Reconstructie: Moord, of toch een natuurlijke dood?

De zaak rond de Haagse verpleegster Lucia de B., die in 2004 tot levenslang werd veroordeeld voor zeven moorden en drie pogingen tot moord, begon met de aanklacht over de dood van baby A. ‘Het is de verdachte geweest die dit leven in de kiem heeft gesmoord,’ aldus het Hof over het aandeel van Lucia de B. in de dood van baby A. Dat klinkt alsof de zes maanden oude baby weinig mankeerde. Maar ze was heel erg ziek.

Dat Lucia de B. de dosis digoxine heeft toegediend waaraan baby A. zou zijn overleden, is een uitspraak die een apart verhaal rechtvaardigt. Dat verhaal gaan we nu niet vertellen, hoe interessant – en voor De B. ontlastend – het ook is (zie ook het dossier Lucia de B. op www.vn.nl). Over de digoxine is het laatste woord voorlopig nog niet gezegd, maar over iets anders wat minstens zo belangrijk is, wordt nauwelijks gesproken: de lichamelijke conditie van baby A. Want hoe was het zes maanden oude meisje er eigenlijk aan toe voordat ze 4 september 2001 overleed in het Juliana Kinder Ziekenhuis (JKZ)?

Tussen haar geboorte en overlijden in, heeft A. slechts enkele weken thuis bij haar ouders doorgebracht. De rest van de tijd verbleef ze op de kinderafdeling van het Haagse JKZ, waar ze bijna continu zuurstof kreeg toegediend en op sondevoeding leefde. Arts Metta de Noo, die met haar broer wetenschapsfilosoof Ton Derksen voor diens boek Lucia de B. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling onderzoek heeft gedaan naar de zaak De B., geeft uitleg over de afwijkingen waar baby A. aan leed, en die Derksen in zijn boek kort heeft samengevat (zie ook het interview met Derksen op de volgende pagina).

Abracadabra
Hoewel het pijnlijk is voor de ouders dat hun kind opnieuw onderwerp van onderzoek is, is dat wel onvermijdelijk om een goed beeld te krijgen van wat er nu eigenlijk aan de hand is geweest. En hoewel het medisch beroepsgeheim verbiedt om licht te werpen op deze ‘medisch complexe zaak’ (De Noo), is het op basis van de informatie die het JKZ voor de rechtszaak tegen De B. heeft aangedragen, wel mogelijk in grote lijnen te vertellen hoe baby A. eraan toe was. Die informatie laat zien dat het beeld dat nu overheerst – de baby was aan de beterende hand en stond op het punt naar huis te gaan – niet strookt met de feiten. Uit die informatie blijkt bovendien dat medici en juristen elkaar veelvuldig misverstaan. Het medisch jargon is voor juridisch geschoolden in de regel abracadabra. Niet voor niets pleitte jurist-arts Dirk van der Wedden er onlangs in Medisch Contact voor dat rechters in complexe zaken als deze een medisch expert in hun gelederen zouden moeten kunnen opnemen.

De Noo: ‘Daar komt bij dat juristen naar een simpel oorzaak-gevolg verband zoeken, maar zo steken ziekte en dood meestal niet in elkaar.’ Veel overlijdens zijn niet te herleiden tot één factor, maar worden veroorzaakt door een samenloop van omstandigheden.

Hartafwijking
Hoewel het ernaar uitziet dat baby A. uiteindelijk is overleden omdat haar ademhaling stopte en daarna haar hart ermee ophield, was er ook vóór dat fatale moment al veel mis met de baby. De Noo: ‘A.’s herseninhoud was heel klein, de schedelbotten waren te vroeg aan elkaar gegroeid. Ook had ze ernstige darmproblemen door necrotiserende colitis, een darmontsteking die gepaard gaat met afstervend darmweefsel. Ze had veel last van obstipatie of diarree, en van buikpijn.’ Bovendien had A. een hartafwijking en longproblemen.

De Noo: ‘De grote lichaamsslagader en de longslagader kwamen bij haar allebei uit de rechterhartkamer. In het Leidse Universitair Medisch Centrum is een grote hartoperatie uitgevoerd waarbij die grote slagaders goed zijn aangesloten. Ook is het tussenschot tussen linker- en rechterhelft zo goed mogelijk (maar niet helemaal) dichtgemaakt.

Normaal gesproken is het zo dat je een linker- en een rechtercirculatie hebt: je rechtercirculatie verloopt via de longen, dan krijg je zuurstofrijk bloed dat naar de linkerbaan gaat en vervolgens door het lichaam, waar de zuurstof wordt rondgepompt naar de organen. Omdat er bij A. een verbinding tussen het linker- en rechter hartgedeelte was, werd er steeds zuurstofarm bloed rondgepompt.’
Ondanks de operatieve ingreep hield A. last van een structureel zuurstoftekort. De Noo: ‘Die hartoperatie was geslaagd, maar dat wil niet zeggen dat hart en longen daarna optimaal functioneerden. Beide hartkamers trokken nog steeds niet mooi synchroon samen, en dat hoort wel. Als dat niet het geval is, krijg je geen optimale bloedsomloop. Bij de sectie was bovendien te zien dat de hartkleppen niet goed waren.’

Patholoog-anatoom Spaander, die sectie heeft verricht op het lichaam van baby A., heeft verklaard niet te willen uitsluiten dat een falend hart de oorzaak was van haar dood. De Noo: ‘Door het hartfalen kwam er vocht “achter” de longen, iets wat je bij oude mensen ook wel ziet. Dat bemoeilijkte de zuurstofvoorziening. A. probeerde dat te compenseren door sneller adem te halen. De zuurstofuitwisseling in de longen werd bovendien beperkt door de te hoge druk in het longvaatbed. Door de vóór de operatie bestaande “verkeerde bloedvataansluiting” van het hart was de druk op de bloedvaten in de longen opgelopen. Die vaten zijn daardoor stug geworden, waardoor ze minder zuurstof konden opnemen. In de longen bleef bovendien heel veel slijm en pruttel zitten. Bij het overlijden zat er een grote slijmprop in een van de longen, die was helemaal dichtgeklapt.’

Zuurstoftekort door long- en hartproblemen beïnvloedt ook het functioneren van andere organen, en daarmee de totale gezondheidstoestand. A. was snel moe, dronk vaak matig en had een wisselende zuurstofbehoefte (de laatste dagen van haar leven werd die zelfs almaar hoger). Toch sprak het ziekenhuis medio augustus de verwachting uit dat A. op 7 september naar huis zou kunnen, met sondevoeding en zuurtstoftoediening. Het was ook deze mededeling die publiek én getuige-deskundigen het idee heeft gegeven dat A. relatief goed hersteld was. Hoe ziek was de baby nou eigenlijk?

De Noo: ‘Dat er een datum wordt geprikt, is logisch. Je streeft er als arts toch naar dat een patiëntje naar huis gaat. Maar dat wil niet zeggen dat het ook al stabiel genoeg is om het ziekenhuis te verlaten. Je denkt dat er op de datum die je hebt gepland, zoveel verbetering is ingetreden dat het kan.’

Maar de dagen voor A.’s overlijden is de baby er juist slechter aan toe dan daarvóór. De zuurstoftoevoer moet steeds verhoogd worden, en dan nog daalt het zuurstofniveau in haar lichaam tot onder de normale waarden (80%-90% in plaats van 95%-100%). Op 2 september heeft A. koorts en diarree. Ze ziet grauw, heeft een pompende ademhaling. De dag erna wordt de zuurstoftoevoer verder verhoogd, maar het zuurstofniveau komt niet boven de 90%. A. is onrustig, kreunt, en lijkt pijn te hebben.

Lucia de B. sluit op 3 september om 23 uur de monitor die de saturatiewaarde weergeeft ook aan op de functies hartslag en ademhalingsfrequentie. De Noo: ‘A. huilt veel, heeft veel buikpijn en een bolle buik, moet hoesten, heeft het benauwd en heeft een waterdunne, stinkende ontlasting. De hartslag wordt trager en ze ademt moeilijker.’

Op 4 september verhoogt De B. de zuurstoftoevoer nog eens extra. A. heeft last van misselijkheid en diarree, en geeft over. Er komen twee artsen kijken die het allemaal wel vinden meevallen, maar voor de zekerheid een infuus aanleggen met glucose, natriumchloride én kaliumchloride, om de vocht- en zouthuishouding op peil te houden. De Noo: ‘Opmerkelijk is, zo bleek uit laboratoriumonderzoek later, dat de kaliumwaarde kort nadat het infuus werd aangelegd normaal was: 3,8. Mogelijk had A. niet zo’n kaliumtekort als de artsen toen dachten, of is door het infuus de kalium in hoog tempo gestegen.’ Daarna gaat het snel. De ademhalingsfrequentie neemt plotseling af, daarna duikt het aantal hartslagen in een paar minuten naar nul (in het proces is overigens steeds de omgekeerde volgorde aangehouden, maar de trendgraphs van de monitor laten zien dat éérst de ademhaling stopte, toen pas het hart).

De zuurstofopname vermindert en het gezichtje van A. wordt plotseling grauw. De dienstdoende arts-assistent komt binnen wanneer A.’s hartfrequentie dertig slagen per minuut is, en ze bijna is overleden. A. wordt gereanimeerd. Maar dat mag niet baten, de baby overlijdt. De artsen die bij de reanimatie zijn betrokken, geven een verklaring van natuurlijke dood af.

De volgende ochtend, 5 september, wordt die verklaring weer ingetrokken. A. zou zijn overleden aan een kaliumvergiftiging. De Noo: ‘De beginnend arts-assistent maakte postuum en zonder ECG-uitdraaien een nogal vreemde tekening van het zogenaamde brede hartcomplex zoals hij het gezien heeft op de monitor. Volgens de boeken kan een breed hartcomplex wijzen op een kalium- of een digoxinevergiftiging. Maar in dit geval is dat een heel hachelijke gevolgtrekking, omdat de hartfrequentie al zo laag was – dertig slagen per minuut – en het kind al bijna was overleden. In zulke omstandigheden zegt een breed hartcomplex niets over een mogelijke vergiftiging.’

De verklaring houdt een halfjaar stand, totdat het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) stelt dat van een kaliumvergiftiging geen sprake kan zijn. Wel heeft het NFI in A.’s buikholte digoxine gevonden op gaasjes die hun patholoog daar heeft aangetroffen. Gaasjes die patholoog Spaander – de eerste patholoog die sectie verrichtte – daar nooit heeft gezien, en die hij er zelf ook niet heeft ingelegd. Waar komen de gaasjes dan vandaan? Het is nog steeds een raadsel. Hoewel de herkomst van de gaasjes onduidelijk is en de aangetroffen digoxine-waarden onbetrouwbaar (dat heeft onder meer te maken met de manier waarop het uit de gaasjes is geperst en bewaard, en met de ondeugdelijke testmethoden die zijn toegepast), wordt geconcludeerd dat er sprake is geweest van een digoxine-vergiftiging. En dat Lucia de B. de dader is.