Interview Siddhartha Mukherjee
Tien dagen nadat De keizer aller ziektes was verschenen, kreeg Siddharta Mukherjee telefoon van de tweelingbroer van Robert Sandler, het in 1948 aan leukemie overleden jongetje aan wie hij zijn geschiedenis van kanker heeft opgedragen. Ook zijn moeder bleek nog te leven. &#8216;Zij gaf mij het mooiste compliment dat ik maar kan wensen,&#8217; vertelt Mukherjee, die in Amsterdam is voor de lancering van de vertaling van zijn in Amerika immens succesvolle boek. &#8216;De Sandlers waren Joods. Toen de jongen stierf, wilden ze geen autopsie, want dan zou de heiligheid van het lichaam geschonden worden. Sidney Farber, zijn arts, smeekte haar, want hij moest weten waarom de kanker bij het kind was teruggekeerd. Uiteindelijk ging ze akkoord, maar ze werd zestig jaar lang achtervolgd door die beslissing. Het boek rondde dat verhaal voor haar af, omdat het nu verbonden is met een veel groter verhaal.&#8217;
Mukherjee, oncoloog in New York, boekstaaft in De keizer aller ziektes de al millennia woedende oorlog tegen kanker. In die geschiedenis is Sidney Farber, de arts van Robert Sandler, een van de hoofdrolspelers. Hij is de vader van de moderne chemotherapie. Robert was het eerste patiëntje bij wie het, helaas tijdelijk, lukte bijna alle leukemiecellen uit zijn bloed weg te jagen. Zijn casus behoort tot de canon van het kankeronderzoek.
Mukherjee ging op zoek naar persoonlijke informatie over Robert Sandler, bijvoorbeeld via mensen die hem hadden gekend. &#8216;In 2003 begon ik e-mails te sturen, maar ik kreeg geen enkele respons en werd moedeloos.&#8217; Toen hij bij zijn ouders in New Dehli was, besloot hij langs te gaan bij de biograaf van Yella Subbarao, die een paar straten verder woonde. Subbarao was de wetenschapper die de chemische stof maakte die Roberts leukemie even de baas was. &#8216;Ik sprak een uur met hem over Yella. Toen ik wegging, zei hij tussen neus en lippen door: ik weet niet of je geïnteresseerd bent, maar ik heb een lijst van alle patiënten die Sidney Farber zag. In die lijst kwam ook Robert Sandler voor en hij gaf me ook de foto van hem en zijn tweelingbroer die in het boek staat. Voor mij was dat van grote metaforische betekenis. Zesduizend mijl van waar ik het kind hoopte te vinden, kwam ik het door een serie van toevalligheden op het spoor. In die tijd was mijn dochter drie. Robert werd voor mij een heel belangrijk symbool voor hoe dit verhaal samen te brengen. Achter elk wetenschappelijk artikel ligt een enorme rijkdom aan menselijke verhalen.&#8217;
Het is het gevoel voor die rijkdom dat het boek van Mukherjee zijn kracht geeft. De auteur heeft het een &#8216;biografie&#8217; in plaats van een &#8216;geschiedenis&#8217; van kanker gedoopt. Maar hoe briljant het boek ook is, dat woord wekt misschien weer de verkeerde verwachtingen.
Uw boek geeft prachtig inzicht in de psyche van patiënt en arts, maar niet in die van kanker. Dat is toch gewoon een eendimensionale slechterik?
&#8216;Eén ding dat je leert uit mijn boek, is dat kanker niet één ziekte is, maar een veelheid aan ziekten. Ik begin op het historische punt dat kanker wordt gezien als een familie van nauwe verwanten. Maar langzaam maar zeker begint dit beeld te wankelen. In de laatste hoofdstukken, als het over het kankergenoom gaat, wordt duidelijk dat zelfs twee vormen van borstkanker niet hetzelfde zijn. Ik had het gevoel dat ik als een biograaf een portret door de tijd maakte van dezelfde entiteit waar telkens weer anders naar wordt gekeken. Ik wil ziekten niet te veel antropomorfiseren, maar wat er uiteindelijk uitkomt, is een enorme mate van diversiteit en veranderlijkheid.&#8217;
U rept ook van de psyche van kanker. Deze diversiteit is er toch niet een van zielenleven?
&#8216;Gediagnosticeerd worden met kanker transformeert patiënten naar een andere staat. Dat was de psyche die ik wilde vangen. Hoe is het om omwikkeld te zijn door kanker.&#8217;
Er is een fel debat over de rol van persoonlijkheid in het overleven van kanker, ook naar aanleiding van Barbara Ehrenreichs boek &#8216;Smile or die&#8217;. Daar schrijft u niet over. Wat is uw positie?
&#8216;Ik had een hoofdstuk over Ehrenreich geschreven, maar het boek was nog drie keer zo dik, en we moesten het inklinken. Er is niet één soort kanker, niet één soort patiënt, dus waarom zou er één soort overlevingsstrategie zijn? Ik ben er allerminst van overtuigd dat als je een positieve houding hebt je kansen op overleving groter zijn. Door dat te zeggen, maak je iemand tot schuldige die een slachtoffer is.&#8217;
De persoonlijkheid van veel van de artsen in uw boek is nogal markant. Ze snijden nietsontziend het halve lichaam weg of bombarderen patiënten plat met chemotherapie. Moet je radicaal zijn om wetenschappelijke vooruitgang te boeken?
&#8216;Soms worden de meest radicale theorieën ingebracht tegen orthodoxieën die zelf radicaal zijn. Het was ook radicaal om bij borstkanker te zeggen dat te veel chirurgie niet goed was. De geschiedenis is geen rechte lijn vooruit. Het is een extreem gecompliceerd proces van twee stappen vooruit en vijf terug. Maar om terug te komen op het punt: ja, om vooruitgang te boeken moet je soms radicaal zijn, want je moet de gevestigde kennis ter discussie stellen. Maar je hoeft niet radicaal te zijn in de betekenis van agressief.&#8217;
Bepaald agressief was bijvoorbeeld William Peters, die in de jaren tachtig een megadosis chemotherapie bij borstkanker beproefde. Waren er geen tekenen dat het verkeerd zou uitpakken?
&#8216;Het punt is dat de diermodellen in die tijd heel slecht ontwikkeld waren. Howard Skipper, een wetenschapper uit Alabama, kwam naar Boston met de boodschap dat muizen een fantastische respons hadden op hoge dosis chemotherapie in combinatie met beenmergtransplantatie. We kunnen kanker genezen, zei hij. Peters las die tekenen. Maar als het model verkeerd is, maak je vergissingen. Ongelukkigerwijze is de enige weg vooruit de weg door de woestijn. Als we een ongelooflijk betrouwbaar diermodel voor borstkanker hadden en we onze theorieën echt konden testen in het laboratorium, dan hadden we veel vrouwen het gebrek aan nut en de gruwelijke giftigheid kunnen besparen. Maar het was er niet.&#8217;
U wilt geen rechtlijnige vooruitgangsgeschiedenis schrijven. Toch zijn er heel wat afvallers. Waarom bijvoorbeeld geen woord over Otto Warburg, die in 1931 de Nobelprijs won voor zijn hypothese dat kankercellen een andere, zuurstofloze stofwisseling hebben?
&#8216;Alleen al dit jaar verschijnen er tweehonderdduizend artikelen over kanker. Je kunt niet elk verhaal vertellen, elk spoor volgen. Ik heb geprobeerd de major hits te pakken te krijgen. Mijn probleem met Warburg is dat zijn stofwisselingshypothese pas net volledig begrepen wordt. Als er een paperbackeditie verschijnt zal ik een addendum over kankermetabolisme toevoegen, want het is echt in de laatste twee, drie jaar dat we de Warburghypothese beter begrijpen op een moleculair niveau. Ik wilde draden volgen waarbij het verhaal iets completer was.&#8217;
Uw boek speelt zich goeddeels in Amerikaanse onderzoekslaboratoria af. Bent u de overtuiging toegedaan dat zich daar de geschiedenis van het kankeronderzoek voltrekt?
&#8216;Dat zou nogal arrogant zijn. Maar het is niet te ontkennen dat er een explosie van kankeronderzoek was in het naoorlogse Amerika. De ambitie kanker te genezen volgt het Manhattan-project en de maanlanding op de voet. De oorlog tegen kanker is een echt Amerikaans project. Is het mogelijk een overtuigend boek te schrijven dat veel meer de bijdragen van Europese, Japanse en Indiase wetenschappers incorporeert? Natuurlijk. Maar in een boek van vijfhonderd pagina&#8217;s kon ik niet alle paden volgen.&#8217;
U zei dat het beeld dat kanker één is begint te wankelen. Maar uw verhaal mondt toch ook uit in eenheid: de oorzaak van kanker ligt in de mutaties in de genen.
&#8216;Absoluut. Tegen het eind van het boek hebben we de basistrekken van de anatomie van kanker ontdekt. Er zijn miljarden versies van het menselijke gezicht. Maar sommige dingen veranderen niet: de neus zit in het midden met ogen aan de twee kanten.&#8217;
De grondtrek van kanker, schetst Mukherjee, is dat kankerverwekkende stoffen of virussen veranderingen in de genen veroorzaken. Ze activeren oncogenen die een proces van mateloze celdeling in gang zetten en weten genen die de ontwikkeling van tumoren onderdrukken juist uit te zetten. Die genetische mutaties staan aan het begin van een waterval van trajecten waarlangs kanker zich ontwikkelt. Gemiddeld zijn er bij een bepaalde vorm van kanker dertien paden die de ziekte bewandelt om het lichaam in zijn greep te krijgen.
Optimisten zeggen dat dertien een eindig getal is, pessimisten dat dertien routes te veel is om te kunnen blokkeren. Tot welke categorie behoort u?
&#8216;In het algemeen ben ik een optimist. Voor sommige vormen van kanker moet je niet alle dertien paden blokkeren, maar ben je een heel eind als je er twee of drie te pakken hebt. Medicijnen als Herceptin (tegen borstkanker, red.) en Gleevec (tegen leukemie, red.) die daarin slagen, hebben echt onze manier waarop we over kanker denken veranderd.&#8217;
Hoeveel van dergelijke gerichte medicijnen hebben we intussen?
&#8216;Tamoxifen was begin jaren zeventig het eerste. Het blokkeert de receptoren voor oestrogeen, bij vrouwen met een vorm van borstkanker die daar gevoelig voor is. Langzaam maar zeker komen er meer bij. Het zijn er nu vierentwintig. Zijn het allemaal magic bullets? Nee. De echte vraag is hoeveel ze kosten. Het is een enorme investering om ze te ontwikkelen en als ze er zijn, zijn ze een loden last op het budget van de zorgverzekeringen. We moeten echt goed uitzoeken hoe ze goed te benutten. Als je Tamoxifen goed gebruikt, is het een goedkoop medicijn. Het spaart levens. Tamoxifen is overigens een Britse, geen Amerikaanse vinding.&#8217;
Het is niet de enige keer dat Mukherjee terloops wijst op Europese bijdragen. De opmerking over het Amerikaanse karakter van zijn boek heeft hem duidelijk gestoken.
Nobelprijswinnaar Jim Watson zei dat kanker verslaan nu eindelijk een realistische ambitie is, omdat we grofweg weten wat haar ware genetische en chemische eigenschappen zijn. Bent u het daar mee eens?
&#8216;Dat is een nogal optimistische bewering. Er zijn heel veel dingen die we nog niet goed weten. De werking van het immuunsysteem. De stofwisseling. De relatie tussen kanker en zijn omgeving. Uitzaaiingen. Dat zijn nieuwe frontlinies. Als de ene doos gesloten wordt, gaat de volgende open.&#8217;
Haast bij alle grote ziekten is het sterftecijfer vooral door preventie, niet door behandeling gedaald, zegt u. Geldt dat ook voor de meeste vormen van kanker, met een enkele uitzondering?
&#8216;Zeker. Maar preventie is geen monoliet. Het kan het vermijden van een kankerverwekkende stof zijn, maar ook vroegtijdige screening.&#8217;
Als we dit serieus nemen, moeten we dan de geldstromen radicaal ombuigen richting preventie?
&#8216;Het antwoord hangt af van de vorm van kanker. We weten niets over het voorkomen van zaadbalkanker, wel veel van hoe het te genezen. We weten heel weinig over het voorkomen van leukemie, maar van enkele vormen weten we heel goed hoe het te genezen. Wanneer er een carcinogene stof is die kanker verwerkt, zoals heel duidelijk bij roken en longkanker, is preventie de best werkende strategie. De inzichten die komen uit het kankergenoomproject beïnvloeden preventie diepgaand. Tamoxifen is niet alleen een behandeling, maar kan ook gebruikt worden om borstkanker te voorkomen bij vrouwen met een hoog risico. Behandeling en preventie beginnen door elkaar te lopen.&#8217;
U wijst op de vreemde paradox dat je op elke straathoek sigaretten kunt kopen, terwijl er hysterie uitbreekt als er maar een zwak verband wordt aangetoond tussen een geneesmiddel en kanker.
&#8216;Dat is de grote culturele tegenspraak. Recentelijk was er een geweldige discussie over waar we op moesten concentreren voor kankerpreventie: op pesticiden, op lucht, op water. Dat is allemaal belangrijk, maar het lijkt op het negeren van de grote olifant in de kamer: roken.&#8217;
Bijna iedereen heeft ervaringen met kanker in de eigen familie. In uw boek vertelt u daar niet over.
&#8216;Nee, ik besloot dat mijn ervaringen als oncoloog diep genoeg gingen. Het zou het boek een zeer persoonlijke richting op hebben gestuurd, en ik weet niet of het daar baat bij had gehad. De kennis dat mijn beste vriend of een dichtbijstaande familielid aan kanker is overleden, is niet nodig om te verklaren waarom dit boek er is. Het was zeker in mijn gedachten, maar ik besloot het privé te houden.&#8217;
Leeft de patiënte met wie het boek opent nog steeds?
&#8216;Ja, het was als rijden zonder bestemming, want ik wist niet wat er met haar zou gebeuren. Ik ben ongelooflijk blij dat ze nog leeft. Maar te eindigen met de optimistische noot van haar verhaal van genezing, zou haaks staan op de echte complexiteit van de geschiedenis. Ik wilde niet zo&#8217;n blijmoedig verhaal schrijven. Daarom heb ik er aan het slot een andere patiënte aan toegevoegd. Ook zij leeft nu nog, maar ze is uitbehandeld en wacht op haar dood.&#8217;
Dat klinkt weinig Amerikaans.
Triomfantelijk: &#8216;Nog een manier waarop het geen Amerikaans boek is.&#8217;
Siddharta Mukherjee, ‘De keizer aller ziektes. Een biografie van kanker’, De Bezige Bij, 608 p., ?€ 29,90

Gerelateerd