Trauma? Wegwapperen maar, met EMDR

Paula is een vrouw van 43 jaar, moeder van een achttienjarige jongen die Sander heet. Toen Sander negen was, maakten zij samen een afschuwelijk ongeluk mee. Paula stond met haar brommer voor een stoplicht, naast een vrachtauto. Haar zoon zat achterop. De chauffeur van de vrachtwagen sloeg rechtsaf na het op groen springen van het stoplicht. Hij zag de brommer niet. Paula en Sander kwamen onder de vrachtauto terecht. Zij wist er snel onderuit te kruipen en zag haar kind liggen tussen de wielen, onder de brommer. Terwijl de chauffeur, die nog steeds niets in de gaten had, verder optrok, rolde zij terug en slaagde erin Sander weg te trekken voor de wielen helemaal over hem heen reden. Wel raakte hij ernstig gewond aan zijn been. Hij werd drie keer geopereerd, zat een aantal maanden in een rolstoel en heeft niet meer kunnen rennen of voetballen.

Psychisch ontwikkelde hij zich normaal na het ongeluk. Tegen de tijd van zijn achttiende verjaardag heeft hij een baan, een vriendin en geeft hij aan zich gelukkig te voelen. Zijn moeder maakt het aanzienlijk minder goed in die tijd. Ze heeft sinds de noodlottige dag last van somberheid, herbelevingen en een slaapstoornis, en ze staat doodsangsten uit om het welbevinden van Sander zodra hij het huis verlaat. Meermalen per dag belt ze hem. Als hij ook maar een paar minuten later thuiskomt dan anders raakt ze in paniek. Vaak wordt ze geplaagd door beelden waarin ze hem dood op de weg ziet liggen.

Paula zoekt hulp bij een therapeut omdat ze verlost wil zijn van de constante vrees dat haar kind iets zal overkomen, niet in de laatste plaats omdat haar paniek ook belastend is voor hem. Ze vertelt de therapeut dat ze zichzelf altijd al te weinig assertief heeft gevonden. Volgens haar is die eigenschap de reden dat Sander en zij direct na het ongeluk uit elkaar zijn gehaald, dat ze zich heeft laten overheersen door hulpverleners en omstanders waardoor ze hem zelf niet genoeg heeft kunnen troosten op de plek van het ongeluk, ook al zegt Sander dat hij er helemaal geen last van heeft dat hij zijn moeder pas weer in het ziekenhuis zag. Twee beelden blijven haar achtervolgen. Het wegtrekken van Sander aan zijn mouw waarbij ze in een flits dacht: ik kom met een lege jas onder de vrachtauto uit. Het tweede beeld is het moment dat omstanders haar goedbedoelend weghielden bij Sander die ze een paar meter verder hoorde huilen en zij, in haar beleving, niets deed.

De therapeut vraagt haar in drie achtereenvolgende sessies deze herinneringen boven te halen, om de beurt. Terwijl zij de schokkende beelden voor zich ziet, beweegt hij zijn hand heen en weer voor haar gezicht. Zij moet de hand volgen met haar ogen, zonder hoofdbewegingen te maken. Af en toe stopt hij om te vragen hoeveel spanning ze op een schaal van nul tot tien voelt bij het beeld en bij associaties die het oproept. De spanning neemt af. Na drie sessies is het resultaat duidelijk merkbaar. Sander is een week in het buitenland en ze heeft hem niet gebeld. Ze voelt zich sterker en slaapt beter. Haar zoon merkt het meteen op: ‘Mam, wat ben je relaxed!’

Intensief terugdenken

Het verhaal van Paula en Sandra komt uit het in 2005 uitgegeven ‘casusboek EMDR’, hoofdstuk: eenmalige trauma’s. EMDR is een steeds populairder wordende vorm van psychotherapie, ontwikkeld vanuit de praktijk voor mensen die last blijven houden van de gevolgen van een ingrijpende – traumatische – gebeurtenis. De afkorting staat voor Eye Movement Desensitisation and Reprocessing. Desensitize betekent letterlijk ‘minder of ongevoelig maken’. To reprocess laat zich in dit geval het best vertalen als ‘opnieuw verwerken’. En dit dan met behulp van oogbewegingen. Duizenden Nederlandse psychotherapeuten passen tegenwoordig EMDR toe op hun patiënten. Vierduizend van hen zijn ingeschreven bij de Vereniging EMDR Nederland. Lidmaatschap is echter geen voorwaarde om EMDR te mogen doen. Iedere psycholoog mag het. De vraag is groot en groeit, laat Ad de Jongh, bestuurslid van de vereniging, weten. Zodra een vakgenoot zich op de site laat zetten, zit zijn of haar praktijk meteen vol en ontstaat er binnen een mum van tijd een wachtlijst.

Je haalt hem uit het laatje, doet er iets mee, stopt hem weer terug in hetzelfde laatje, maar het oorspronkelijke geheugenspoor is veranderd.’Maar wat is het nu eigenlijk, behalve zeer gewild? Marcel van den Hout, hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychopathologie aan de Universiteit Utrecht, kan fantastisch uitleggen wat EMDR is en doet – aan een wiebelig terrastafeltje in Utrecht, met uit de losse pols getekende grafieken waarmee hij de levendigheid van herinneringen en tijd weergeeft. ‘Als je mensen een herinnering waaraan ze in geen jaren hebben gedacht – de diploma-uitreiking van hun middelbare school bijvoorbeeld – laat ophalen uit het langetermijngeheugen en verplaatsen naar het werkgeheugen, en je vraagt na een halve minuut hoe helder het beeld is, is dat vrij vaag. Denken ze vervolgens gedurende een half uur intensief aan die gebeurtenis, dan wordt die herinnering, no surprise, veel helderder. Tot zover niet verwonderlijk. Maar het grappige is dat als die mensen een half jaar later terugkomen in het lab en je weer vraagt die herinnering boven te halen de helderheid nog steeds een stuk groter is dan in het begin. Met andere woorden: dat half uurtje intensief terugdenken verandert de herinnering voor lange tijd. Dat effect heet imagination inflation: een herinnering wordt opgeblazen, verlevendigd, kleurrijker.’

De waarheidsgetrouwheid ervan doet er niet zoveel toe, zegt hij. Wat telt, is hoe we de herinnering hebben opgeslagen en hoe we deze omhoog trekken uit ons langetermijngeheugen. Het blijkt dat herinneringen labiel zijn als je ze bovenhaalt. Ze zijn veranderbaar. Imagination inflation laat zien dat wat er gebeurt tijdens het ophalen van invloed is op hoe de herinnering weer wordt opgeslagen. Of zoals Van den Hout zegt: ‘Je haalt hem uit het laatje, doet er iets mee, stopt hem weer terug in hetzelfde laatje, maar het oorspronkelijke geheugenspoor is veranderd.’

Ruimtegebrek

Bij EMDR gebeurt hetzelfde, maar dan door juist gebruik te maken van imagination deflation. Het uitgangspunt is ook anders, want getraumatiseerde mensen hebben uiteraard juist zeer heldere herinneringen aan de gebeurtenis, veel helderder dan ze willen en dan goed voor ze is. ‘Met EMDR doe je bij deze mensen iets heel geks. Je vraagt ze om tijdens het ophalen van het nare beeld oogbewegingen te maken, heen en weer. Met het herhalen van die manoeuvre wordt het beeld steeds minder levendig, niet alleen bij het bovenhalen tijdens de behandeling, maar ook later.’

In Nederland is de heersende theorie achter de oogbewegingen de belasting van het werkgeheugen (onze tijdelijke opslagplaats voor actieve denkprocessen, zoals het ophalen van herinneringen uit het langetermijngeheugen). Dat werkgeheugen is beperkt, er past niet veel tegelijk in. Het idee van EMDR is nu dat er ruimtegebrek ontstaat als je tijdens het ophalen van een herinnering het werkgeheugen voldoende belast met nog een taak, zoals het van links naar rechts volgen van iemands vinger met de ogen. De twee taken gaan dan een gevecht aan dat het beeld neutraler maakt, minder levendig. Soms wordt het letterlijk vaag. Slachtoffers van een verkrachting of een overval zien een dader vaak heel klein worden.

Oogbewegingen maken is niet de enige taak die in aanmerking komt om de afleiding te bezorgen. Het mag ook iets anders zijn, zolang je maar tijdens de uitvoering ervan iets anders níét kunt doen. Hoofdrekenen, een moeilijke tekening maken, een tekst herhalen of een spelletje Tetris zijn getest met goede resultaten. Wat eveneens veel wordt geprobeerd, is een koptelefoon met afwisselend piepjes in het linker- en het rechteroor. Volgens Van den Hout is dit vaak minder succesvol omdat het werkgeheugen het er iets te fluitend bij doet. Interessant is ook dat mensen met talent voor multitasken vaak iets meer tijd en intensiviteit nodig hebben voor het gewenste effect intreedt (en nee, dit zijn niet voornamelijk vrouwen).

Onzinnige cryptoneurologie

EMDR is 25 jaar geleden bedacht door de Amerikaanse psychotherapeut Francine Shapiro. Haar verhaal is dat het min of meer per ongeluk tot haar kwam tijdens een wandeling door Central Park in een lunchpauze. Shapiro was toen net gescheiden en maakte zich grote zorgen over van alles en nog wat. Tijdens de wandeling dacht ze aan haar beslommeringen terwijl boven haar hoofd de boomtakken wiegden in de wind. Haar ogen gingen van links naar rechts om de takken te volgen. Aan het eind van de wandeling merkte ze op dat ze minder gestrest was en ze dacht: hé, ik heb misschien een therapie te pakken. Ze probeerde het uit op veteranen van de eerste Golfoorlog die al bij haar onder behandeling waren voor een posttraumatische stressstoornis. Het hielp wonderwel.

Van den Hout deed haar theorie aanvankelijk af als onzinnige cryptoneurologie. ‘Wij van de serieuzere wetenschap waren sceptisch, zacht uitgedrukt. Ik vond het echt onbegrijpelijke, kolderieke prietpraat toen ik er voor het eerst van hoorde. En de data die Shapiro publiceerde, bestonden aanvankelijk alleen uit wat incidentele patiëntenbeschrijvingen, ook niet al te overtuigend.’ Maar van zijn scepsis is hij inmiddels afgestapt, zacht uitgedrukt. De EMDR-aanhangers vatten snel na de ontdekking de koe bij de horens door EMDR in verschillende klinische studies te vergelijken met andere behandelingen en de resultaten samen te vaten in een aantal meta-analyses. ‘Wat bleek is dat EMDR werkt als een tierelier, mensen knappen er stelselmatig van op. En dit heel snel. Een enkelvoudig trauma is gemiddeld in drie sessies opgelost. Het debat is compleet verstomd.’

Van den Hout doet nu zelf veel onderzoek naar EMDR, want het laatste woord is nog lang niet gesproken over hoe en waarom het nu precies werkt. En de juichende resultaten bij traumaverwerking nodigen uit tot een bredere toepassing. Ook dat vraagt om nadere doorgronding.

Panisch over de bevalling

Dafna Zwarts, psycholoog en psychotherapeut in Amsterdam, past nu zestien jaar EMDR toe, soms solo, soms in combinatie met een andere behandelmethode. Ze heeft veel kinderen in haar praktijk. Bij hen is EMDR vaak heel effectief, omdat hun ‘herinneringskanalen’ nog niet vol zitten en hun werkgeheugen kleiner is. De ervaring leert dat het ook een effectieve therapie is voor verstandelijk gehandicapten en mensen met een stoornis in het autismespectrum. Tijdens de EMDR-opleiding heeft Zwarts zelf ook afgerekend met een enkelvoudig trauma. Op de ring A10 maakte ze een kettingbotsing mee. Daarna raakte ze in paniek elke keer dat ze remlichten voor zich zag. Binnen enkele sessies was het verholpen.

Doe maar. Whatever works. Wel wierp ik nog tegen dat ik geen trauma heb, maar dat ik gewoon een neurotische angsthaas ben.Aan tafel in haar praktijkruimte vertelt ze over de uitbreiding van de toepassingsgebieden waar EMDR voor wordt ingezet: laag-zelfbeeldproblemen, ingewikkelder trauma’s, pre-verbaal trauma (uit de tijd dat iemand nog niet kon praten), fobieën, depressies, rouw, allerlei varianten van paniek- en angststoornissen. De theorie zegt dat je EMDR ook kunt toepassen op toekomstbeelden, en dat is interessant, alleen al omdat er veel meer mensen rondlopen met een angststoornis dan met posttraumatische stresssyndroom. Voor het geheugen maakt het niet uit of een gebeurtenis in het verleden heeft plaatsgevonden of een mogelijk toekomstbeeld is. Prospective memory noemen ze dat in het vak. In de woorden van Marcel van den Hout: ‘Als je verontrustende geheugenbeelden hebt gefabriceerd, kun je die ook wegwapperen.’

Zwarts werkt nu bijvoorbeeld mee aan een onderzoek van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam waarin EMDR wordt ingezet bij zwangere vrouwen die doodsbang zijn voor een bevalling omdat ze bijvoorbeeld ooit verkracht zijn. ‘Ik heb een vrouw in behandeling bij wie de verkrachting al bijna dertig jaar geleden is. Door de EMDR kan ze er nu voor het eerst normaal over praten, en ze is ook niet meer zo panisch over de bevalling.’

Wetenschappers kijken ook naar het wegwapperen van verslavingen. Er zijn genoeg alcohol- of tabaksverslaafden met een wel erg rooskleurig beeld bij het café: jongens onder elkaar, kaartje leggen, biertje, sigaret, nog wat meer bier, nog een half pakje. Van den Hout: ‘Dat positieve beeld kun je vervagen. Maar de eerste studie over EMDR en verslaving valt tegen. Beetje gek is dat, de theorie voorspelt dat het moet kunnen. En in het lab hebben we bij psychische stoornissen gedreven door akelige beelden ook gekeken naar fijne beelden die mensen hadden. Daarvan nam de helderheid evenzeer af, en zonder EMDR niet.’

Neurotische angsthaas

Ik ben ook een EMDR-patiënt. Niet in de praktijk van Dafna Zwarts, niet in het lab van Marcel van den Hout, maar bij een psycholoog die ik zocht voor de behandeling van een angststoornis. Van EMDR had ik nog nooit gehoord. Zij stelde het voor, legde het uit en ik was nieuwsgierig. Kijken naar een groen balletje aan het uiteinde van een aanwijsstok en dan ben ik straks minder bang? Doe maar. Whatever works. Wel wierp ik nog tegen dat ik geen trauma heb, maar dat ik gewoon een neurotische angsthaas ben. Het leek haar een goed idee het te proberen op het beeld van een gebeurtenis die ik haar had verteld: het overlijden van mijn oma, op mijn veertiende. Zij was een stijlvolle, ijdele en dominante vrouw, die woedend was dat zoiets onwaardigs als kanker haar overkwam. Ze accepteerde het niet. De laatste keer dat ik haar zag was in een ziekenhuis in Oostende, waar ze woonde. Ik was samen met mijn moeder die haar ex-schoonmoeder al jaren niet had gezien – tot genoegen – maar meeging voor mij. Mammie (wij kleinkinderen mochten haar nooit oma noemen want dat klonk oud) lag in bed, klein, uitgemergeld en razend. Praten kon ze niet meer, maar haar grote, felle ogen trokken me bij haar naar binnen. Terwijl zij mij niet eens aankeek. Haar evil eye was uitsluitend gericht op mijn moeder. Terugdenkend denk ik dat mijn angsten toen zijn begonnen, geholpen door een nogal fantasierijk karakter. Angst om net zo te worden als zij. Angst voor controleverlies (en dus bang voor vliegen en om in te voegen op de snelweg). Angst om ineens gek te worden door een kortsluiting in mijn hoofd. Daar heb ik allerlei doemscenario’s bij, in zwaarte variërend van: ‘Ik kan niet op de eerste rij van de schouwburg zitten want straks spring ik het podium op, duw Pierre Bokma aan de kant en zeg: laat mij maar even’ tot de gruwelijke nachtmerrie dat ik mijn kind uit het raam zal gooien als ik ’s nachts alleen thuis ben met haar. Met grof geschut van mijn ratio heb ik die gedachten altijd weten onder te duwen, maar ze gingen nooit helemaal weg.

Ik heb inmiddels vier sessies gehad en ik moet erkennen dat er iets is veranderd. Ik zie oma’s ogen niet meer scherp. Mijn moeder is in mijn nieuw opgeslagen herinnering nu de krachtige vrouw in de kamer, niet zij. Het gevolg is dat ik laatst bij Het jaar van de kreeft vooraan zat zonder bang te zijn dat ik de rol van Maria Kraakman zou overnemen. Mijn rijleraar denkt dat ik misschien wel slaag voor het einde van het jaar, want ik durf eindelijk de A10 op. En laatst was mijn liefje een week weg en ik was niet één keer echt bang dat ik Kate uit het raam zou gooien. Ik dacht er wel aan, maar dan dreef de gedachte langs, als een wolk die op een doodskop leek. ‘Kijk, een enge wolk. Dat ben ik niet. Daar gaat-ie alweer. Dag doodskop. Dag oma.’

Nou, zei de vrouw: ‘Dat kunnen we ook wel even weg-EMDR’en.’

En toch heb ik mijn twijfels over EMDR. Prettig hoor, dat ik minder bang ben, maar toch voelt het ergens als een quick fix. Zo quick dat er voor iedereen toegankelijke apps te koop zijn waarmee je op eigen houtje thuis op de bank aan de slag kunt met EMDR. En er is al een virtual reality-bril in de maak die je op een steiger op een tropisch eiland neerzet. Mooi blauw water dat langskabbelt, vrolijke vogels in de lucht, cocktailtje naast je en vervolgens krijg je het EMDR-protocol voorgeschoteld, komt er een handje in beeld, en wegwapperen maar. De betrouwbaarheid, de veiligheid en de werkzaamheid van dergelijke vormen van zelfhulp-traumaverwerking moet nader onderzocht worden – en dat gebeurt ook, onder andere aan de Vrije Universiteit en Stichting Centrum ’45 (een behandel- en expertisecentrum voor psychotrauma), maar dat neemt mijn twijfel niet weg, zeker niet nu EMDR-behandelaars het allang niet meer alleen toepassen bij trauma, maar bij van alles en nog wat. Een vriendin die met succes met EMDR is behandeld voor de last die ze nog had van de jaren waarin ze erg gepest werd op de middelbare school, vertelde laatst aan haar psycholoog dat ze aan de kant was gezet door een jongen en daar erg verdrietig over was. Nou, zei de vrouw: ‘Dat kunnen we ook wel even weg-EMDR’en.’

Ze bedoelde het waarschijnlijk niet zo makkelijk af te doen als ze het zei, maar toch, een niet uitzonderlijk liefdesverdrietje laten vervagen in een sessie of twee, is dat zinnig, nog afgezien van de vraag of het werkt? Er blijft toch ook iets voor te zeggen om je problemen, en de verstrengeling daarvan met je karakter, je opvoeding en je omgeving, te doorgronden door er gedurende langere tijd over na te denken en te praten met mensen die ervoor hebben doorgeleerd? Met andere woorden: moeten we ervoor waken dat EMDR niet een soort cosmetische psychotherapie wordt?

De weerbaarheid van de mens

Marcel van den Hout en Dafna Zwarts vinden ‘quick fix’ te negatief klinken. Zwarts benadrukt nogmaals dat zij (en veel collega’s met haar) EMDR vaak combineren met andere methoden zoals praten. Ze haalt het voorbeeld aan van een meisje in de puberleeftijd dat somber was en slecht sliep. Het had te maken met de scheiding van haar ouders die ze niet had zien aankomen. ‘Bij haar heb ik EMDR gedaan op het beeld van haar ouders die vertelden dat ze uit elkaar gingen. Daardoor ontdekte ze dat er nog allerlei dingen waren die ze aan haar vader wilde vragen. Dat heeft ze toen gedaan, in gesprekken hier in de praktijk.’

Van den Hout vraagt of ik vrees dat de populariteit van EMDR zal leiden tot emotionele vervlakking. Ja, een beetje wel, eigenlijk. Dat kan hij ergens wel begrijpen. Laatst was hij op een EMDR-congres in Amsterdam. Daar werd een casus besproken van een tramchauffeur die iemand had doodgereden. Op video-opnames was te zien dat de man bij de eerste behandeling vreselijk ontredderd was. Binnen drie weken was het over en kon hij rustig zeggen: het is verschrikkelijk wat er is gebeurd, en ik zal het nooit vergeten, maar ik kon er niets aan doen. Tijdens het congres werd door verschillende wetenschappers opgeworpen dat deze man met het voortschrijden van de tijd en wat meer moeite ook op zijn pootjes terecht was gekomen. Zijn therapeut antwoordde daarop: ‘Ik kon het niet laten.’ Uit een soort medelijden. Van den Hout: ‘Dat is toch een beetje gek. We moeten wel vertrouwen blijven houden in de weerbaarheid van de mens zelf. Kijk bijvoorbeeld naar seksueel misbruik. Ongeveer 80 procent van de slachtoffers leert het een plek te geven, zonder dat ze er een posttraumatische stressstoornis krijgen.’

Hij onderstreept dat het natuurlijk helemaal niet de bedoeling is om alles wat een mens dwarszit zoveel mogelijk weg te gummen. Hij vertelt over een man in een penitiaire instelling die akelige herbelevingen had van een moord die hij had gepleegd. Daar wilde hij graag EMDR voor. Een extreem maar ethisch interessant probleem, vindt Van den Hout. Hij noemt het om duidelijk te maken dat we EMDR niet zomaar bij elk trauma moeten toepassen. Iedereen maakt nare dingen mee, komt in de rouw, heeft verdriet en gaat dat –meestal – verwerken, op zijn of haar eigen manier. ‘In veel gevallen zou ik dan wel uit de klauwen van psychologen willen blijven. Therapeuten moet niet half Nederland gaan behandelen voor kleine psychologische pijntjes. Daar zijn we niet voor. Die pijntjes hebben een functie; ze lossen zichzelf op in een proces waar mensen groot en sterk van worden. EMDR moet je pas loslaten als de pijn iemands normale functioneren in de weg komt te staan, als iemand geplaagd blijft door beelden die een rol spelen bij het onderhouden van een stoornis. Sigmund Freud, niet mijn beste vriend, had daar een verstandige visie op. Mensen moeten kunnen werken, spelen en liefhebben. Als ze dat niet meer kunnen door een psychologisch probleem is er reden om therapeutisch in te grijpen. Hij zei het cynischer: “Doe iets aan de neurotische ellende van mensen zodat ze toekomen aan hun echte ellende.” En maak je niet ongerust, die echte ellende zullen we nooit kunnen wegwapperen.’