Interview

Vanaf aankomend jaar wordt de zorgpremie bij zorgverzekeraar DSW met 9,50 euro verhoogd tot bijna 160 euro per maand. Vorige week maakte het kabinet al bekend dat de zorgpremies fors duurder zouden worden. Dat zal bij andere zorgverzekeraars, die hun tarieven in november bekendmaken, niet anders zijn.
De premie wordt elk jaar hoger omdat de lonen in de zorg blijven stijgen, er vanwege vergrijzing steeds meer mensen nodig zijn in de sector en medicijnen en behandelingen elk jaar duurder worden. Vanaf 2027 zal de zorgverzekering nóg duurder worden, omdat het eigen risico in de zorg dan wordt verminderd van 385 naar 165 euro. De verwachting is dat meer mensen vervolgens om een doorverwijzing naar het ziekenhuis zullen vragen &#8211; wat nu nog weleens afgehouden wordt vanwege de kosten &#8211; waardoor de zorgkosten verder zullen oplopen. Bij DSW kampt tien procent van de polishouders nu al met betalingsproblemen.
Maar wat als het ook anders kan?
Als iemand het antwoord weet, is het Evelien Tonkens wel, universiteitshoogleraar burgerschap en humanisering van de publieke sector aan de Universiteit voor Humanistiek. Ze doet al bijna veertig jaar onderzoek naar de inrichting van onze zorg en is onvermoeibaar kritisch op marktwerking en het ideaal van zelfredzaamheid.
Wat moeten we doen met die stijgende kosten?
‘We moeten anders naar zorgkosten kijken. Wanneer het over de zorg gaat, gaat het vaak over de hoge kosten, de noodzaak om te bezuinigen. Maar het gaat nooit gepaard met veel visie over waar we naartoe gaan. Nee, het is altijd maar: als we zo doorgaan wordt het allemaal veel te duur. Aan het begin van deze eeuw, toen ik in de Kamer zat (Tonkens was tussen 2002 en 2005 Kamerlid voor GroenLinks, red.), klonk hetzelfde verhaal: als we niks doen, dan moet binnenkort een kwart van de schoolverlaters in de zorg werken! Maar de analyse erachter ontbreekt. Wat is het probleem precies? Hebben we niet genoeg thuiszorgmedewerkers, kwaliteitsmedewerkers of hartchirurgen? Dat maakt nogal wat uit. En is het probleem dat ze niet binnenkomen of juist dat ze niet blijven? En onder welke voorwaarden zouden mensen het wel langer volhouden? Dat zou de hoofdvraag moeten zijn.’
‘Al dat bezuinigen, de zorgen over de stijgende kosten, het is volgens mij al dertig jaar een agenda om mensen ervan te doen geloven dat ze niet op de overheid mogen rekenen, dat ze meer zelf moeten doen, meer moeten leunen op hun familie. We gingen van het ideaal van zelfontplooiing naar keuzevrijheid, naar zelfbeschikking en eindigden bij zelfredzaamheid. Mantelzorg, dus. Dat zit erachter. Want terwijl de kostenstijging vooral zit bij ziekenhuiszorg en geneesmiddelen, wordt hij vooral verhaald op de ouderenzorg. Daar moeten mensen het meer zelf doen en op hun familie steunen, daar krijgen ze te horen dat ‘het allemaal echt niet langer kan zo’.’ 
Ze haalt even adem. 
‘Het valt me op dat zorgverleners tegenwoordig óók zo praten. Ze hebben zich dat verhaal toegeëigend. Ook zij zeggen: het is niet houdbaar, o nee, straks werkt een op de vier Nederlanders in de zorg, dat wordt te duur. Dan denk ik: kom nou, jullie zijn werkzaam in de sector, in de ziekenhuizen, de instellingen, jullie weten toch wat er gaande is? Dat is niet het grote probleem!’
<blockquote>‘De zorg is een vitale economische sector. Talloze bedrijven verdienen er goed aan.’</blockquote>
‘Het is echt een agenda om paniek te creëren. En je ziet wat daarvan komt. Populistische partijen zeggen al: dan alleen nog maar zorg voor ons, de ‘echte’ Nederlanders.’ 
Waar komt die agenda vandaan?
‘Het is typisch neoliberaal. Een combinatie van marktwerking en eigen verantwoordelijkheid. De overheid trekt zich terug en schuift de verantwoordelijkheid van zich af, richting de markt en burgers. Politiek gezien past dat ook bij de regerende partijen van de afgelopen decennia. De VVD is gewoonweg voor meer markt, het CDA voor meer verantwoordelijkheid voor burgers. Die idealen gingen ten koste van waar de PvdA voor stond, namelijk een sterke overheid.’
En nu zegt de markt: de zorg is ontzettend duur, we moeten bezuinigen. Zit daar niet wat in?
‘Het is inderdaad veel geld. In 2002 bedroegen de zorgkosten ongeveer 60 miljard. Tegenwoordig kost alleen de curatieve zorg (ziekenhuizen, huisartsen, apotheken, geestelijke gezondheidszorg, tandartsen, fysiotherapeuten) al 60 miljard, de langdurige (chronisch zieken, bijvoorbeeld) bijna 40. En dan heb ik de gedecentraliseerde zorg, onder andere jeugdzorg, niet meegerekend, waar zo’n 20 miljard wordt uitgegeven. Dat is flink, dat is een feit. Maar het is ook belangrijk geld. We doen er goede dingen mee.’ 
Is het dan toch niet logisch om daarop te willen bezuinigen?
‘Dat vind ik niet. Het is een vitale economische sector. Talloze bedrijven verdienen er goed aan. Philips bijvoorbeeld doet allang niet meer in gloeilampen maar vooral in medische apparatuur, en had vorig jaar een omzet van 18 miljard met 38 miljoen winst. Een bedrijf om trots op te zijn, want iedereen wil een mri-scan als dat nodig is. Daarom moeten we niet alleen over zorgkosten nadenken als een vreselijke kostenpost, maar ook en vooral als een sector die een vitale bijdrage levert aan onze economie.’
‘Wel is nadenken over zuinigheid belangrijk. Zoiets zou een collectieve verantwoordelijkheid moeten zijn. De vraag naar zorg en aandacht is oneindig. Door marktwerking is het aanbod dat ook – en het blijft maar groeien. Dat is ook meteen het probleem: in een markt is geen prikkel tot zuinigheid. Er moeten zo veel mogelijk klanten worden aangetrokken, nieuwe doelgroepen worden aangeboord. Maximale productie! Nog een keer behandelen!’
‘Na de invoering van marktwerking in 2006 bleek bijvoorbeeld dat in sommige ziekenhuizen wel zes keer zo veel onderzoek werd aangevraagd en uitgevoerd. Artsen weten heus wel dat ze een beetje zuinig moeten zijn, geen behandelingen moeten uitvoeren die niet nodig zijn, maar een onderzoek aanvragen… Dat kun je altijd wel doen, toch? Patiënten willen het graag, het geeft het ziekenhuis inkomsten, het is relatief voorspelbaar. Je ziet: de markt zet je in de verkeerde stand; er zijn alleen maar pushfactoren. Marktwerking – ooit ingevoerd om te bezuinigen – kost uiteindelijk hartstikke veel geld.’ 
‘Permanente zuinigheid is ook een morele kwestie. Als je dat heel erg probeert te regelen en vast te leggen, wordt het te bureaucratisch. Zuinigheid gaat meer om jezelf, zowel als professional als als burger, de vraag te stellen: is deze behandeling of dit onderzoek nu echt nodig? De mentaliteit moet zijn dat het geld voor de zorg uit onze collectieve portemonnee komt. Daar moeten we zorgvuldig mee omgaan.’ 
Tegelijkertijd stelt u: de zorg mag wel wat meer kosten.
‘Zuinigheid is wat anders dan gierigheid. De zorg is een vitale sector, heel veel mensen verdienen er goed geld aan, er worden diensten geproduceerd die we belangrijk vinden, het geld blijft in de economie, het gaat rond, en als je de condities enigszins verbetert, is het ook een sector waar mensen graag in werken. Het is zinvol, je draagt iets bij aan de wereld, krijgt niet na een poos dat gevoel van: what is the meaning of my life. We mogen daar trotser op zijn.’ 
<blockquote>‘Het is een agenda om paniek te creëren. En je ziet wat daarvan komt. Populistische partijen zeggen al: dan alleen nog maar zorg voor ons, de ‘echte’ Nederlanders.’</blockquote>
‘Daarnaast is het nu eenmaal zo dat de arbeidsproductiviteit in dienstverlenende sectoren die gaan over handelingen die mensen zelf moeten verrichten moeilijk verhoogd kan worden. Je kunt iemand niet sneller wassen of eten geven, of zo’n proces automatiseren. De private sector wordt daarom verhoudingsgewijs steeds goedkoper ten opzichte van de publieke sector, aangezien het wél mogelijk is om steeds sneller en goedkoper allerlei spullen te maken. Dat betekent automatisch dat een groter deel van onze totale uitgaven naar publieke dienstverlening gaan.’ 
‘De zorg wordt dus relatief duurder. Maar dat doet zich alleen voor als er economische groei is. Als er geen groei is, loopt dat niet zo uit elkaar. Wanneer we er met die bril naar kijken, hoeven we niet de hele tijd zo dramatisch te doen over de kosten.’ 
U pleit er ook voor om marktwerking overboord te gooien en over te stappen op een publiek zorgstelsel.
‘Ja, een publiek stelsel, maar zonder grote stelselherziening, dat is altijd drama, met bureautjes, adviseurs en advocaten die daar veel geld aan verdienen. Het geeft onrust, veroorzaakt onzekerheid. Dus ik zou zeggen: verschuif langzaam, organisch, weg van de markt in de richting van een publiek stelsel.’
‘Een harde eis daarvoor zou wel zijn dat instellingen mogen samenwerken in plaats van te moeten concurreren, en dat commerciële verzekeraars op den duur worden vervangen door sociale verzekeraars. Die verzekeraars, die heel machtig zijn, beheersen de instellingen, bepalen de condities waaronder zij werken. Mijn gedachte met een publiek stelsel is dat instellingen om te beginnen op regionaal niveau samenwerken, de zorg op elkaar afstemmen, bijvoorbeeld de ggz, jeugdzorg, ziekenhuiszorg en ouderenzorg.’ 
‘Dat proberen ze nu ook, maar wel vanuit concurrentie en hooguit gedwongen samenwerking. Bij een verdere regionalisering kunnen ze die concurrentie loslaten. Met de sociale verzekeraar spreken ze af hoe ze samen bepaalde doelen kunnen behalen, hoeveel geld ze daarvoor nodig hebben, enzovoorts. Geef die instellingen – of maatschappelijke organisaties, burgerinitiatieven – daar budget voor. Overheden moeten uitblinken in betrouwbaarheid, maar voor innovatie hebben ze maatschappelijke organisaties en burgerinitiatieven nodig, dus die moeten vooral de ruimte krijgen om dingen uit te proberen.’ 
‘Zo ontstaat geleidelijk meer macht voor de overheid, instellingen en maatschappelijke organisaties en professionals, en minder voor de markt.’
Behoren de structureel stijgende zorgpremies dan ook tot het verleden?
‘Het is duidelijk dat marktwerking bureaucratisch en duur is. Met een meer publiek stelsel zullen de kosten minder hard stijgen, maar stijgen zullen ze, alleen al omdat de lonen blijven stijgen en er allerlei nieuwe medicijnen en technologische ontwikkelingen blijven komen waarvan we als patiënt graag gebruikmaken. Enige kostenbeheersing valt wel te realiseren, en natuurlijk, we kunnen de zorgpremie inkomensafhankelijk maken om mensen met een lager inkomen wat te ontzien, maar het is een illusie dat een ander stelsel tot stabilisering van de kosten zal leiden, laat staan tot een kostendaling.’
Zo bezien heeft marktwerking vooral ellende veroorzaakt.
‘Het is totaal anders uitgepakt dan voorzien. De belofte van marktwerking was bijvoorbeeld minder bureaucratie. Het tegenovergestelde gebeurde. Logisch, want marktwerking berust op een denkfout. De overheid plaatste de zorg op afstand, maar blijft tegelijkertijd verantwoordelijkheid voor basale taken als betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Wel verantwoordelijkheid, maar minder macht. Tja, dan ben je genoodzaakt om meer controlemechanismen in te zetten.’
<blockquote>‘Er is een groot personeelstekort, er zijn veel te weinig mannen in de zorg, veel vluchtelingen zijn werkloos, maar iemand die keihard werkt en zijn zorgdiploma haalt vindt geen baan. Dat vind ik onbegrijpelijk’</blockquote>
‘Ook zijn de condities voor veel medewerkers in de zorg verslechterd door marktwerking. Goed werk leveren maakte plaats voor je concurrentiepositie behouden of aandeelhouders tevreden stellen. Dat is demotiverend. Helemaal toen bovenin de salarissen werden verhoogd, terwijl onderin bijvoorbeeld thuiszorgmedewerkers werden ontslagen die zich vervolgens als zelfstandigen weer mochten melden tegen een veel lager loon en maximale onzekerheid.’
Hoe kijkt u naar het huidige personeelstekort? 
‘Dat wordt in elk geval mede veroorzaakt door de hoge werkdruk. Er is gewoon geen tijd meer om stagiairs aan te nemen! Een van mijn promovendi interviewde een Syrische vluchteling die een opleiding in de zorg had gedaan. Dat was belangrijk, had die man altijd te horen gekregen, want daar vind je, gezien het personeelstekort, zeker werk. Maar toen hij zijn diploma had gehaald en ging solliciteren, kreeg hij steeds te horen dat ze het al zo vreselijk druk hadden dat ze geen tijd hadden om hem in te werken. Dat is illustratief voor hoe slecht we dit gewoon geregeld hebben. Er is een groot personeelstekort, er zijn veel te weinig mannen in de zorg, veel vluchtelingen zijn werkloos, maar iemand die keihard werkt en zijn zorgdiploma haalt, vindt geen baan. Dat vind ik onbegrijpelijk.’
Als u minister zou zijn, wat zou dan het eerste zijn dat u zou doen?
‘Investeren in sectoren waar een groot personeelstekort is. Investeren in opleiden, in het begeleiden van stagiairs en nieuwe medewerkers, waardoor ze niet uitvallen. Want dat is de belangrijkste oorzaak voor het personeelstekort. Nieuwe medewerkers landen vaak niet goed.’ 
‘Daarnaast zou ik aparte projecten opzetten voor vluchtelingen die in de zorg willen werken. De werkloosheid onder die groep is enorm, net als de weerstand vanuit de maatschappij tegen hen. Mensen denken dat ze alleen maar van onze verzorgingsstaat zitten te profiteren. Terwijl veruit de meeste statushouders heel graag willen werken, maar er moeilijk tussenkomen. Zeven jaar nadat ze hun status hebben gekregen, is nog steeds een derde afhankelijk van een uitkering. En het potentieel is nog veel groter: in grote delen van de wereld worden vrouwen zo ontzettend onderdrukt – zie Afghanistan – dat ze graag weg willen. Wij zouden ze hier een opleidingsplaats in de zorg kunnen aanbieden.’ 
En uw plannen voor een publiek zorgstelsel, zouden die resoneren bij de huidige coalitie?
‘Het enthousiasme voor het neoliberalisme is volgens mij bij elke partij wel verdwenen. Zo’n publiek stelsel sluit in principe goed aan op het verhaal van Omtzigt, het CDA, GroenLinks-PvdA, de SP en D66. Een publiek stelsel voelt nu nog een beetje ver weg, maar aan de andere kant: dingen kunnen snel veranderen.’ 
<div class="info-box">
Tom Grosfeld (1994) is freelance journalist. Hij schrijft voor Vrij Nederland over technologie en de ggz.
</div>