wist ik het ineens: hij leed aan katatonie als gevolg van manische depressiviteit. Zodra die jongen lithium kreeg, was hij een week of wat later zijn cel uit. Manische depressiviteit wordt vaak overschaduwd door andere verschijnselen. Vaak wordt alcohol of drugs gebruikt. Om de onrust of depressie te onderdrukken behandelen mensen zichzelf als het ware. Als de manie niet al te erg is, hebben ze het vaak zelf niet eens door. Ze zeggen: “Ik heb gewoon een geweldige energie.”

Je hebt mensen die geregeld depressies hebben, maar desalniettemin zeer succesvol zijn in hun leven. Dat zijn bijna altijd mensen die hun depressies compenseren met een manische of hypomane periode. Neem Vestdijk. Die had diepe depressies, maar in zijn manische periode was hij zo actief dat hij het allemaal inhaalde. Als je naar de lijst van de werken van Schumann kijkt, zie je hetzelfde, maanden deed hij niets, was hij de pressief en dan ineens kwam er een explosie. Maar niemand gaat naar de dokter met de klacht: “Ik heb drie symfonieën geschreven, dokter…”

Een collega-psychiater, Ralf Kupka, heeft wel eens gezegd: “Manische depressiviteit is de enige aandoening waardoor je beter functioneert dan normaal en die we toch behandelen.”

Een andere reden waarom de diagnose vaak gemist wordt, is dat mensen denken dat een manie altijd vrolijk is. Maar manisch depressieve mensen zijn vaak helemaal niet vrolijk, eerder voortdurend geprikkeld. Ze kunnen bij vlagen ook heel gemeen en vervelend zijn. Sommige mensen raken hun hele familie en vriendenkring kwijt. Het zijn vaak de meest tragische levens.’

Een half jaar geleden stond in Vrij Nederland een interview met psychoanalyticus Louis Tas. Hij zei: ‘De psychiatrie is gegijzeld door de farmacologie. In de richtlijnen van de vereniging staan alleen maar medicijnen.’

Koeltjes: ‘De richtlijnen die daar in staan, zijn wetenschappelijk aangetoond. En er staan ook psychotherapieën in. Dat is mijn antwoord aan Louis Tas. Begrijp me goed, ik zie heus wel de verdiensten van Freud. Het was een buitengewoon intelligente man met een groot taalgevoel. Ik heb hem als student in het Duits gelezen. Prachtig werkelijk. Zoals Winston Churchill de Nobelprijs voor Literatuur heeft gekregen, zo had Freud hem ook moeten hebben. Vooral zijn Vorlesungen zijn fenomenaal. Alsof je een roman leest. Maar ik kan een prachtig verhaal lezen en tegelijkertijd denken: het is niet waar. En dat geldt hier ook.’

U bent zelf nooit in de verleiding gekomen in analyse te gaan?

‘Nee, daar ben ik echt te pragmatisch voor. Alle tijd die je daar in steekt, vooral ook de emotionele investering, stopte ik liever in andere dingen. Ik heb altijd beseft dat het voor mijn werk, de psychiatrie, van weinig belang zou zijn.’

Louis Tas bepleitte in hetzelfde interview dat psychiaters zelf in therapie gaan. Hij zei: ‘Er is geen collega aan wie ik niet iets zou kunnen hebben.’

Springt bijna op van verontwaardiging: ‘Psychiaters zijn er niet om iets aan te hebben. We zijn er om zieke mensen beter te maken. Dat is het probleem van de psychiatrie in een notendop. We zijn er niet om levensvragen te beantwoorden of te zorgen dat iemand wat gelukkiger door het leven gaat. De ouderwetse psychoanalyse: jarenlang vijf dagen per week op de bank, is diep in onze cultuur verankerd. Laatst zag ik een advertentie in de krant. Het enige dat je zag was een gecapitonneerde ligbank en daarbij stond niets meer dan: ‘Tell us something about the relationship with your lawyer…’ Iedereen weet dat dit over psychoanalyse gaat. Zo ziet men anno 2008 dus nog steeds de psychiatrie. Terwijl het ondenkbaar is dat wij de interne geneeskunde verbeelden zoals die er een eeuw geleden uitzag.

Psychoanalyse is een verklaringsmodel van gedrag en gevoelens, maar psychiatrie heeft met echte ziektebeelden te maken zoals ernstige depressies, psychosen, manische depressiviteit en schizofrenie. De psychoanalyse heeft zelfs geen poging gedaan die te behandelen. Psychiatrie bestaat niet louter uit psychiaters uit de grachtengordel, dat zijn ook de mensen van het crisisinterventiecentrum, die op een motor door de stad crossen om patiënten met ernstige psychosen thuis te bezoeken in erbarmelijke omstandigheden, of die in tbs-inrichtingen werken, of in psychiatrische ziekenhuizen weggestopt in het bos en aan de spoorlijn.

Overigens, Louis Tas is een fantastische therapeut, maar dat komt niet omdat hij een psychoanalyticus is, dat komt omdat hij Louis Tas is. En hij is een charismatisch persoon. Het grote goed dat de psychoanalyse ons heeft nagelaten, is de introductie van het onbewuste geweest. Maatschappelijk heeft ze ook zeker een rol gespeeld bij de emancipatie van seksualiteit. Maar of ze mensen genezen heeft, is maar zeer de vraag.

De schade die de psychoanalyse berokkend heeft aan het vak is groter dan de voordelen die ze gebracht heeft. Ze heeft de psychiatrie weggehaald uit de geneeskunde. En ik geloof niks van de bewering dat de huidige therapieën niet zouden hebben bestaan zonder de psychoanalyse. De cognitieve therapie is juist ontstaan als respons op de teleurstelling die ervaren werd bij de psychoanalytische behandeling. Tja, je kunt dus hooguit zeggen: er was geen cognitieve therapie geweest als de psychoanalyse had gewerkt.

Ik heb het als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie nooit onder stoelen of banken gestoken: psychiatrie is een medisch specialisme en houdt zich bezig met zieke mensen. En zoals ik in mijn boek aangeef, is dat een heel grote groep: dat is een op de vijf. En als een psychiater zich toch wil bezighouden met Woody Allen-achtig “dagelijks ongeluk”, is dat prima, maar het is vraag of de maatschappij daar voor moet betalen. Als maatschappij zou ik zeggen: allemaal leuk en aardig, maar ik heb tien jaar jullie opleiding betaald, dus ga je eerst maar eens bezighouden met echt zieke mensen.’

Tas zei ook: ‘Er lopen momenteel honderden psychiaters weg uit het vak omdat ze zich doodongelukkig voelen vanwege de niewe financiering.’

‘Daar wil ik niet veel over kwijt, dat gaat over het financieringsaspect. Of nee, daar wil ik toch wel wat over zeggen. Ik denk dat het goed is dat verzekeraars over de schouders van psychiaters meekijken. Er heerst schaarste in de psychiatrie en dan moet je nu eenmaal keuzen maken en de meest ernstige ziekten eerst behandelen.

En wat moet er gebeuren met mensen die “lijden aan het leven”? Die nemen maar een aanvullende verzekering, en het is maar de vraag of de psychiater daarvoor het best is toegerust. Daar kun je ook een psycholoog of psychotherapeut voor nemen.’

Emma Brunt schreef over uw nieuwe boek dat het leest als een ‘psychiatrische whodunit’. U bent inderdaad bijna als een detective in de weer.

‘Ja, dat is het mooie van geneeskunde. Dat diagnostische proces heeft iets Sherlock Holmes-achtigs. Dat geldt trouwens niet alleen voor een psychiater, maar ook voor een internist, neuroloog of huisarts. Je probeert iets op te lossen en daarbij moet je de juiste vragen stellen. Dat is een fascinerend proces. Je ontwikkelt daarbij een soort ervaringsgevoel: hier is iets niet pluis. Het duurt jaren eer je dat in je vingers hebt.

Ik ben er dan ook absoluut niet voor dat psychologen medicijnen voor gaan schrijven. O nee, ik ben niet van plan me daar tegen te verzetten. Ben eerder geneigd te zeggen: probeer het maar, dat gaat toch niet lukken.’

Wat heb je nodig als eigenschap om als psychiater je vak goed uit te oefenen?

‘Iedereen is geneigd te zeggen: empathie, maar ik denk dat je in de eerste plaats een goede dokter moet zijn. En een goede dokter moet op de eerste plaats over kennis beschikken. Verder is het belangrijk dat je helder kunt denken, dat je een zeker charisma hebt, een zekere overtuigingskracht. Natuurlijk moet je ook kunnen luisteren, maar ik kies graag voor wat psychiater Rumke omschreef als: maximale toenadering met behoud van distantie.’

‘Wat ik mis in het boek is de twijfel, de aarzeling,’ schreef een recensent. Daar lijkt u inderdaad niet veel last van te hebben.

Opgewekt: ‘Nee, dat is zo. Nu zijn er wel verschillende niveaus van twijfel. Ik denk dat een goede dokter altijd twijfel moet hebben over zijn diagnose. Die twijfel moet je vooral koesteren. Maar als je in een boek als dit twijfel laat zien, wordt het onduidelijk. Ik heb de psychiatrie helder willen neerzetten. Omdat het altijd zo’n vaag beroep is geweest, heb ik het misschien wel overdreven duidelijk willen neerzetten. Maar daarnaast moet ik eerlijk toegeven: twijfel past niet erg bij mijn persoonlijkheid, net zomin als schuldgevoelens.

Wat er wel past bij mijn persoonlijkheid? Ik ben me voortdurend bewust van de betrekkelijkheid van de dingen. De nietigheid van ons als menselijk ras op deze wereld. Als ik hier op aarde rondloop en ik heb het geluk dat ik sommige dingen kan, dan moet ik dat talent ook ten volle inzetten. De wereld iets beter achterlaten, dat is wel iets wat mij drijft. Dat is ook de reden waarom ik geneeskunde ben gaan studeren.

Ik ben erg doelgericht, denk altijd in grote lijnen, maar daardoor verlies ik soms niet alleen details, maar ook wel eens de menselijke kant uit het oog. Ik storm soms als een trein door, straal dan niet bepaald golven empathie uit. De kleine dingen van het leven geef ik soms weinig ruimte.

Nou ja, misschien ben ik niet altijd een even warm persoon, daar kan ik het het beste mee samenvatten. Dat geldt ook voor mijn werk. Ik ben niet iemand met wie je een gezellige babbel maakt. Of ze mij aardig vinden, weet ik niet eens. En ik moet zeggen, daar houd ik me ook niet echt mee bezig.’

CV René Kahn

René Kahn (1954) is sinds 1993 hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Utrecht en hoofd van de afdeling psychiatrie van het UMC. Van 2003 tot 2006 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor de Psychiatrie. Van zijn nieuwe boek In de spreekkamer van de psychiater zijn binnen enkele weken meer dan tienduizend exemplaren verkocht. Hij publiceerde eerder Gids pillen & psychiatrie en Onze hersenen.