De zorgpostcodeloterij

Inwoners uit sommige gemeenten ondergaan veel vaker operaties dan inwoners uit andere gemeenten. En dat komt niet omdat ze meer medische klachten hebben.

Heeft u last van galstenen en woont u in het noorden? Bijvoorbeeld in het Friese Dantumadiel, Vlagtwedde in Zuid-Oost Groningen of Westerveld in Drenthe? Grote kans dat het ziekenhuis in de buurt uw galblaas operatief gaat verwijderen. Bent u daarentegen woonachtig in Zuid-Limburg, dan is precies het tegenovergestelde het geval; in gemeenten als Eijsden-Margraten en Valkenburg aan de Geul loopt u stukken minder kans op een galblaasverwijdering.

Heeft u spataderen en bent u gevestigd in Noord-Holland? Dan woont u in een gebied waar artsen maar al te graag patiënten zoals u opereren – met uitzondering van de omgeving van Amsterdam waar ze minder geneigd zijn er iets aan te doen. Als u in de Achterhoek woont, dan is de kans dat u met uw varices op de operatietafel terechtkomt soms wel vijf keer zo klein als in Noord-Holland. Bent u herniapatiënt? Heeft u een vaatvernauwing in de benen, een beknelde polszenuw of een goedaardige prostaatvergroting? Let dan goed op. Waar u woont, bepaalt welke behandeling u krijgt. Ervan uitgaande dat u – zoals bijna iedere Nederlander – de arts of het ziekenhuis om de hoek bezoekt.

‘De zorg is net de postcodeloterij,’ zegt Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij doet al meer dan twintig jaar onderzoek naar wat met een technische term ‘praktijkvariatie’ heet: de verschillen in behandeling tussen artsen, ziekenhuizen en regio’s bij dezelfde aandoeningen die niet verklaard kunnen worden door verschillen in de patiëntenpopulatie.

Zo ontdekte hij dat de kans dat een vrouw bevalt met een ongeplande keizersnede afhangt van het ziekenhuis dat zij bezoekt: in het ene ziekenhuis is die kans zeven procent en in het andere ruim dertig. Een ander voorbeeld is het aantal dagen dat patiënten na een operatie opgenomen blijft. In het ene ziekenhuis kon een patiënt de dag erna al naar huis, terwijl in een ander ziekenhuis een patiënt na een identieke behandeling standaard enkele dagen bleef liggen. ‘De meeste mensen hebben vertrouwen in de gezondheidszorg,’ zegt Westert. ‘Ze bezoeken de dichtstbijzijnde dokter en gaan ervan uit dat die hetzelfde levert als de dokter honderd kilometer verderop. Maar helaas is dat niet waar. De verschillen in behandelbeleid blijken keer op keer heel groot te zijn.’

Er is nog maar erg weinig bekend over deze verschillen. Als patiënt ben je er aan overgeleverd en ook zorgverleners zelf hebben er weinig zicht op. Bovenstaande voorbeelden komen uit het enige echt serieuze onderzoek naar de praktijkvariatie van dertien aandoeningen, uitgevoerd door het informatiecentrum van de zorgverzekeraars Vektis en onderzoeksbureau Plexus. Westert pleit voor een ‘nationale zorgatlas’, waarin álle regionale verschillen per behandeling duidelijk worden gemaakt. Door die te vergelijken met de resultaten voor patiënten denkt hij het grote probleem van de zorg bloot te kunnen leggen: de miljarden kostende onnodige en niet-effectieve zorg. ‘We geven 23 miljard euro per jaar uit aan ziekenhuiszorg en we weten eigenlijk niet goed waaraan, en wat het oplevert. Dit is een bom onder de zorg.’

Waar komen de enorme verschillen vandaan? En wat betekenen ze voor de patiënt en de zorgkosten? Vijf factoren die verklaren waarom sommige ziekenhuizen zonder duidelijke medische gronden meer behandelen dan andere.

1. Perverse financiële prikkels

De eerste factor hangt samen met de marktwerking en de manier waarop we hier de zorg financieren. Ziekenhuizen en artsen worden in Nederland per verrichting betaald. ‘Ze moeten dus wel produceren,’ zegt Gert Westert. ‘Het hele zorgsysteem zit in een volumekramp.’

Dit verklaart waarom het ene ziekenhuis meer behandelt dan het andere. Zo blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek dat ziekenhuizen die in financiële problemen zitten méér behandelen dan andere.

De afgelopen jaren is de totale hoeveelheid gegeven zorg schrikbarend toegenomen. Het CBS berekende onlangs dat het aantal ziekenhuisdiagnoses tussen 2001 en 2010 bijna is verdubbeld. Die enorme stijging van het zorgaanbod zou in theorie op vooruitgang kunnen duiden – in de zin dat meer behandelen meer gezonde mensen oplevert – maar volgens Gert Westert is dat maar zeer ten dele waar: de financiële prikkels in het systeem hebben eerder tot een overdaad aan onnodige behandelingen geleid. ‘Daar worden enorme kosten gemaakt,’ zegt Westert. ‘Baat het niet, dan schaadt het wél. Onnodige zorg is niet alleen duur, maar leidt bij sommige patiënten ook tot schade. Opereren heeft altijd risico’s.’ Als voorbeeld noemt Westert het knippen van de neusamandelen. De medische literatuur velt het ondubbelzinnige oordeel dat die ingreep geen noemenswaardige voordelen heeft voor de patiënt. Toch zijn er in 2009 nog 21.000 kinderen onder de achttien aan geopereerd. ‘Dat heeft dus helemaal niets meer te maken met de beste uitkomst voor de patiënt, maar alleen met de inkomsten voor de zorgverlener.’

Marcel Levi, de voorzitter van de raad van bestuur van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, noemt de financiering van de zorg ‘een debiel systeem’. Levi: ‘Als dokter verdien je nou eenmaal meer met het pellen van amandelen dan met een consultje op de poli waarbij je tegen de moeder zegt dat het vanzelf wel goed komt met haar zoontje dat zo vaak snottert. Dat kun je pervers noemen, maar je kunt ook zeggen dat het systeem gewoon niet klopt.’

De gevolgen zijn volgens Levi dat er heel veel ‘onzingeneeskunde’ wordt uitgevoerd. ‘Ondanks alle mooie woorden betalen verzekeraars gewoon voor snotterpoli’s en baby-yoga, terwijl wij moeten vechten om onze kankeroperaties en transplantaties vergoed te krijgen. Dat is echt weird.’ Zeker in een tijd dat er fors gesneden moet worden in de gezondheidszorg. ‘De discussie gaat nu vooral over rantsoeneren. We moeten minder gaan doen, geen geneesmiddelen meer geven aan mensen die ze nodig hebben, operaties niet meer uitvoeren omdat mensen te oud zijn. Laten we nou eerst eens aan waste avoidance doen. Als we alle onzin eruit knippen, dan houden we zat geld over om gewoon te doen wat we moeten doen.’

Bart Berden, bestuurder van het St. Elisabeth Zie­ken­huis in Tilburg en bijzonder hoogleraar organisatieontwikkeling in het ziekenhuis aan de Universiteit van Tilburg, zegt: ‘Er zijn inmiddels meer dan genoeg onderzoeken die aantonen dat ongeveer een kwart van de geboden zorg niet inhoudelijk verantwoord is. Dát moeten we aanpakken, niet de zorg die wel nodig is.’

Dat was precies de boodschap van het rapport Kwaliteit als Medicijn van Ab Klink dat vorig jaar augustus in opdracht van consultant Booz & Company verscheen. Door ‘kwaliteit’ weer centraal te stellen in plaats van kwantiteit, overbodige zorg te schrappen en praktijkvariatie tegen te gaan, zou de zorg niet alleen vier tot acht miljard kunnen besparen, maar ook nog eens fundamenteel beter worden, concludeerden Klink en zijn medeauteurs. ‘Kwaliteit is eigenlijk nooit een aandachtspunt geweest in de bekostiging van de zorg,’ zegt de oud-bewindvoerder nu. ‘Binnen dit systeem belonen we alleen de verrichtingen. Dat moet veranderen.’

AMC-baas Levi, die zelf ook betrokken was bij dat rapport en de inzichten deelt, wijst er fijntjes op dat Ab Klink in zijn vorige leven als minister van Volksgezondheid tussen 2007 en 2010 medeverantwoordelijk was voor de uitvoering van de marktwerking en het huidige betalingsmodel. ‘Daar zal hij misschien een beetje spijt van hebben. Hij dacht dat de prijzen omlaag zouden gaan en dat is ook gebeurd. Tegelijkertijd zijn artsen en ziekenhuizen gewoon heel veel gaan doen en is het volume geëxplodeerd.’

Ab Klink, tegenwoordig hoogleraar zorg, arbeid en politieke sturing aan de VU: ‘Tijdens mijn ministerschap ontstond dat inzicht en toen heb ik ook een nieuwe agenda ingezet om die stijging tegen te gaan en kwaliteit meer centraal te stellen, maar het is absoluut een feit dat we eerder naar de prijs keken dan naar de volumeontwikkeling.’ Klink geeft toe dat hij en zijn ambtenaren zich hebben verkeken op de effecten van de marktwerking. ‘We vertrouwden erop dat medici niet méér zouden gaan behandelen als zij meer financiële prikkels zouden hebben.’

2. Gebrek aan bewijs

Klink zegt nog iets te hebben onderschat: de enorme onzekerheid binnen de geneeskunde. ‘Mijn grondidee was dat het voor artsen vrij duidelijk is wanneer je iets moet doen of niet. Maar medische afwegingen zijn veel grijzer dan wij veronderstelden.’

Van ongeveer vijftig procent van alle medische ingrepen weten we simpelweg niet of ze werken. De helft van het zorggebruik is niet ­evidence based, het effect op de gezondheid is onbekend. Dat is nogal wat. ‘Dat heeft mij eerlijk gezegd wel verbaasd,’ zegt Ab Klink. ‘Zelfs voor dagelijkse afwegingen waar artsen voor staan, ontbreekt simpelweg het bewijs.’

Klink noemt als voorbeelden de screening op borst- en prostaatkanker, nierdialyse bij ouderen en galblaasoperaties. Volgens de hoogleraar leidt het ‘optimistische geloof in de effectiviteit van medische wetenschap’ ertoe dat behandelingen zonder feitelijke onderbouwing toch uitgevoerd worden. En ook hier spelen financiële prikkels een rol. ‘Dit grijze gebied is ideaal voor wie wil groeien.’

De gevolgen: onnodige zorg en overbodige kosten. Marcel Levi van het AMC noemt het voorbeeld van de Da Vinci robot, een apparaat dat chirurgen assisteert bij ingewikkelde operaties. ‘Dat is een supermooi en kinky ding. Het voegt alleen helemaal niets toe. Patiënten liggen er niet korter van in het ziekenhuis, de resultaten zijn niet beter, er zijn niet minder bijwerkingen. Toch staan er al veel van die dingen in Nederland en veel andere ziekenhuizen willen hem ook. Dat is een prestigekwestie. Maar ze kosten een miljoen per stuk. Ergens moet dat worden terugverdiend.’

Uit analyses blijkt dat juist bij die behandelingen waar geen of nauwelijks bewijs voor is, de zogenaamde mystery medicine, zich dan ook de grote verschillen tussen ziekenhuizen en regio’s voordoen. Gert Westert: ‘Hoe groter de regionale variatie in medische activiteit, hoe kleiner het wetenschappelijk bewijs.’

3. Aanbod creëert vraag

Vorig jaar maart berekende het CPB dat in regio’s waar meer specialisten gevestigd zijn, ook meer behandelingen worden uitgevoerd. Simpel gezegd: als zich ergens veel dokters vestigen, dan vinden daar ook meer medische ingrepen plaats. Voorbeelden zijn staarbehandelingen, galblaasoperaties en hernia-ingrepen. ‘Een bekend mechanisme in de zorg is dat het aanbod de vraag creëert,’ zegt Bart Berden van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. ‘Zet je ergens een PET-scanner neer of bied je de mogelijkheid om te dotteren, dan gaan de artsen die techniek ook toepassen. Zo is er nu een operatierobot in de urologie waarmee je op afstand operaties kunt uitvoeren. Eigenlijk is onduidelijk of dat beter is dan de klassieke methode. Maar je ziet dat zo’n robot een zelfversterkend effect heeft. Heb je hem in huis, dan zet je hem ook in.’

4. Opleiding en rituelen

‘Als je in het AMC ligt,’ bekritiseert Marcel Levi zijn eigen ziekenhuis, ‘moet je wel van heel goede huize komen om niet ten minste één keer per dag een naald in je gestopt te krijgen om bloed te prikken. En waarom? Heel vaak weet niemand het.’

Toen Marcel Levi nog hoofd van de afdeling Interne geneeskunde was, wilde hij nagaan waar de opvallende verschillen in de behandeling van longontsteking vandaan kwamen. De ene dokter deed meermalen bloedonderzoek bij een patiënt, terwijl de andere dat slechts één keer deed. En waar de ene arts genoegen nam met één longfoto, liet de ander om de twee dagen een nieuwe maken. Na analyse van de data ontdekte Levi dat de ervaring van de arts een rol speelde; hoe korter iemand in het ziekenhuis werkte, hoe meer diegene geneigd was veel foto’s te laten maken en vaak bloed af te nemen. ‘Dat is natuurlijk logisch,’ zegt Levi. ‘Als je hier al twintig jaar zit, weet je hoe het werkt en ben je niet meer zo bang om fouten te maken.’

Een andere verklaring was sekse: vrouwen behandelden meer dan mannen. Levi, grappend: ‘Vrouwen gaven meer uit dan mannen. Nu is dat overal zo, maar blijkbaar ook in de zorg.’ Tot zijn verbazing bleek ook de opleiding van de artsen een grote rol te spelen: in welk ziekenhuis iemand de eerste jaren had gewerkt, bepaalde hoeveel foto’s en bloedonderzoeken een arts aanvroeg. Dokters die in academische ziekenhuizen de eerste jaren van hun opleiding genoten, vroegen veel minder aan dan de artsen die in algemene ziekenhuizen waren opgeleid, die volgens Levi veel meer productiegedreven zijn.

‘Dokters hebben geleerd iets op een bepaalde manier te doen,’ zegt Levi. ‘Als jij gewend bent om als een kind snottert de amandelen te pellen, dan doe je dat gewoon tien keer per week. Er bestaat inmiddels een enorm pak literatuur waaruit blijkt dat dit een totaal zinloze ingreep is. Toch doen artsen het omdat zij ervan overtuigd zijn dat het wel helpt. Dat kwartje wil maar niet vallen.’ Nadat Levi de resultaten van zijn onderzoek aan zijn afdeling presenteerde, pasten sommige artsen hun behandelbeleid aan. Dat duurde zes maanden; daarna was alles weer hetzelfde. Levi: ‘Dit is héél hardnekkig.’

Levi geeft nog een ander voorbeeld. ‘Als iemand hier met rugklachten komt, dan maken we een foto van de wervelkolom. Dat is echt een vreselijke foto waar je bijna niets op ziet, maar vroeger had je niet beter. Tegenwoordig zijn er CT-scans, waar je het veel beter op kan zien. Toch maken de artsen nog altijd die foto, en bijna altijd daarna ook nog een CT-scan. Ik vraag wel eens aan mijn collega’s waarom we die foto niet gewoon overslaan. Maar dat is op de een of andere manier heel moeilijk. Waarom? Niemand kan het me uitleggen. We doen heel veel nieuwe dingen maar vergeten de oude weg te gooien.’

5. Druk van patiënten

Ook in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg worden onnodige behandelingen uitgevoerd, zegt bestuurslid Bart Berden. Maar het zijn niet alleen de artsen die de overbodige zorg creëren, ook de patiënten en hun families maken zich er schuldig aan. ‘Het overspannen verwachtingspatroon van wat de zorg kan, kent zijn weerga niet,’ zegt Berden. ‘Mensen komen naar een arts of een ziekenhuis met het idee dat er altijd wel iets aan te doen is. De werkelijkheid is dat er aan heel veel ziektes geen genezing vastzit.’

Een goed voorbeeld vindt Berden hoe er gedacht wordt over het levenseinde van mensen. ‘Er zijn ontzettend veel oneigenlijke redenen om het leven van mensen te verlengen, die niets te maken hebben met wat zij nodig hebben. De zorg biedt een goede uitweg voor familie die bang is om te moeten gaan met een ernstig ziek familielid en niet af wil wachten. Mijn artsen vertellen me dat ze wel eens een negentigplusser krijgen met een heupfractuur, bij wie een operatie en een nieuwe heup niet zal leiden tot een goede uitkomst of een langer leven. De familie zet dan de boel op scherp en uiteindelijk behandelen ze toch. Angst en verdriet zijn slechte raadgevers om mensen zorg aan te doen. Toch komt het veel voor.’

Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar CZ, de man die ooit de uitspraak ‘in markttermen is een gezonde persoon iemand die gewoon niet goed genoeg is onderzocht’ voor zijn rekening nam, meent dat de Nederlandse zorgpatiënt zich steeds meer als een consument gaat gedragen. ‘Dat is wel een vervelend trekje. Patiënten vragen om ingrepen, ook als die objectief gezien niet in hun belang zijn. Zij zien hun lijf als een soort auto en als er even iets niet werkt, willen ze direct een nieuw onderdeel. Een berucht voorbeeld zijn mensen met de zogenaamde ‘etalagebenen’. Door vaatproblemen doet lopen dan pijn en krijgen mensen de neiging om stil te staan, alsof ze naar een etalageruit kijken. Vaatchirurgen weten dat gewoon door de pijn heen blijven lopen de beste behandeling is. Dat vinden mensen alleen niet leuk. Daarom wordt er toch al gauw gegrepen naar een operatie, terwijl dat echt niet de voorkeur verdient.’

Van der Meeren en Berden bedoelen maar: artsen moeten sterk in hun schoenen staan willen zij sommige overbodige behandelingen niet uitvoeren. Praktijkvariatie kan in die zin soms ook het resultaat zijn van een verschil in mentaliteit tussen dokters.

Zorgmikado

Waren ooit de ‘wachtlijsten’ het hete hangijzer in de zorg, nu is iedereen het er wel over eens dat er in plaats van te weinig zorg sprake is van te veel. Voor het nieuwe kabinet is de aanpak van onnodige zorg en praktijkvariatie dan ook topprioriteit. ‘We zien dat de protocollen en richtlijnen over behandelingen soms nogal los worden opgepakt, zeg ik maar even eufemistisch,’ licht minister van VWS Edith Schippers toe. ‘Het kabinet wil daar iets aan doen.’

Een belangrijke verklaring voor de volumestijging van het aantal behandelingen en de grote praktijkvariatie en de overbodige zorg ziet Schippers vooral in de technologische ontwikkelingen in de zorg: ‘Je ziet dat mensen veel eerder geopereerd worden, er is een massale verschuiving naar de behandeling van lichtere aandoeningen.’ De minister deelt de mening van haar voorganger Ab Klink dat het financieringsmodel moet veranderen. ‘Ik ben eropuit om de financiering geleidelijk aan te gaan aanpassen en steeds meer te richten op kwaliteit en uitkomsten in plaats van verrichtingen. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan.’

Ook zegt Schippers dat zij een ‘groot voorstander’ is van het openbaren van de informatie over praktijkvariatie. ‘Die gegevens moeten boven tafel komen. De zorg moet de slag naar transparantie maken. Patiënten hebben het recht om te weten hoe het er in Nederland voor staat met de gezondheidszorg. Waarom kunnen wij die informatie niet zien?’ De minister verwacht daarom veel van het recent opgerichte Kwaliteitsinstituut, dat de kwaliteit van de Nederlandse zorg moet gaan bewaken. Verder zegt Schippers dat de zorgverleners en zorgverzekeraars zelf het initiatief moeten nemen om die informatie publiek te maken.

Precies daarom maakt Gert Westert zich hard voor een nationale zorgatlas waar, in navolging van de Verenigde Staten, Engeland en Duitsland, de verschillen per regio gepresenteerd worden. ‘We hebben onvoldoende inzicht in de behandelingen, de kosten en de resultaten van zorg. Dat is de basisinformatie die je nodig hebt om de onnodige zorg op te speuren en de kwaliteit te verbeteren.’

Marcel Levi van het AMC erkent dat die informatie onnodige zorg terug kan dringen. ‘Wij deden hier een bepaalde kinderurologische ingreep best vaak. Dat hebben we vergeleken met andere ziekenhuizen en die bleken dat veel minder te doen. Zo konden we onze kinderurologen een spiegel voorhouden en met hen praten over hun afwijkende praktijk. Dat heeft direct effect gehad.’

Ab Klink wijst op recent onderzoek waaruit blijkt dat in Zweden de sterftecijfers lager uitvallen dan in Nederland voor bepaalde ziektes waar in Zweden gedetailleerde ‘spiegelinformatie’ beschikbaar voor is. Wim van der Meeren van CZ: ‘Het afgelopen jaar is inzicht in praktijkvariatie al een reden geweest om bij een enkel ziekenhuis van een bepaalde ingreep wat minder te contracteren. De variatie was gewoon te hoog.’

Eigenlijk erkennen alle partijen in de zorg dat er iets moet gebeuren. Westert heeft al een begin gemaakt met zijn nationale zorgatlas en zit met ziekenhuizen en verzekeraars om de tafel om de benodigde gegevens te krijgen. Maar volgens hem houden alle betrokkenen elkaar in een houdgreep: verzekeraars concurreren met elkaar en zijn er niet zo happig op om de informatie te delen en ziekenhuizen willen ook niet zomaar met de billen bloot. Westert: ‘Een collega van mij heeft dat wel eens zorgmikado genoemd. De eerste die beweegt, is af. We wachten continu op elkaar en ondertussen stijgen de kosten. Maar er moet nú iets gebeuren. We staan voor grote bezuinigingen en dat kan op twee manieren: door meer geld te vragen van de premiebetaler of door de zorgproducenten op te zoeken en ze te confronteren met de onnodige zorg die zij leveren.’