Door nieuwe vriestechnieken is het sinds kort mogelijk eicellen te laten invriezen om ze later te laten bevruchten. Een uitkomst voor vrouwen die bijvoorbeeld een chemokuur ondergaan. Maar moeten ook gezonde singles van vijfendertig de keuze krijgen? ‘Er wordt gedaan alsof je dat zomaar beslist: o ja, dat wil ik ook nog even.’

Anja Janssen heeft een dringende vraag. Ze is een van de bezoekers van het forum van Freya, de patiëntenvereniging voor mensen die problemen hebben met zwanger worden. Twee weken eerder is bij de zus van Janssen borstkanker ontdekt. ‘Naast alle pijn en verdriet hierom,’ schrijft ze, ‘speelt er nu acuut een ander probleem: ze heeft nog een kinderwens.’

De zus van Janssen is negenendertig jaar oud. Ze heeft altijd al kinderen gewild, maar de mannen die ze tegenkwam niet. Nu heeft ze een vriend die nog niet weet of hij er al aan toe is. Door de borstkanker komt het einde van haar vruchtbaarheid abrupt in zicht. De chemokuur die over vier weken gaat beginnen, verwoest waarschijnlijk de laatste eicellen.

De zus schrijft: ‘Haar idee was om haar eicellen in te laten vriezen, zodat ze deze op een later moment weer kan gebruiken. Wie weet of dat in Nederland al kan?’

Spoed-ivf
‘Ik ben opgeleid in de vorige eeuw,’ zegt prof.dr. Sjoerd Repping (34). De klinisch embryoloog zit aan zijn bureau in een kamer naast het fertiliteitslab van het Academisch Medisch Centrum (AMC). Aan de muur een foto van zijn drie kinderen. Repping heeft tijdens zijn opleiding gezien hoe het bevriezen van eicellen die in het laboratorium bevrucht zijn, embryo’s, de laatste jaren steeds beter ging.

Genetisch materiaal van de man, in de vorm van zaadcellen, wordt al decennialang met succes ingevroren en weer ontdooid, maar het bevriezen van genetisch materiaal van de vrouw, de eicellen, gaf altijd grote problemen. Eicellen zijn relatief groot en hebben veel vocht in zich. Tijdens het bevriezen vormen zich kristallen en die kunnen de eicellen kapot maken. Geen wetenschapper die daar raad op wist.

Drie jaar geleden was Repping op studiereis naar Japan, waar hij de grootste ivf- kliniek ter wereld bezocht. Daar kwam hij Masashige Kuwayama tegen, die jaren in de bio-industrie had gewerkt en daar met succes eicellen van koeien invroor. Sinds kort paste hij dezelfde techniek toe op menselijke eicellen. En ja, het lukte.

Zoals dat gaat in de wetenschap, ontstonden tegelijkertijd in andere laboratoria over de wereld andere technieken, die samen te vatten zijn onder de noemer fast freezing. In Japan had Kuwayama ontdekt dat als je de eicellen heel snel invriest, met een techniek die vitrificatie heet, de kristalvorming veel minder is. In de twee weken dat Repping in Japan was, leerde Kuwayama hem de techniek. Eenmaal terug in het AMC ging Repping oefenen op eicellen die waren overgebleven van een ivf-behandeling. ‘Negen van de tien eicellen die ik hier invroor, lieten zich weer succesvol ontdooien,’ zegt Repping. ‘Ik was erg onder de indruk van het resultaat.’

In die drie jaar heeft Repping van vijftien patiënten de eicellen ingevroren. Dat gebeurde in speciale gevallen, als het sperma dat de man produceert op de dag van de ivf-punctie geen actieve zaadcellen bleek te bevatten. In plaats van de eicellen weg te gooien, konden ze nu bewaard worden tot de zaadproductie in orde was.

In Nederland wordt de techniek door het AMC, de enige Nederlandse kliniek die het kan, nu al aangeboden aan kankerpatiënten aan de vooravond van hun chemokuur of bestraling. Tot op heden konden deze alleen met een spoed-ivf proberen embryo’s te maken om deze in te laten vriezen voor later. Ze hadden dan wel een man nodig die zaad wilde leveren om de eicellen te bevruchten. Een alleenstaande kankerpatiënte kon niets doen om haar vruchtbaarheid te bewaren, nu wel. De eerste alleenstaande kankerpatiënte die haar eicellen wil laten invriezen, is net begonnen met de hormoonbehandeling. ‘Het gaat echt razendsnel,’ zegt Repping. ‘Artsen durven het nu nog niet goed aan te bieden, omdat het nog weinig bekend is. Maar als de telefoon gaat, ben ik er klaar voor.’

Vroege overgang
Om die eicellen te verkrijgen, is een zware medische behandeling nodig. Een jonge vrouw met kanker die haar vruchtbaarheid dreigt te verliezen door de naderende chemokuur of bestraling, zou snel een ivf-behandeling kunnen ondergaan. Daarbij spuit ze dagelijks hormonen in om meerdere eicellen te laten rijpen. Met een punctie, een dikke naald door de vaginawand heen, kunnen die eicellen uit haar lichaam worden gehaald en ingevroren om ze later te kunnen gebruiken.

De techniek is ook ideaal voor vrouwen die op jonge leeftijd in de overgang dreigen te raken: als het op tijd ontdekt wordt (wat bijna nooit zo is), kan zo haar genetisch materiaal bewaard blijven. Maar er is een veel grotere groep vrouwen die zit te wachten op deze techniek: de alleenstaande dertigplusvrouw met een kinderwens.

Een maatschappelijk probleem, waar artsen een belangrijke rol in kunnen spelen. Maar willen artsen dat? Mag je een gezonde vrouw een zware medische handeling laten ondergaan? En wat is gezond? Is de negendertigjarige zus van Anja Janssen een vrouw met een probleem van medische aard (dreigende onvruchtbaarheid door borstkanker) of van sociale aard (bijna veertig en te laat aan haar kinderwens gaan denken)?

Carrière willen maken
In mei stond er een opiniestuk in NRC Handelsblad met als kop: ‘Een slimme meid vriest haar eicellen in’, geschreven door universitair docent Wybo Dondorp en hoogleraar biomedische ethiek Guido de Wert van de Universiteit van Maastricht. Ze betogen hierin dat het niet te verdedigen valt om invriezen van eicellen wel toe te staan als het gaat om vrouwen die door kankerbehandeling onvruchtbaar kunnen raken, en niet als erom wordt gevraagd door vrouwen die om een niet-medische reden ongewenst kinderloos dreigen te blijven. Ze denken bijvoorbeeld aan vrouwen die rond hun vijfendertigste nog geen geschikte partner hebben gevonden om kinderen mee te krijgen en die hun eicellen willen laten invriezen om ze te bewaren voor later, ‘bijvoorbeeld tot hun vijftigste’.

Dondorp en De Wert vinden dat vrouwen die om welke reden dan ook niet aan het krijgen van kinderen zijn toegekomen, tien jaar extra voortplantingstijd moeten kunnen krijgen. Ze hebben natuurlijk liever dat ze op tijd hun kinderen krijgen, maar als dat door omstandigheden niet is gelukt, dan zou de medische wetenschap ze moeten helpen. ‘Tot voor kort was dit een theoretisch scenario,’ schrijven de auteurs. ‘[…] Maar inmiddels is er een nieuwe – nog experimentele – techniek waarmee dat wel lijkt te gaan. Dat is een doorbraak die grote gevolgen kan hebben.’

Dezelfde dag nog schrijft een bezoeker van het forum: ‘Nu onze geëmancipeerde vrouwen wel wat leukers hebben te doen dan kindjes op de wereld zetten zodat we langzaam aan het uitsterven zijn, is hier de oplossing.’
Een ander: ‘Dit gaat over vrouwen die veel willen verdienen en carrière willen maken en dan rond hun veertigste op de klok kijken en denken: “O is het al zo laat, moet ook nog even kinderen krijgen.”’

Een grapjas volstaat met: ‘Laat ik steeds gedacht hebben dat de meeste carrièrevrouwen tevens ijskonijnen zijn, dus dat bevriezen lijkt me overbodig.’
Hoogleraar Guido de Wert wist van tevoren dat het stuk zulke reacties zou oproepen. ‘Het is van belang de discussie tijdig te starten,’ zegt De Wert over de telefoon. ‘Het is een experimentele techniek die zich nog moet bewijzen. Maar internationaal staat het onderwerp hoog op de agenda.’ In Italië gebeurt het bevriezen van eicellen al op grote schaal, in België begint het te komen, in Japan, de Verenigde Staten en Engeland ook. Er zijn in de Verenigde Staten zelfs al eicelbanken die aan Sex and the City-achtige vrouwen voorlichting geven onder de naam freezeyourclock.com. ‘Met ons stuk willen we voorkomen dat de ethiek als mosterd na de maaltijd komt.’

Het stuk in NRC Handelsblad was een verkorte versie van een artikel in Human Reproduction, het toonaangevende internationale vakblad voor gynaecologen en embryologen. In de Verenigde Staten heeft de American Society for Reproductive Medicine zich onlangs uitgesproken over de kwestie. Die zegt: we hebben geen principiële bezwaren tegen bevriezen op sociale gronden, maar gezien het nog experimentele karakter ervan gaan we de techniek alleen uitproberen op vrouwen die er op medische gronden gebruik van willen maken.

De Wert:’Wij vinden: ook vrouwen met niet-medische redenen moeten mogen meedoen aan het onderzoek.’

De kritiek dat dit niet zou mogen omdat er geen medische gronden voor zijn, wijst De Wert van de hand. ‘Anticonceptie, is dat medisch? Ben je dan ziek? Het begrip medisch is nogal opgerekt. Een vrouw van veertig die niet via de natuurlijke weg zwanger raakt, maar met wie niets anders mis is dan dat haar vruchtbare periode op aan het raken is, kan ook ivf krijgen. Een vrouw van vierenveertig die zwanger wil raken met eicellen van een jongere vrouw wordt in ons land ook geholpen. Als je dat nou allemaal accepteert, waarom ben je er dan tegen dat een vrouw haar eicellen invriest?’

Het is, wil hij benadrukken, voor de vrouw prettiger om zwanger te zijn van haar eigen genetische kind. En voor het kind is het later ook minder ingewikkeld, die hoeft niet met vragen over een donormoeder rond te lopen. ‘Het voorziet in een diepgewortelde voorkeur van mensen om hun eigen genetische kind te krijgen,’ zegt De Wert. ‘En dan zeggen: er is niks medisch aan en dan doen alsof het andere wel strikt medisch is, vinden wij niet correct. Het probleem is hetzelfde: het biologische einde van de vruchtbaarheid.’

Zaadbankdonor
Rosa (39) moet een rilling van zich afschudden als ze de reacties op het NRC-forum tot zich door laat dringen. Ze herkent zich helemaal niet in het beeld van de vrouw die een carrière belangrijker vindt dan kinderen krijgen. ‘O, je gaat ook nog even een kind krijgen,’ – ze heeft het allemaal gehoord.

Ze is filmmaker van beroep. Voor haar werk woonde ze twee jaar geleden een persconferentie bij van de Gezondheidsraad. Daar werd een curve getoond van de vrouwelijke vruchtbaarheid. Bij vijfendertig begon die heel hard naar beneden te glijden, bij veertig stond deze op nihil. Ze was zevenendertig, alleenstaand en stond op de wachtlijst voor een zaaddonor.

We zitten in haar appartement in Amsterdam. Een rustige woonwijk met veel groen en bakfietsen voor de deur. Rosa wilde altijd al kinderen, het liefst op jonge leeftijd. Op haar zeventiende leerde ze haar vriend kennen, ze trouwden toen ze eind twintig waren. Ze wilden wel kinderen, maar hadden afgesproken dat ze eerst beiden hun studie zouden afmaken. Drieëntwintig vonden ze nog een beetje jong, bij achtentwintig begon het bij haar te kriebelen. Maar hij zei: nog even niet. Een jaar later aarzelde hij nog steeds, maar toen ze dertig was, besloot Rosa met de pil te stoppen. Vijf maanden later maakte haar vriend het uit, hij was verliefd op een ander. ‘Eerst was ik heel opgelucht dat we nog geen kinderen hadden, maar na een tijdje drong het tot me door dat ik opeens jaren teruggeworpen was in dat proces.’

Ze leerde haar nieuwe vriend kennen toen ze drieëndertig was. Na een jaar begon ze over kinderen. ‘Leuk,’ was zijn reactie. ‘Maar nu nog even niet.’ Die relatie liep stuk. Van de mannen die ze daarna leerde kennen, kreeg ze opmerkingen als: ‘Vrouwen van jouw leeftijd hebben van die kloppende eierstokken.’ Ze zag hoe mannen die ze leuk vond, kozen voor een vrouw die net een paar jaar jonger was. ‘Ik voelde me echt zo’n geval, een Vrouw met een Kinderwens.’

Ze was zesendertig toen ze dacht: ik doe het alleen. ‘Ik was zo op zoek naar een geschikte vader voor mijn kind, dat ik geen heldere keuze meer kon maken. Ik wilde van die druk af. Een kind van een zaadbankdonor is natuurlijk een heel grote beslissing die je neemt voor een kind, maar ik denk dat het beter is dan een kind van een relatie die niet klopt, met een pijnlijke scheiding die erop volgt. En ik hoop dat ik daarna weer een relatie zal krijgen met een man die als een vader voor het kind zal zijn.’

Ze is heel blij dat de medische techniek haar de mogelijkheid biedt om zelf deze keuze te maken. Elke maand moet ze hormonen prikken, naar het ziekenhuis voor echo’s, voor bloedafname, voor inseminatie. Nu het na dertien pogingen met inseminatie niet gelukt is, gaat ze deze zomer een stap verder met een ivf-behandeling. Ze ziet er heel erg tegenop en weet niet zeker of ze alle drie de behandelingen die haar zijn aangeboden, zal laten uitvoeren. ‘Als het te zwaar is, stop ik ermee. Dan moet ik accepteren dat het doek gevallen is.’

Een kind van een anonieme donor was voor haar de best denkbare optie. In haar omgeving kon ze niemand bereid vinden en een one night stand uit de kroeg vond ze ook geen optie om naar uit te kijken, nog los van het risico op ziekten. Een nog betere optie was voor haar geweest als ze een paar jaar tijd had kunnen winnen. ‘Als ik rond mijn zesendertigste de mogelijkheid had gehad om mijn eicellen in te vriezen, had ik dat zeker serieus overwogen. Het had me de kans gegeven om nu zonder druk een relatie te beginnen en na een paar jaar te zeggen: “Zullen we?”’
Ze bestrijdt dat het bevriezen van eicellen een ‘luxevoorziening’ zou zijn. ‘Er wordt gedaan alsof je dat zomaar beslist: o ja, dat wil ik ook nog even. Mensen hebben geen idee welk leed daarachter zit. Dat geldt ook voor de optie van eicellen bevriezen: dat doe je niet zomaar.’

Stomverbaasd
Op de vierde verdieping van het AMC komt de lift uit op een lange gang bedekt met bouwstof. In een van de kamers zitten Fulco van der Veen, hoofd van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van de Vrouwenkliniek, en zijn collega Mariëtte Goddijn, gynaecoloog. Het handgemaakte kleedje uit Iran wordt opzij gelegd, ervoor in de plaats legt Van der Veen een programma op tafel van een congres in Teheran dat hij deze winter bezocht heeft. Titel van een van de programmaonderdelen: ‘Delay in marriage/having children and fertility preservation’.

‘Nederland is erg behoudend,’ zegt Van der Veen. ‘In Iran lopen ze in dat opzicht flink voor op ons. Daar doen ze het allemaal al, ze zijn daar niet beladen met de christelijke moraal. Bij hun gaat voortplanting voor alles.’

In één pennenstreek schetst Van der Veen het probleem van de Nederlandse vrouw die steeds vaker wacht met het krijgen van haar eerste kind tot ze voorbij de dertig is. ‘We leven steeds langer, maar bij een vrouw moet nog steeds alles tussen haar twintigste en vijfendertigste plaatsvinden: studeren, carrière, partner vinden, kinderen krijgen. Dat is gewoon te kort. De maatschappij is zo ingericht dat kinderen krijgen in sommige gevallen niet meer lukt. We hameren het erin: een slimme meid krijgt haar kind op tijd. En toch worden vrouwen steeds ouder moeder. Dat hameren werkt dus niet.’

Nog steeds, zegt Goddijn, ziet ze dagelijks vrouwen van rond de veertig die stomverbaasd zijn als ze uitlegt hoe laag haar kansen op een zwangerschap zijn – met of zonder ivf. ‘Ze kan haar anticonceptie regelen, dus denkt ze dat ze dit ook kan regelen.’

Sinds Sjoerd Repping, hun klinisch embryoloog, uit Japan terugkwam met zijn vitrificatietechniek, zijn de twee behandelend artsen van het AMC het eens. Van der Veen, het hoofd van de afdeling, uit zich in ferme taal, Goddijn, staflid, is iets zoekender. Zij wil binnen de drukke ivf-praktijk de voorkeur geven aan vrouwen die om medische redenen hun eicellen laten invriezen.

Maar wat ze zeggen is dit: een alleenstaande vrouw met kinderwens die haar eicellen wil laten bevriezen en bij wie het medisch niet zinloos is, kan straks bij hun terecht. ‘Tot welke leeftijd?’ filosofeert van der Veen hardop. ‘Dat wil iedereen dan als eerste weten, maar dat is allang geen vraag meer. Natuurlijk gaan we geen vrouwen van zeventig zwanger maken. Bij eiceldonatie behandelen we tot vijftig jaar, dat hebben we met z’n allen lang geleden afgesproken. Dezelfde leeftijd zou gelden voor het gebruiken van de eicellen.’

Veel complexer is de vraag: tot welke leeftijd haal je het genetisch materiaal nog uit de vrouw? Van der Veen: ‘De biologie zegt: zo jong mogelijk, liefst twintig. Maar dat vindt de maatschappij belachelijk, dan denken we nog niet aan kinderen krijgen. Dus zeg ik: ergens tussen twintig en vijfendertig. Heb je rond je vijfendertigste geen partner? Kom het dan maar bevriezen. Ben je achtendertig en is het uit met je vriend? Dan zeg ik ook: kom maar. Die vrouw heeft daar niet om gevraagd. Het rendement is dan weliswaar lager, maar altijd hoger dan wanneer we niets doen. De hele medische wetenschap is bevolkt met mensen met goede en met slechte kansen, die allemaal een behandeling krijgen. Ook daar is niets nieuws aan. Pas als het zinloos is, vind ik dat je het niet moet doen. Bij veertig, eenenveertig jaar, afhankelijk van de kwaliteit van de eicellen.’

Geen afwijkingen bij kinderen
Aan het eind van het jaar, als het nieuwe Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van het AMC af is en er extra personeel is aangesteld, gaan ze zich intensief bezighouden met vitrificatie. In het nieuwe centrum is een heel groot gedeelte ingeruimd voor cryopreservatie, het bewaren van ingevroren materiaal. Er zijn wereldwijd inmiddels zo’n negenhonderd kinderen geboren uit een eicel die ingevroren is geweest.

Het eerste onderzoek daarover ziet geen afwijkingen bij die kinderen. De voorstanders van de behandeling kunnen niet genoeg benadrukken dat follow up-onderzoek heel belangrijk is. Bij kinderen die zijn ontstaan nadat ze als embryo in de vriezer hebben gelegen, is ook niets vreemds ontdekt, al zijn de oudste nog maar rond de twintig jaar. Straks, in het nieuwe centrum, gaat de vraag boomen, denkt iedereen.

Eén belangrijke kanttekening willen behandelend artsen Fulco van der Veen en Mariëtte Goddijn van het AMC wel maken. Hun grootste zorg is niet de veiligheid van de techniek, ook al moet deze voortdurend onderzocht worden, en ook niet de ethische kant ervan. Hun reserve bestaat uit de beperkte effectiviteit van vitrificatie van eicellen.

Een vrouw die inderdaad rond haar dertigste bereid is een paar ivf-behandelingen te ondergaan om voldoende eicellen te verkrijgen – per behandeling levert dat rond de tien eicellen op – kan een mooie voorraad opbouwen waarmee ze goede kansen heeft om later kinderen te krijgen. Maar vaak zal het gaan om een vrouw die al wat ouder is. Die behandeling levert dan misschien ook per keer tien eicellen op, maar van veel mindere kwaliteit. ‘Veertig eicellen is dan niets,’ zegt Van der Veen.

Ze kijken daarom ook uit naar een alternatieve, nog experimentelere techniek: die van het invriezen van ovariumweefsel. Met een kijkoperatie kan een klein plakje van een eierstok worden afgesneden en ingevroren. Na het ontdooien wordt dat weer op zijn plaats gehecht en gaat deze weer bloeien alsof het een jonge eierstok is met een jonge eicelvoorraad. ‘Dan heb je ineens duizenden eicellen.’ Ook Dondorp en De Wert onderstrepen in hun artikel dat dit een alternatief kan zijn dat nader moet worden onderzocht. Op drie plekken in Nederland wordt daarmee geëxperimenteerd, ook weer in de eerste plaats voor kankerpatiënten. Vanaf volgend jaar wil het AMC daar ook aan meedoen, ook voor patiënten met een ‘sociale’ indicatie.

Goddijn en Van der Veen willen in Nederland beginnen met het actief voorlichten van oncologen en fertiliteitsartsen, maar ook van huisartsen: vrouwen, laat indien nodig je eicellen invriezen.

Freezing eggs business
De beroepsgroep van gynaecologen, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), verwijst voor een reactie door naar het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NNF). Carina Hil-ders, gynaecoloog in het Reinier de Graaf-ziekenhuis in Delft, is initiatiefnemer van het NNF. Namens het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO werkte ze mee aan een richtlijn voor het invriezen van ovariumweefsel waarbij alle ivf-centra in Nederland betrokken zijn.

Hilders moet goed op haar woorden passen, alles wat ze hierover zegt, ligt gevoelig. ‘De techniek is nu nog experimenteel,’ wil ook zij benadrukken. En: ‘Je moet echt oppassen dat je niet iets gaat beloven dat je niet waar kunt maken.’ Ook voelt ze zich ongemakkelijk bij ‘het idee van maakbaarheid’ waarmee het verlengen van de vruchtbare periode gepaard gaat. Eicellen of ovariumweefsel bevriezen van vrouwen die nog even carrière willen maken, daar is ze niet voor. ‘Maar de ontwikkeling zelf is niet te stoppen,’ zegt Hilders.

In Engeland biedt de kliniek Midland Fertility Services het bevriezen van eicellen al sinds ruim een jaar aan op commerciële basis. Er zijn nu zo’n vijftig vrouwen die hun eicellen hebben laten bevriezen op sociale gronden, de eerste vrouw is ze alweer op komen halen en probeert er nu zwanger mee te raken. Er is bij Hilders ook al een Amerikaans bedrijf op bezoek geweest dat in Nederland een commerciële kliniek in de freezing eggs business wil opzetten.

Hilders zet zich in haar dagelijkse praktijk met name in voor jonge vrouwen met kanker, legt ze uit. Maar ook zij ziet dat steeds meer vrouwen laat aan kinderen beginnen.’‘Uitstelouderschap – ik zit er dagelijks midden in. Als deze trend doorzet, is er geen ontkomen aan, dan zullen we gaan bevriezen. De vraag komt nu al op ons af. Zolang het veilig is en er geen valse verwachtingen worden gewekt, heb ik er geen moeite mee.’

De Nederlandse ivf-centra die fertiliteitpreservatie aanbieden, doen dat nu nog uitsluitend bij kankerpatiënten of vrouwen die heel jong in de overgang dreigen te raken. Het AMC, legt Hilders uit, heeft een voortrekkersrol. Er zijn drie andere ziekenhuizen in Nederland die het invriezen van eicellen willen gaan aanbieden. Samen met de labs waar nu al ovariumweefsel wordt ingevroren, zullen die zich op korte termijn aansluiten bij de positie van het AMC: invriezen op sociale gronden. En Hilders, namens het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie, zegt nu officieel: ‘Het gebeurt nu alleen op medische indicatie, maar wij zeggen: dat moet je breder trekken.’

De namen van Anja Janssen en Rosa zijn op hun verzoek gefingeerd.