De democratie verdwijnt uit Brussel

Columns van de week

Hannah Prins, Teun van de Keuken en Amber Wiznitzer

Voorpublicatie

Van oudsher is de man de norm in de geneeskunde, als dokter en patiënt. In de Griekse oudheid bedacht de filosoof Aristoteles (384-322 voor Christus) dat het vrouwelijk lichaam een ‘verminkt mannenlichaam’ was met naar binnen gekeerde testikels, de eierstokken, en een inwendig scrotum, de baarmoeder. Vrouwen waren in lichamelijk en geestelijk opzicht ondergeschikt aan de man en daarmee ook ongeschikt om taken buitenshuis uit te voeren. De erkenning van gezondheidsproblemen bij vrouwen is door de eeuwen heen een weg vol obstakels geweest, zoals beschreven in het boek Unwell Women van historica Elinor Cleghorn en Eve van Cat Bohannon.
Veel onbegrijpelijke ziekten bij vrouwen werden vroeger toegeschreven aan de uterus, de baarmoeder, die men regelmatig onderzocht na de executie van een prostituee of een andere vrouw, die men niet begreep en als ‘behekst’ beschouwde. Het woord ‘hysterisch’ is verwant aan het Griekse ‘hystera’, baarmoeder. Nog steeds wordt het zachtjes gemompeld als we vrouwen met klachten niet begrijpen. Historica Els Kloek beschrijft in haar recente boek Feminisme dat het negatieve vrouwbeeld in de middeleeuwen ook wel werd toegeschreven aan imbecilitas, oftewel onnozelheid. Daarnaast vond men vrouwen ijdel, gevaarlijk, onbetrouwbaar en bedrieglijk. Onvruchtbaarheid was altijd de schuld van de vrouw en een goede reden tot echtscheiding. Het gebrek aan kennis, de onkunde en de onmacht van artsen zijn eeuwenlang aan vrouwen zelf toegeschreven. Eigen schuld. Hadden ze maar een ander lijf en duidelijkere klachten moeten hebben.
Zonder de vele pioniers van met name de afgelopen honderdvijftig jaar, zoals de eerste Nederlandse vrouwelijke arts Aletta Jacobs (1854-1929) en de feministen van de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw, zouden we nu nog steeds niet naar klachten van vrouwen luisteren. Hoewel diverse verkeerde inzichten in de loop der tijd zijn rechtgetrokken, is de man nog steeds de norm in de hedendaagse studieboeken en wordt vrouwengezondheid verwaarloosd. Van oudsher wordt vooral gekeken naar zwangerschappen en ziekten van de baarmoeder en de borsten, vanuit de zogenaamde ‘bikiniview’.
Sekse- en genderverschillen zijn in vrijwel alle vakgebieden van de geneeskunde belangrijk, maar de aandacht ervoor in de praktijk laat nog sterk te wensen over. Genderblindheid is moeilijk uit te roeien. Dat geldt ook in basale takken van de wetenschap, zoals onderzoek van celculturen en proefdieren. Onder sekseverschillen verstaan we biologische verschillen die te maken hebben met ons DNA en alle (hormonale) biologische processen in het lichaam. Genderverschillen hebben meer te maken met houdingen, gevoelens en gedragingen die in een samenleving geassocieerd worden met het geslacht. Daarbij horen dus ook de termen ‘vrouwelijk’ en ‘mannelijk’. Met genderidentiteit wordt bedoeld of een persoon zich man of vrouw voelt. Meestal komt iemands gender overeen met het geslacht bij geboorte, maar in onze huidige samenleving neemt het aantal personen toe dat zich non-binair of transgender voelt. Bijscholing over de lichamelijke gevolgen van levenslange hormoontherapie en andere gezondheidsproblemen bij transgender personen moet standaard én verplicht worden voor alle zorgprofessionals. Daarnaast is er meer kennis en begrip nodig voor intersekse personen, voor wie de genderidentiteit ingewikkeld is.
<h5>2024: The New England Journal of Medicine trekt het boetekleed aan</h5>
In een groot overzichtsartikel in juni 2024 trekt het vooraanstaande medische tijdschrift The New England Journal of Medicine het boetekleed aan. Historici beschrijven hoe de afgelopen tweehonderd jaar de superioriteit van de (witte) man over de vrouw leidend is geweest in het tijdschrift, zowel bij bespreking van arts als patiënt. Er werd lang getwijfeld of vrouwen wel arts konden worden, gezien de fysieke ongemakken en zwakte die de ‘maandelijkse stonden’ met zich meebrachten. De rol van verpleegkundige zou wel haalbaar zijn en paste ook beter als dienend beroep. Als vrouw arts worden zou niet te combineren zijn met een gezin.
<blockquote>De blik op patiënten was volledig binair, en alles wat buiten de twee seksecategorieën viel werd gecriminaliseerd en als ernstige dwaling beschouwd.</blockquote>
Dit diepgewortelde gedachtegoed werkt nog steeds door in het heden. In het tijdschrift wordt geschat dat het nog ongeveer 725 jaar zal duren voordat er een gelijkwaardige manvrouwverdeling is van eerste auteurschappen. De voortplantingsorganen van de vrouw werden tot halverwege de vorige eeuw gezien als het meest relevante deel van haar lichaam, met een belangrijke verbinding naar het zenuwstelsel. Daarmee waren de maandelijkse ongesteldheid, neurastheen gedrag en hysterie ook goed te verklaren. De blik op patiënten was volledig binair, en alles wat buiten de twee seksecategorieën viel werd gecriminaliseerd en als ernstige dwaling beschouwd. Intersekse personen waren monsterlijke hermafrodieten. En als het ook nog personen betrof van een lage sociale klasse of andere huidskleur, waren de afkeer en fascinatie compleet. Het mea culpa van The New England Journal of Medicine bezorgt je het schaamrood op de kaken als je tot je door laat dringen hoeveel onrecht de medische beroepsgroep talloze medemensen heeft aangedaan. Dergelijke verouderde denkbeelden zijn er echter nog steeds, en het inclusief denken staat internationaal in toenemende mate onder druk.
<h5>van vooroordeel naar voortschrijdend inzicht</h5>
In de cardiologie hebben we de afgelopen vijfenveertig jaar enorme vooruitgang geboekt in de behandeling van verstoppingen en vernauwingen in de kransvaten. Dat zijn de bloedvaten die de hartspier, met daarin miljoenen hartspiercellen, continu van zuurstof voorzien. De sterfte bij een acuut hartinfarct is door de opkomst van directe dotterbehandelingen afgenomen van vijfentwintig procent naar slechts een paar procent. Ook de bypasschirurgie, het plaatsen van omleidingen om vernauwde kransvaten heen, heeft zich sterk ontwikkeld, waardoor veel mensen langer en in betere gezondheid kunnen leven.
In de grote patiëntenstudies naar vernauwde kransvaten zie je steeds onderzoekspopulaties van ongeveer tachtig procent mannen en twintig procent vrouwen. De vrouwen zijn gemiddeld ouder, met een grotere combinatie van risicofactoren, waardoor de resultaten van de behandeling slechter zijn. Je zou op basis van de onderzoekspopulaties kunnen denken dat ziekten van de kransvaten bij vrouwen minder vaak voorkomen. Schijn bedriegt echter: hart- en vaatziekten zijn in de meeste landen en over alle continenten een grotere doodsoorzaak bij vrouwen dan bij mannen.
Dankzij de verbeterde technieken om bloedvaten zichtbaar te maken hebben we de afgelopen decennia geleerd dat het patroon van veroudering van de bloedvaten belangrijke manvrouwverschillen laat zien. Vrouwen hebben minder vaak vernauwingen die te dotteren of te opereren zijn, met name in de leeftijdsfase tussen de veertig en zeventig jaar. Ze hebben vaker een lichte mate van aderverkalking, in combinatie met vaatkramp – dat is spasme – in de grotere kransvaten en/of de kleine haarvaatjes. Dit levert andere klachten op dan bij een vernauwing die goed te dotteren of te opereren is. Het zijn klachten die ook in rust kunnen optreden en bij één enkele persoon wisselen in frequentie en intensiteit. Ze gaan gepaard met moeheid en een gevoel van energieverlies en uitputting. De ene week is het erger dan de andere. Na een drukke dag ben je een paar dagen helemaal uitgeteld. Pas sinds een jaar of acht wordt de aandacht van de beroepsgroep hiervoor geleidelijk groter.
<blockquote>Jongere collega’s met interesse in cardiologie voor vrouwen stuiten nog steeds op hoon en minachting binnen de beroepsgroep.</blockquote>
De cardiologie heeft zich de afgelopen decennia toegelegd op de behandeling van vernauwingen in de kransvaten, en vrouwen zijn dus vaak met een schouderophalen terug naar huis gestuurd als we geen vernauwing konden vinden. Dat gebeurt helaas nog te vaak. We moeten toegeven dat we vrouwen niet goed behandeld hebben, en daarbij moet ik ook naar mezelf kijken. Nadat enkele jaren geleden de eerste Europese richtlijn over dit veelvoorkomende ziektebeeld verscheen, heeft de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVCC) een uitstekende leidraad gepubliceerd over het beste beleid bij deze hartklachten. De toepassing laat echter nog te wensen over. Sterker nog, het lijkt alsof de leidraad de weerstand tegen betere zorg voor vrouwen extra aangewakkerd heeft.
Tekenend is de stigmatiserende en denigrerende checklist die vervolgens via anonieme mails onder (assistent-)cardiologen rondging om vrouwen met hartklachten belachelijk te maken. Dat zoiets nog altijd gebeurt is ronduit schokkend, maar erger is dat de cardiologische beroepsgroep er niets aan doet. Wegkijken is de norm geworden in een cultuur waarin hardnekkig ongepast gedrag niet gecorrigeerd wordt. In de cardiologie is het nog steeds makkelijker om over ziektebeelden te praten dan over vrouwen. Vrouwen zijn echter geen wandelende diagnosen, maar individuen met eigen kenmerken en een eigen context – het zijn net mensen.
<figure id="attachment_593042" aria-describedby="caption-attachment-593042" style="width: 1280px" class="wp-caption alignnone"><img decoding="async" class="size-image_1280 wp-image-593042" src="https://www.vn.nl/wp-content/uploads/2024/11/Schermafbeelding-2024-11-22-om-12.05.18-1280x1460.png" srcset="https://www.vn.nl/wp-content/uploads/2024/11/Schermafbeelding-2024-11-22-om-12.05.18-640x730.png 640w, https://www.vn.nl/wp-content/uploads/2024/11/Schermafbeelding-2024-11-22-om-12.05.18-1280x1460.png 1280w" alt="" width="1280" height="1460" /><figcaption id="caption-attachment-593042" class="wp-caption-text">Spottende typering van vrouwelijke patiënten met vaatspasme in de kransvaten.</figcaption></figure>
Jongere collega’s met interesse in cardiologie voor vrouwen stuiten nog steeds op hoon en minachting binnen de beroepsgroep, alsof ze zich met een minderwaardig thema bezighouden. Het wordt gezien als een ‘privéhobby’, niet als serieus en zinvol werk. Ze putten vooral hoop uit de patiënten zelf, die niet meer met zich laten sollen en de beste ambassadeurs zijn geworden voor verandering.
<h5>Vastgeroeste vooroordelen</h5>
Omdat witte mannen nog steeds de standaard zijn in onderwijsprogramma’s van studenten en medische vervolgopleidingen blijven we met diepgewortelde vooroordelen naar vrouwen kijken, vaak zonder dat we er erg in hebben. Dat wordt unconscious bias of implicit bias genoemd. We zijn het ons niet bewust, we hebben het niet in de gaten, het zit in ons onderbewuste. Als klachten niet overeenkomen met wat we geleerd hebben of wat in de boeken staat, denken we algauw dat het dan wel tussen de oren zal zitten.
De verontwaardiging in de media was in januari 2024 groot toen de eerste publicaties uitkwamen over stoornissen aan de spieren, het immuunsysteem en de bloedstolling bij patiënten met long covid, van wie twee derde vrouw is. De patiënten zelf waren vooral boos over het maatschappelijk onbegrip en al de (bedrijfs)artsen die het ziektebeeld tot dusver onvoldoende serieus hadden genomen. Ook psychiaters waren verontwaardigd, maar dan over het feit dat psychische gezondheidsproblemen als niet-relevant tussen de oren geparkeerd werden en minder belangrijk werden gevonden dan lichamelijke klachten.
De frustratie bij alle partijen was begrijpelijk en getuigt ervan dat ingebakken stereotyperingen in de zorg niet meer acceptabel zijn. Nieuwe inzichten betekenen op zijn minst dat we onze oude ideeën moeten bijstellen, en het is duidelijk dat we ook vaker moeten toegeven dat er nog veel hiaten in onze kennis zijn. We moeten alert blijven op onze eigen vooroordelen en beeldvorming. Voortschrijdend inzicht hoort bij de zorg en is er continu in alle vakgebieden. Je moet daarin levenslang bijblijven.
<div class="info-box">
Dit is een voorpublicatie uit<a href="http://stage.singeluitgeverijen.domains.icontact.nl/de-arbeiderspers/boek/de-gezondheidskloof/#:~:text=In%20wetenschappelijk%20onderzoek%20blijven%20vrouwelijke,groeiende%20feitenkennis%20over%20de%20verschillen." target="_blank" rel="noopener"> De gezondheidskloof </a>van cardioloog Angela Maas en auteur Els Quaegebeur. De Arbeiderspers, 26-11-2024, €22,99.
</div>

De man is de norm in de geneeskunde