25-06-2005
Door Malou van Hintum

De minister wil dat we minder vet eten, minder roken en matig drinken. Het gevolg: we worden steeds ouder – maar ook steeds langer chronisch ziek. Vrouwen gemiddeld twintig jaar, mannen veertien jaar. De extra uitgaven voor alle nieuwe ouderdomsaandoeningen overtreffen ruimschoots de besparingen.

Ook wie vezelrijke boterhammen met 20+-kaas eet, om de dag twee glazen wijn drinkt, regelmatig zijn maaltijden gebruikt, op tijd gaat slapen, uit de zon blijft, veilig vrijt, niet rookt en dagelijks een stevige wandeling maakt, gaat dood. Zelden aan een beroerte of een hartaanval, vaak aan een of meer chronische ziekten. Na een lang en gezond leven volgen in de regel twintig (vrouwen) of veertien (mannen) ongezonde jaren die niet alleen voor nogal wat persoonlijk ongemak zorgen, maar de maatschappij ook veel geld kosten.

Het vorige week verschenen CPB-rapport Can we afford to live longer in better health waarschuwt voor de kosten die een langer leven met zich meebrengt. Het geld dat de overheid uitspaart doordat mensen gezond leven, weegt niet op tegen de toenemende kosten van een oudere, chronisch zieke bevolking. Het enige wat een beetje kan helpen om die kosten te drukken, is mensen ertoe verleiden in hun gezonde jaren niet te vroeg te stoppen met werken. Momenteel werkt nog niet de helft van de 55-plussers. Als iedereen om te beginnen nu eens tot na zijn zestigste aan de slag bleef – over verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd hebben we het dan nog niet eens – zou dat de overheid een smak geld schelen.

Gezonde mensen worden ouder dan ongezonde, en doen dus langer een beroep op sociale voorzieningen en medische zorg. Toch zegt minister van Volksgezondheid Hoogervorst dat zieke mensen duurder zijn dan gezonde, en dat we om de kosten van de zorg te drukken allemaal gezond moeten gaan leven. Wie dat vertikt, krijgt daarvoor de rekening gepresenteerd: een groter eigen risico, een verkleining van het basispakket in de zorg, mogelijkheden tot premiedifferentiatie in ziektekostenverzekeringen tussen mensen met een gezonde en een ongezonde leefstijl. Ook zou behalve accijns op tabak en alcohol vet eten belast kunnen worden. Onder het mom ‘betaalbaarheid door eigen verantwoordelijkheid’ moeten ongezond levende mensen zelf opdraaien voor de kosten die hun levensstijl met zich meebrengt, vindt de minister.

Ongezond leven doe je zelf, is Hoogervorsts boodschap. Ziek worden en ziek zijn is je eigen verantwoordelijkheid, lees: je eigen schuld. Maar daar valt wel wat op af te dingen. Aangeboren gezondheidsverschillen tussen mensen, maar ook sociaal-economische verschillen, zijn goede voorspellers van iemands gezondheid en levensverwachting. Vallen die factoren mensen persoonlijk aan te rekenen?

Daarnaast kan niemand garanderen dat je niet ziek wordt als je je maar aan gezonde gedragsregels houdt. Het gaat altijd om risico’s en kansen, nooit om garanties en zekerheden. Recent nog, bij de campagne tegen beroertes, kwam een mevrouw op televisie vertellen dat je een beroerte kunt voorkomen als je ervoor zorgt dat je bloeddruk en je cholesterolgehalte laag zijn, je gewicht normaal is en je voldoende beweegt. De praktijk wijst uit dat ook mensen die aan al deze criteria voldoen, getroffen kunnen worden door een beroerte. Zoals er ook mensen kunnen overlijden aan aderverkalking terwijl ze nooit gerookt hebben en hun cholesterolgehalte in orde is.

Zekerheid over je gezondheid kan niemand je geven. Hooguit kan gezegd worden dat je bij bepaald gedrag een grotere of kleinere kans hebt om langer gezond te blijven. Dus: om pas op latere leeftijd ziek te worden.

Gezondheid is in onze maatschappij een doel op zichzelf geworden. Dat bewijzen de gezondheidsvoorschriften waarmee we worden doodgegooid, de talloze medische check-ups die bedrijven, zorgverzekeraars en sportcentra aanbieden, de mogelijkheden tot zelfonderzoek waaraan voorlopig geen einde lijkt te komen. Gewicht en vetpercentage, maar ook hartslag, bloeddruk en cholesterol – we kunnen het allemaal thuis opmeten, in spreadsheets verwerken en vervolgens onze gezondheidsdoelen nóg scherper stellen dan ze al waren. De sportschool is de nieuwe kerk geworden. In het zweet uws aanschijns, wat je zegt.

‘Een dergelijke leefstijl is puur gericht op een zo lang mogelijk lichamelijk leven. Het is een overleefstijl in plaats van een leefstijl met de nadruk op hoe men zijn leven invult,’ kritiseert psychofysioloog Jan Snel (Universiteit van Amsterdam) in zijn boek Alcohol, nuchter bekeken. Hij schrijft: ‘Deze gezondheidsbenadering is puur op ziekte gericht.’

Natuurlijk hebben geluk en gezondheid met elkaar te maken, maar ze vallen niet samen. Er is namelijk óók een verband tussen geluk en plezier, tussen plezier en genotmiddelen, en daarmee ook tussen nicotine, alcohol, snoep en geluk.

Gelukkig is genieten vaak ook gezond. Mensen die plezier hebben ontspannen niet alleen, ze hebben ook een beter functionerend afweersysteem dan asceten.

Matig alcoholgebruik (twee tot vier glazen dagelijks) beschermt tegen ziek worden, en een paar sigaretten per dag veroorzaken heus geen onherstelbare schade. Maar volgens sommige anti-alcoholcampagnes ben je al een probleemdrinker als je dagelijks twee glazen alcohol drinkt. En de antirookcampagne van de overheid is zo succesvol, dat zowel rokers als niet-rokers de kans dat een roker aan zijn gewoonte overlijdt, overschatten, aldus Wim Groot en Henriëtte Maassen van den Brink in hun studie ‘De economische effecten van (on)gezond gedrag’.

Het ene na het andere genotmiddel wordt in de ban gedaan. En waarom? Je moet toch érgens aan dood gaan, zegt de volksmond. Inderdaad. En dat kan ook aan een gezond leven.

Dat we een maatschappij met meer zieken krijgen naarmate mensen gezonder leven, zou minister Hoogervorst allang kunnen weten. Zijn eigen Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schreef in 2002 in het rapport ‘Kosten van Ziekten’: ‘Door een gezonde leefstijl leven mensen gemiddeld langer, waardoor ze later in hun leven (andere) ziekten kunnen krijgen die ook (en wellicht zelfs meer) zorg vragen.’

Het RIVM wijst onder meer dementie, artrose en chronische hart- en longziekten als typische ouderdomsziekten aan.

Dat dergelijke ziekten een hoop geld kosten, mag voor de minister ook geen nieuws zijn. Hetzelfde rapport: ‘Met de huidige kennis kan slechts een heel beperkt deel van de kosten van de gezondheidszorg worden toegewezen aan bekende risicofactoren als hoge bloeddruk, roken of een overmatig gebruik van alcohol. Het beperken van gezondheidsrisico’s is van groot belang voor de volksgezondheid, maar zal nauwelijks of geen besparingen opleveren. Naast de kosten van preventie als zodanig, speelt het optreden van vervangende ziekte daarbij een cruciale rol.’

Het Centraal Planbureau (CPB) sluit zich daarbij aan in ‘Een scenario voor de zorguitgaven 2003-2006’. Een langer leven levert op de lange termijn ‘het paradoxale effect op van het optreden van chronische niet-levensbedreigende aandoeningen waarvoor nog geen genezende technieken beschikbaar zijn en waarbij wel een grote zorgbehoefte optreedt (al dan niet in termen van het inzetten van dure technologie).’

Terwijl dankzij nieuwe geneesmiddelen, behandelmethoden en medische technologieën de zorgkosten per hoofd van de bevolking sowieso zullen toenemen, geldt dat voor oude(re) mensen nog eens extra. Dotterbehandelingen en bypassoperaties, behandelingen die de kwaliteit van leven in de regel verhogen en dat leven zelf ook verlengen, zijn allang niet meer uitzonderlijk.

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) spreekt in zijn recent verschenen rapport ‘Risicosolidariteit en zorgkosten’ de verwachting uit dat ‘ouderdomsziekten als dementie, beroerte en coronaire hartziekten’ na 2010 ‘een vlucht nemen. Dementie is de sterkste stijger.’ Alle drie staan nu al in de top-vijf van duurste ziekten. Bovendien drijft de ontwikkeling van de medische technologie de kosten op.

De RVZ voorspelt dat ziekten als prostaatkanker, osteoporose, verhoogde bloeddruk, diabetes mellitus, gehoorstoornissen, astma en ziekten aan de luchtwegen – allemaal ziekten die met name oudere mensen treffen – dankzij technologische ontwikkelingen beter behandeld kunnen worden. En dat betekent: relatief veel ziekenhuiszorg – ouderen zullen steeds vaker plaatsnemen op de operatietafel – en genees- en hulpmiddelengebruik. In de toekomst zal het aantal galblaasverwijderingen, heupoperaties, oogoperaties, hart- en vaatchirurgie en orthopedische ingrepen toenemen. De zorgkosten per 65-plusser zijn gemiddeld vijfmaal hoger dan die van mensen jonger dan 65 jaar. Daarbij nemen de kosten exponentieel toe: mensen van 65-74 jaar zijn twee keer duurder dan mensen tussen 45 en 64 jaar (die kosten ruim tweeduizend euro per jaar), terwijl mensen van 75-84 jaar weer twee keer duurder zijn dan die van 65-74 jaar. Een 95-plusser kost ruim dertigduizend euro per jaar (cijfers RIVM). Johan Polder, onderzoeker bij het RIVM: ‘Dat de kosten hoog worden, is iets anders dan zeggen dat ze te hoog worden. Maar het stelt de samenleving wel voor de vraag hoe houdbaar de solidariteit is.’

Hoe word je zo oud en duur? Soms een kwestie van geluk, vaak te danken aan goede genen, een (tamelijk) gezond leven, een hoge opleiding en een goede baan. En dan is het ook nog eens zo dat vrouwen gemiddeld genomen zeven jaar ouder worden dan mannen – allemaal ongezonde, en dus dure, extra jaren. Wie, zoals minister Hoogervorst, mensen individueel verantwoordelijk wil stellen voor hun gezondheid, moet bepalen welke gezondheidsverschillen door henzelf te beïnvloeden zijn, en welke niet. En dat is minder eenvoudig dan het lijkt.

‘Je kunt zeggen dat het oneerlijk is dat in veel landen vrouwen langer leven dan mannen,’ zegt gezondheidseconoom Werner Brouwer (Erasmus Universiteit). ‘Want in sommige landen worden mannen en vrouwen wél even oud. Waarom? Omdat vrouwen er slechter te eten krijgen, minder scholing krijgen, en slechtere gezondheidszorg. Maar niemand in Nederland zal voorstellen om hier de gezondheidszorg op zo’n manier “eerlijker” te maken. Maar,’ zegt Brouwer, ‘waar ligt het omslagpunt? Gezondheid wordt niet alleen door eigen gedrag gestuurd, en eigen gedrag niet alleen door vrije wil. Wanneer kun je mensen wél zelf verantwoordelijk stellen voor hun gezondheid?’

Mensen die in een achterstandssituatie geboren zijn, eten vaak slechter, zijn lager opgeleid en maken minder goed gebruik van de gezondheidszorg. Recent onderzoek wijst uit dat mensen met een laag inkomen bijna drie keer zoveel kans hebben om in het verkeer te overlijden en bijna vier keer zoveel kans om in de WAO te belanden als mensen met een hoog inkomen.

In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werden mensen met een hoger inkomen gemiddeld vier jaar ouder en leefden twaalf jaar langer gezond dan mensen met een lager inkomen. Inmiddels is het verschil in gezonde levensjaren tussen hogere en lagere sociale klassen opgelopen tot vijftien jaar. Dat heeft te maken met leefstijl – de lagere sociale klassen roken en drinken meer dan de hogere, en bewegen minder – maar ook met woon- en werkomstandigheden. Die beïnvloeden elkaar. Denk bijvoorbeeld aan de daghap in wegrestaurants waar de vrachtwagenchauffeur op is aangewezen, de gebogen rug van de stratenmaker, de gifstoffen in de verf van de schilder. Bovendien zijn psychosociale omstandigheden van invloed op iemands gezondheid, en ook op dat punt staan de goedopgeleide veelverdieners er beter voor dan mensen die het wat dat betreft minder getroffen hebben.

Dan zijn er nog, zoals hersenonderzoeker Dick Swaab heeft vastgesteld, mensen die dankzij een genetische erfenis of een tijdens de zwangerschap doorrokende, drinkende en/of drugs gebruikende moeder een veel hogere kans hebben op verslavingen dan anderen – valt hen dat aan te rekenen? Hetzelfde kun je je afvragen bij kinderen wier moeders onder verdoving zijn bevallen, en die om die reden gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van verslavingen.

En wat, ten slotte, blijft er over van iemands individuele verantwoordelijkheid wanneer hij langs een snelweg woont in concentraties fijn stof die astma veroorzaken, of een leerachterstand oploopt door het lawaai van overvliegende vliegtuigen?

Gezondheid wordt, dat is wel duidelijk, door veel meer bepaald dan alleen iemands individuele verantwoordelijkheid. Nog los daarvan kosten ongezond levende mensen simpelweg minder, en het is daarom hoogst onredelijk hen financieel meer te belasten dan gezond levenden. Zo zijn rokers goedkoper dan niet-rokers. Ze leveren de overheid 1500 miljoen euro accijns op, terwijl ze maar 500 miljoen euro aan zorg kosten. Trek daar het productiviteitsverlies van 300 miljoen euro van af, en er blijft een batig saldo van 700 miljoen euro over (waar dan nog wat brandschade vanaf getrokken moet worden, eerlijk is eerlijk).

Natuurlijk zijn er ook cijfers die het verhaal van Hoogervorst ondersteunen. Immers: kijk je per leeftijdsjaar naar de gezondheidskosten van burgers, dan is het waar dat een roker duurder is voor de gezondheidszorg dan een niet-roker. Op een bepaald moment kun je die vergelijking niet meer maken, omdat rokers eerder sterven dan niet-rokers. Vanaf dat moment zijn niet-rokers duurder.

‘Iemand van 44 jaar die gezond leeft, kost minder dan een leeftijdsgenoot die ongezond leeft,’ zegt gezondheidseconoom Wim Groot (Universiteit Maastricht), doelend op medicijngebruik, arbeidsverzuim en doktersbezoek. ‘Daarbij moet je trouwens wel een onderscheid maken naar vormen van ongezond gedrag. Wie rookt, heeft een grotere kans op hart- en vaatziekten en een beroerte. Ziekten met een relatief korte duur en een snel, dodelijk einde. Maar wie diabetes ontwikkelt door overgewicht, iets wat we steeds meer bij jonge mensen zien, is levenslang patiënt. En dat is heel duur.’

Dat de overheid nu campagne voert tegen overgewicht, is daarom vanuit financieel oogpunt wél logisch. Groot pleit al langer voor een ‘vettax’. ‘In de VS zijn de gemiddelde jaarlijkse kosten voor de gezondheidszorg voor iemand met obesitas ruim zevenhonderd dollar hoger dan voor iemand die daar niet aan lijdt,’ zegt hij. ‘Zo’n verschil rechtvaardigt een verschil in ziektenkostenpremies, of accijnzen op ongezonde voeding.’

‘Rokersziekten hakken er uit kostenoogpunt minder in dan ziekten die veel langer duren, zoals diabetes,’ zegt ook Werner Brouwer. ‘De behandeling daarvan is langdurig en kostbaar.’ Toch plaatst hij vraagtekens bij de bemoeizucht van Hoogervorst en de zijnen. ‘In hoeverre mag je mensen het geluk ontnemen dat zij ontlenen aan ongezond gedrag, met als enige doel hun gezondheid te bevorderen?’ Moet iemand die verslingerd is aan lekker en veel eten, daarmee ophouden? Dan wordt hij dubbel gestraft: hij leeft ongelukkiger, en dat leven duurt bovendien langer.

Brouwer verwijst naar het verhaal ‘De laatste roker’ van W.F. Hermans. ‘De laatste roker zegt tegen politie-agenten die hem komen weghalen: mensen moeten zelf mogen bepalen hoe ze aan hun einde komen. Maar die agenten zeggen tegen hem: daar denkt de maatschappij heel anders over.’ Onder het mom van ‘individuele verantwoordelijkheid’ kan collectieve dwang ongekende vormen aannemen.

De minister van Volksgezondheid lijkt vooral te kijken naar wat hij op korte termijn kan besparen, en niet naar de kostenpost die hij op de lange termijn creëert. ‘Als je niet ziek wordt van het één, word je het wel van het ander,’ zegt Werner Brouwer. ‘Als iedereen gezond zou leven, heb je een aantal kosten niet, maar andere weer wel. En die zijn in het algemeen hoger dan de kosten die vermeden worden. Neem bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer, die veelal op hoge leeftijd optreedt. Dat is een ziekte die we niet kunnen genezen, die veel zorg vereist en daarom duur is.’

De maatschappij moet een keuze maken, maar wel op basis van correcte cijfers. Brouwer: ‘Zo kun je onderscheid maken tussen vermijdbare en niet-vermijdbare kosten. Stel nou dat je die kunt definiëren. En stel dan dat een roker twintigduizend euro vermijdbare kosten maakt, maar dertigduizend euro niet-vermijdbare kosten uitspaart. Zeg je dan: dat levert ons als maatschappij tienduizend euro netto op, of leg je dan de nadruk op die twintigduizend euro vermijdbare kosten?

In de politiek zie je dat laatste steeds gebeuren. Over die besparing van dertigduizend euro hebben ze het niet. Terwijl je, als het je echt om de gezondheid van de burgers gaat – en daar zou het de minister uiteindelijk om moeten gaan – zou moeten zeggen: wij betalen liever voor die dertigduizend euro niet-vermijdbare kosten dan voor die twintigduizend euro vermijdbare. Je maakt dan een afweging tussen de extra kosten van langer leven, en de opbrengst van langer leven.’

‘Al het ongezonde gedrag bij elkaar kost de maatschappij ruim een miljard euro,’ zegt Johan Polder. ‘Als iedereen gezond en dus langer gaat leven, kost je dat drie miljard euro. Je schiet er dus twee miljard bij in. Al vind ik dat wel een foute som.’ Polder legt uit dat in zijn optiek de minister van Volksgezondheid als eerste opdracht heeft onze volksgezondheid te verbeteren, en ons dus langere tijd gezonder te laten leven.

Allemaal niet roken en niet vet eten is uit dat oogpunt een nastrevenswaardig doel. Het is dan wel zo eerlijk om erbij te vertellen dat je een groter risico loopt op een angzame dood. Misschien moet minister Hoogervorst daar ook maar eens een voorlichtingscampagne over beginnen.