De diabeteslobby

Stel: er komt een nieuwe klasse geneesmiddelen op de markt voor een nare, slepende ziekte. Het heeft er alle schijn van dat de nieuwe medicatie niet effectiever is dan de bestaande middelen. Ook is ze twintig tot veertig keer zo duur. Bovendien kan niet worden uitgesloten dat ze op de lange termijn meer bijwerkingen geeft, zoals schade aan hart en bloedvaten, of dat ze leidt tot overlijden op jongere leeftijd. Slechter, duurder en misschien wel gevaarlijker: redenen te over voor de gezondheidsautoriteiten om huisartsen af te raden het spul voor te schrijven. Maar daar lijken de artsen zich niets van aan te trekken.

Het aantal voorschriften neemt elk jaar explosief toe. De fabrikanten lopen binnen. Marktonderzoekers voorspellen dat de nieuwe klasse medicijnen binnen enkele jaren de melkkoe van de farmaceutische industrie zullen zijn.

Dit klinkt als de vergezochte plot van een thriller van Michael Crichton. Toch ontvouwt dit scenario zich in werkelijkheid. De ziekte in kwestie is diabetes. Nu al kampen bijna driehonderdvijftig miljoen mensen met deze aandoening. De voorspelling is dat één op de tien volwassenen tegen 2030 diabetes heeft. Sinds enkele jaren zijn twee nieuwe soorten diabetesmedicijnen op de markt: DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten. Een van de DPP-4-remmers heet Januvia. Die leverde fabrikant Merck Sharp & Dohme (MSD) in het tweede kwartaal van 2012 een omzet van ruim een miljard dollar op, dertig procent meer dan het jaar ervoor. De industriewatchers van EvaluatePharma voorspellen dat Januvia in 2018 met een omzet van bijna tien miljard dollar per jaar het bestverkochte medicijn ter wereld zal zijn. De omzet van Victoza, een van de grote GLP-1-agonisten van fabrikant Novo Nordisk, groeide afgelopen jaar explosief tot ruim zevenhonderd miljoen dollar.

Ook in Nederland zit het nieuwe type medicijnen flink in de lift. In 2011 werden DPP-4-remmers 50 procent vaker voorgeschreven dan in 2010. En dat terwijl in het officiële standpunt van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is te lezen dat de nieuwe middelen niet effectiever zijn dan de medicijnen die sinds jaar en dag op de markt zijn en dat er nog te weinig bekend is over de effecten ervan op de lange termijn. Het NHG en het Geneesmiddelenbulletin ontraden het daarom ze voor te schrijven. Hoe is het dan mogelijk dat huisartsen dat toch zo vaak doen?

Commerciële nascholingsbureaus
Op zoek naar het antwoord op die vraag stuiten we op een kritische presentatie van huisarts en diabetesdeskundige Bas Houweling. Als we hem opzoeken in zijn praktijk in Sleeuwijk, zwaait hij met een folder over Galvus, ook een DPP-4-remmer. ‘Dit heb ik vandaag binnengekregen. Ik ontvang dit soort folders één à twee keer per week.’ Hij pakt de laatste drie edities van het Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde, het in zijn beroepsgroep meest gelezen vakblad. Op alle drie prijkt op de achterzijde een advertentie voor een DPP-4-remmer.

‘Er zit een enorme marketingcampagne achter die nieuwe middelen,’ zegt Houweling. ‘We hebben in Nederland bijna een miljoen mensen met diabetes. Dit is een buitengewoon interessante groep om in te investeren. Het gaat niet om een kuurtje. Als je mensen eenmaal op deze middelen hebt, is dat blijvend.’

Niet alleen met glossy advertenties, ook met mooie verhalen door artsenbezoekers tracht de farmaceutische industrie Houwelings vakbroeders over de streep te trekken. ‘Ik ontvang ze zelf niet,’ zegt de arts. ‘Maar op het moment dat er iemand bij jou binnenk omt en je een heel enthousiast verhaal vertelt over iets waar je niet volledig inzit, dan is het heel moeilijk om een kritisch gesprek te voeren.’ Het is een oneerlijke strijd, denkt Houweling. ‘De geneesmiddelen die het NHG op dit moment adviseert, zijn al heel oud en het patent erop is verlopen. Het zijn goede geneesmiddelen, maar niemand maakt er ooit nog reclame voor en niemand komt er nog voor langs.’

Huisartsen zijn verplicht jaarlijks een behoorlijk aantal uren bijscholing te volgen. Het zijn vaak commerciële nascholingsbureaus die de cursussen aanbieden. Ook daar slaat de marketing van de farmaceutische industrie toe. Er is weliswaar een waakhond, het College voor Accreditatie Huisartsen, die nagaat of de informatie die de bureaus verschaffen wel objectief is. Maar volgens Houweling is die niet voldoende opgewassen tegen het marketinggeweld. ‘Het accreditatiebureau kijkt de ingezonden presentaties na. Daar zal geen verkeerd woord in staan. Maar ik weet dat die bureaus opdrachten krijgen van de farmaceuten: we willen vooral dat dit onderdeel goed naar voren komt en we willen graag deze en deze spreker. Diabetes is een heel breed gebied. Maar de nascholingscursussen gaan nu meestal precies over de zaken waar de nieuwe middelen eventueel een voordeel zouden hebben, zoals nierproblemen en gewichtstoename.’

Zelf probeert Houweling het anders te doen. Naast zijn werk als huisarts besteedt hij de helft van zijn werkweek aan het directeurschap van Langerhans. Dat bedrijf zegt voor honderd procent onafhankelijke informatie over diabetes aan te bieden en verzorgt ook nascholingscursussen. Maar Langerhans ontkomt er niet aan sponsoring van farmaceutische bedrijven te vragen. Want anders worden de cursussen te duur en komt er geen huisarts op af, zegt Houweling. ‘Maar wij zullen nooit onderwijs maken in opdracht van de industrie.’

Lijntjes naar de industrie
Een blik op de geaccrediteerde cursussen die de afgelopen jaren zijn aangeboden, wekt niet meteen de indruk dat neutrale, wetenschappelijke voorlichting de toon zet. Soms bieden farmaceuten de nascholing zelf aan. Zo heeft Pfizer de cursus ‘Diabetes en seks: een zoete combinatie?’ De doelstelling van de cursus is: ‘U heeft kennis van de medicamentkeuzemogelijkheden bij erectiestoornissen en van de invloed van geneesmiddelen op het seksueel functioneren.’ Je hoeft niet een groot complotdenker te zijn om de indruk te krijgen dat Pfizer de diabetespatiënt aan het eigen product Viagra wil helpen.

Minder direct zichtbaar zijn de intenties bij door nascholingsbureaus aangeboden cursussen. Maar wie zich verdiept in deze bureaus ziet al snel dat zich een patroon aftekent: opvallend vaak zijn ze opgericht door oud-marketeers van de farmaceutische industrie

Een grote speler op de markt van aanbieders van nascholing is Health Investment. Het woord ‘onafhankelijk’ prijkt prominent op de website van dit op de Oude Gracht in Utrecht gevestigde bureau. Maar de lijntjes naar de industrie zijn erg kort. Marc Dobbelaar, de oprichter, is oud-marketingmanager bij Glaxo­Smith­Kline (GSK). Medebestuurder Evert-Jan Cremers was daar tien jaar ‘marketeer diabetes’ voordat hij bij Health Investment kwam. Bij de aangeboden cursussen is geen informatie over sponsoring te vinden. Maar het bedrijf is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel met als activiteit ‘het ontwikkelen en geven van nascholingen voor de farmaceutische industrie’. Zeker is ook dat Health Investment sponsorgeld van farmaceutische bedrijven ontvangt. De meeste farmaceuten hangen niet aan de grote klok wie precies welke bedragen van hen krijgt, maar op het overzicht van Grants & Donations van Merck Sharp & Dohme is te vinden dat Health Investment alleen al in de eerste helft van 2011 ruim zesentachtigduizend euro toucheerde voor ‘support educational and scientific activities’.

Gezien het verleden van de twee bestuurders is het geen verrassing dat Health Investment zeer actief is op het gebied van diabetes. Het organiseert veel grote congressen en verzorgt door heel het land de ‘Diabetescursus stap voor stap’. Een ander nascholingsprogramma heet ‘Diabetesbehandeling anno 2012’. Alleen al in december biedt Health Investment het op zeven plaatsen in het land aan. Hier ‘leert u alles over de nieuwe ontwikkelingen die gaande zijn’.

Dát er innige banden bestaan tussen aanbieders van nascholingscursussen en de farmaceutische industrie, wil nog niet zeggen dat de bedrijven vrij spel krijgen om hun pillen aan de man te brengen. Verschillende huisartsen die wij spraken vertelden dat er op die bijeenkomsten geen sprake is van directe en opdringerige beïnvloeding. Dat gebeurt op een veel subtielere wijze, legt huisarts Hans van der Linde uit. Van der Linde volgde dit voorjaar de ‘Diabetescursus stap voor stap’ van Health Investment. Hij wond zich erover op dat in de cursus in zijn ogen verhulde reclame zat voor DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten. In de presentatie ging het over twee fictieve patiënten met een voor de huisartsen herkenbaar profiel die baat zouden hebben bij deze middelen.

Van der Linde nam contact op met de hoogleraar die de supervisie over de cursus heeft, Giel Nijpels van de Vrije Universiteit. Nijpels erkende in mails die in het bezit zijn van Vrij Nederland dat er inderdaad zaken aan de presentatie waren toegevoegd die er niet in thuishoorden. Hij liet Van der Linde weten dat hij met zijn docenten zou bespreken hoe dat had kunnen gebeuren. Maar een paar weken later ontving Van der Linde een mail waarin alle cursisten werden bedankt voor hun deelname. Met als bijlage álle sheets van de presentatie, inclusief degene waarover Giel Nijpels had gezegd dat ze inderdaad als ‘verhulde reclame kunnen worden gezien’ en dat ze zouden worden verwijderd.

In onze agenda stond een afspraak met Health Investment. Op verzoek stuurden we het bureau een lijstje met gespreksthema’s. Directeur Marc Dobbelaar zegde vervolgens het gesprek via een medewerkster af. Zij legde uit dat de diabetesrichtlijn van het Huisartsen Genootschap een ‘politieke kwestie’ is waar Dobbelaar zich verre van wilde houden. Vreemd, want voor Health Investment als aanbieder van geaccrediteerde cursussen zou die richtlijn officieel ook de maatstaf moeten zijn. In een reactie per mail laat het bedrijf weten dat het geen bemoeienis heeft met de inhoud van de verzorgde cursussen. Wel meldt Health Investment dat de omstreden sheets inmiddels zijn verwijderd.

Zonder sponsoring
Huisarts Klaas van der Els is lid van het College voor Accreditatie Huisartsen, dat beoordeelt of alle aangeboden cursussen de toets der kritiek kunnen doorstaan. De ‘Diabetescursus stap voor stap’ van Health Investment is ook door zijn handen gegaan. Van der Els reageert verbaasd als hij hoort dat de verantwoordelijke Giel Nijpels heeft erkend dat er iets mis mee was. ‘Dat wist ik niet,’ zegt de huisarts. Aan zijn keukentafel in Zutphen licht hij samen met Michiel Wesseling, de coördinator van het College, toe hoe zij hun ingewikkelde taak naar beste kunnen proberen uit te voeren. Wesseling: ‘Wij beoordelen van tevoren de powerpoints. Maar er kan een discrepantie zitten tussen wat bij ons wordt aangeleverd en wat er in de praktijk wordt uitgevoerd. Dat is natuurlijk een zwakke plek.’ Van der Els: ‘Het mooiste zou zijn als we heel veel cursussen zouden kunnen visiteren om te kijken wat er in de praktijk van terechtkomt. Maar daar hebben we de formatie niet voor.’

Het College eist dat bij elke cursus de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap de leidraad vormen. ‘Dat is het best beschikbare bewijs van dat moment,’ zegt Van der Els. ‘Een spreker mag wel afwijken van de Standaard, maar dan moet hij dat wel expliciet aangeven en uitleggen waarom hij dat doet.’ Aan die eis voldeed Health Investment naar het oordeel van het College. Om te kijken hoe dat in de praktijk uitwerkt, zijn ze van plan de cursus binnenkort een keer bij te wonen.

In een ideale wereld zouden, zegt Van der Els op persoonlijke titel, commerciële belangen bij geaccrediteerde nascholing geheel uitgebannen zijn. ‘Ik denk dat het dan een stuk eenvoudiger zou worden.’

Maar gesprekken met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de oprichting van een fonds voor onafhankelijke scholing liepen op niets uit. Zolang dat er niet is, hebben organisaties die onafhankelijke cursussen willen aanbieden een grote achterstand. Want zonder sponsoring moeten ze een veel hogere toegangsprijs vragen.

De Zutphense huisarts zegt dat het College intensiever en kritischer kijkt op het moment dat een cursus georganiseerd wordt door een sponsor of een organisatie die directe belangen heeft bij het onderwerp. Maar hoe kan het dan dat de cursus ‘Diabetes en seks: een zoete combinatie?’ georganiseerd door Pfizer niet door de mand viel? Was dat dan geen verkapte reclame voor hun topproduct Viagra? ‘Dat is wel heel kort door de bocht,’ zegt Van der Els. ‘Ik werk vanaf 2000 voor het College en we zijn intussen wel door de wol geverfd. Als we zo’n titel lezen, is het eerste wat we doen de complete inhoud van de nascholing vragen. In dit soort gevallen zijn wij beducht. Nadat we het materiaal hadden bekeken, hebben we gedacht: dit is voldoende objectief.’

Praktijkondersteuners
Ook praktijkondersteuners, die de huisarts bijstaan in de zorg voor mensen met chronische aandoeningen zoals diabetes, moeten zich laten nascholen. Het zijn voor een belangrijk deel dezelfde bureaus die de cursussen en congressen voor praktijkondersteuners aanbieden. Health Investment bijvoorbeeld.

De Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO) geeft het fiat aan cursussen voor deze doelgroep. De hoofdsponsoren van deze beroepsvereniging zijn drie grote farmaceuten, Novo Nordisk, Pfizer en Astra Zeneca. Ook de andere grote farmaceutische bedrijven – waaronder alle fabrikanten van de nieuwe medicijnen – zijn financieel bij de NVvPO betrokken.

Het postadres van NVvPO is in Wijchen. Maar in het register van de Kamer van Koophandel staat bij NVvPO een Utrechts telefoonnummer. En laat dat nu het faxnummer van Health Investment zijn. Het blijkt dat directeur Marc Dobbelaar de oprichter is van de NVvPO. Vanaf de oprichting in 2007 tot eind 2008 was hij er secretaris/penningmeester. De vereniging die hij oprichtte, accrediteert dus cursussen van zijn bedrijf. Ook de nascholingscursussen die farmaceutische bedrijven zonder uitzondering allemaal zelf organiseren, worden door de NVvPO geaccrediteerd. Nu mogen praktijkondersteuners helemaal geen medicijnen voorschrijven, dus wat is er voor de farmaceutische industrie te winnen? Huisarts Bas Houweling legt uit waarom ze een zeer interessante doelgroep zijn. ‘Praktijkondersteuners zijn in een tijd gekomen dat huisartsen nog niet zo heel veel met diabetes deden. Ze hebben die zorg voor een groot deel op zich genomen. Huisartsen vragen regelmatig aan hen: wat vind jij nou het beste?’

Ook op het adres van nascholingsbureau De Baar Advies & Organisatie, dat veel diabetescursussen en -congressen verzorgt, blijken verenigingen gevestigd. Voor directeur Eric de Baar zijn adviesbureau oprichtte, werkte hij bij Merck Sharp & Dohme en Novo Nordisk, waar hij onder andere ‘productmanager diabetes’ en artsenbezoeker was. Zijn medewerker John van Leeuwen heeft ook ruime ervaring in het verkopen van diabetesmedicijnen. Hij was ‘brand manager’ diabetes bij Pfizer en, net als Eric de Baar, ‘product manager diabetes’ bij Novo Nordisk.

De laatste baan van De Baar was marketingmanager van het hoofdpijnmedicijn Maxalt van fabrikant MSD. Nu is hij ambtelijk secretaris van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijncentra. Die club ontving in de tweede helft van 2011 17.850 euro aan donaties van De Baars oude werkgever MSD. Verder is hij ambtelijk secretaris van de Stichting Epilepsie Onderwijs Nederland. Het zijn dezelfde onderwerpen waar zijn bedrijf ook congressen en nascholing over verzorgt. Bijvoorbeeld eind september het vijfde landelijke symposium Hoofdpijn en Slaap in het Berghotel in Amersfoort. Voor dit symposium vraagt De Baar accreditatie aan bij de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Eric de Baar is ambtelijk secretaris van de werkgroep Slaap- en Waakstoornissen van die vereniging.

De lijntjes zijn wel erg kort. Maar in een reactie benadrukt Eric de Baar dat de accreditatiecommissie van de Nederlandse Vereniging voor Neu­ro­logie volkomen onafhankelijk is. Dat hij al deze posities bekleedt, is naar zijn zeggen te danken aan zijn goede reputatie binnen de neurologie. Inhoudelijk heeft zijn bedrijf geen enkele invloed op de verzorgde cursussen, stelt hij, ‘laat staat dat de industrie daar invloed op heeft.’

Betalingen voor consultancy
Bovendien worden al die cursussen van Health Investment en De Baar toch gegeven door topwetenschappers met imposante publicatielijsten? Klopt. Een favoriete spreker bij deze bureaus is bijvoorbeeld Bruce Wolffenbuttel, hoogleraar endocrinologie en stofwisselingsziekten aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is een pleitbezorger van de GLP-1-agonisten, niet alleen in vaktijdschriften, maar ook op Twitter en op zijn blog. In het boek Diabetes, what’s up? – uitgegeven door nascholingsbureau Health Investment – zegt Wolffenbuttel: ‘Nederland is natuurlijk een land dat achterloopt als het gaat om het introduceren van innovaties. De terugbetaling met een innovatieve behandeling zoals met GLP-1-agonisten is ronduit beperkt.’

Nu kan het natuurlijk zo zijn dat Wolffenbuttel op wetenschappelijke gronden tot deze conclusies komt. Maar opvallend is het wel dat zijn banden met de farmaceutische bedrijven die de middelen maken zeer nauw zijn. Zij financieren veel van zijn onderzoek. Dit geldt voor bijna al het medicijnenonderzoek. Doordat de overheidsfinanciering van wetenschappelijk onderzoek almaar krimpt, zijn universiteiten gedwongen hun geld elders te halen. Maar Wolffenbuttels relatie met de farmaceutische industrie gaat echter verder dan dat. Hij ontvangt betalingen voor consultancy aan verschillende van de grote spelers, hij zit in hun adviesraden en treedt voor hen op als spreker op congressen. Zo sprak hij in 2010 op de Nationale GLP-1-Dag georganiseerd door Novo­Nordisk, producent van GLP-1-agonist Victoza.

In een reactie per mail schrijft Bruce Wolffenbuttel: ‘Mijn onafhankelijke wetenschappelijke inzichten gaan mij boven alles. Innovaties op gebied van diabeteszorg maken dat samenwerking met farmaceutische bedrijven noodzakelijk is om de behandeling van diabetes en preventie van complicaties te verbeteren, dit alles vanuit het perspectief van de patiënt. Ook op medische bijeenkomsten geef ik mijn onafhankelijke mening, die altijd gebaseerd is op wetenschappelijke inzichten. Baten van een wetenschappelijke studie, adviesraad of een consultancy worden bijgeschreven op een rekening van mijn werkgever, het UMCG (Universitair Medisch Centrum Groningen, red.).’

Op diezelfde Nationale GLP-1-dag sprak ook Eelco de Koning. Zijn praatje had de veelzeggende titel: ‘GLP-1-therapie: de gouden standaard?’ De Koning is bijzonder hoogleraar diabetologie aan het Leids Universitair Medisch Cen­trum en leider van een onderzoeksgroep van het vooraanstaande Hubrecht Instituut. Hij deed mee aan door GlaxoSmithKline, MSD, Astra­Zenica en Eli Lilly gefinancierd onderzoek.

De Koning toonde zich al in een heel vroeg stadium pleitbezorger van de nieuwe medicijnen. Al in 2007 zei hij in het Pharmaceutisch Weekblad dat DPP-4-remmers een ‘vernieuwende insteek’ hebben en ‘een gunstig bijwerkingenprofiel’. Als aanvullend onderzoek de verwachtingen over deze medicijnen zou bevestigen, was dat volgens hem ‘een extra reden vroeg met deze middelen te beginnen’. Drie jaar later zei hij in hetzelfde blad dat de DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten een plekje in de NHG-Standaard verdienen. Onlangs betoogde hij op het congres van de Nederlandse Vereniging van Farmaceutische Geneeskunde dat er in Nederland substantiële belemmeringen zijn bij het toepassen van innovatieve behandelmethoden. De Koning is een gewilde spreker bij Health Investment en De Baar. Iemand die vindt dat de Standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap onvolledig is, verzorgt dus cursussen waarbij die Standaard juist de leidraad moet zijn. Desgevraagd zegt de Koning dat hij deze standaard wel degelijk onderschrijft, maar dat er patiënten bestaan waarbij je het met de huidige medicatie niet redt. ‘Ik ben van mening dat er ruimte moet zijn voor nieuwe middelen die hun waarde reeds in wetenschappelijk onderzoek hebben bewezen en die geschikt zijn voor zulke specifieke patiëntengroepen.’

Een fobische relatie
De absolute topper in diabetesland is professor doctor Michaela Diamant, directeur van het Dia­betes Centrum van het VUmc. Haar publicatielijst is imponerend. Ze zit op verschillende internationale posities in de diabeteswereld en in de redactie van belangrijke tijdschriften op dat gebied. Haar banden met de farmaceutische industrie zijn minstens zo indrukwekkend. Ze ontving onderzoeksgeld van zo’n beetje alle farmaceuten die actief zijn op de diabetesmarkt. Ook zit zij in wetenschappelijke adviesraden van zes van hen. Diamant doet bovendien betaalde klussen voor het ‘Spea­ker Buro’ van MSD, Eli Lilly en NovoNordisk.

In februari van dit jaar noemde Diamant de GLP-1-agonisten ‘de belangrijkste medicijnontwikkeling van de afgelopen jaren’. In een persbericht van Eli Lilly zei ze kort nadat het besluit was genomen dat Byetta door de basisverzekering wordt vergoed voor mensen met een BMI boven de 35: ‘Dit is goed nieuws voor de zwaardere type 2-diabetespatiënten, die er steeds meer in Nederland zijn, hoewel we natuurlijk graag hadden gezien dat meer patiënten hiervan hadden kunnen profiteren vanwege een ruimhartiger vergoedingsbeleid.’

In het boek Diabetes, what’s up? geeft ze voormalig minister van volksgezondheid Ab Klink een sneer voor deze beslissing. Intussen zou hij als hoogleraar zorg, arbeid en politieke sturing aan de VU tot nieuwe inzichten zijn gekomen. ‘Klink heeft daarmee (vergoeding alleen bij BMI boven 35, red.) ingestemd. Hij zegt nu: “Welke gek heeft daar zijn handtekening ondergezet?” Maar het is toch echt zijn handtekening die daaronder prijkt.’ Klink zelf zegt desgevraagd dat hij de bewering van Diamant op geen enkele manier kan thuisbrengen.

Diamant kan zelf invloed uitoefenen op de toelating van diabetesmedicijnen op de Europese markt. Zij is lid van de wetenschappelijke adviesraad over diabetes van de European Medicines Agency (EMA), die daarover gaat. Volgens de classificatie van de EMA zit Diamant, gezien haar directe belangen in de farmaceutische industrie, op risiconiveau drie, het hoogste risiconiveau. Opmerkelijk genoeg geldt dat voor vijf van de zeven leden van deze adviescommissie. Een persvoorlichter van de EMA legt desgevraagd uit dat dit kan omdat de regels voor adviesgroepen minder strikt zijn dan voor het orgaan dat uiteindelijk beslist welke medicijnen de markt op komen. Ook mogen de leden niet meestemmen als er een onderwerp op de agenda staat waarbij een ‘conflict of interest’ is geconstateerd.

Diamant zelf vindt het niet vreemd dat deze mensen met sterke banden met farmaceutische industrie ruim in de meerderheid zijn. ‘Het is juist belangrijk deze experts daarbij te betrekken, want dit zijn de mensen die de ervaring hebben met deze medicijnen,’ legt ze uit over de telefoon. De hoogleraar aan de VU vindt dat we hier in Nederland een fobische relatie met de industrie hebben. ‘Waarom? Waar zijn we bang voor? Voor onszelf?’ Van haar eigen onafhankelijkheid is ze volledig overtuigd, vooral omdat al het geld dat ze van de farmaceuten ontvangt naar haar onderzoeksgroep gaat. ‘Als je heel transparant bent, met veel partijen samenwerkt, waardoor je nooit afhankelijk wordt van de een of andere en met name geen enkele cent zelf ontvangt, heb je niet zo veel te vrezen. Ik weet dat ik mezelf prima in de spiegel kan aankijken.’

Toch lijkt ze wel erg met de industrie mee te denken. Op de vraag of het niet beter is om onderzoek naar de langetermijneffecten van de nieuwe medicijnen af te wachten, luidt haar antwoord: ‘Weten jullie wel hoeveel het kost om een nieuw molecuul te ontwikkelen? Bijna één miljard.’ Als we willen dat ze überhaupt nog werken aan innovatieve medicijnen, zullen we de barrières voor toelating niet te hoog moeten leggen, vindt Diamant. Nieuwe medicamenten hebben altijd een achterstand op de oude, zegt ze. Want daar hebben we al veel langer ervaring mee, zowel wat betreft effecten als bijwerkingen. ‘Dat haal je nooit meer in. Dat is een discussie die het NHG, de verzekeraar en ieder ander die tegen innovatie is altijd zal winnen.’

Vroegtijdig overlijden
De geschiedenis laat echter zien dat medicijnen ook te snel op de markt kunnen komen. Het diabetesmiddel Avandia is daar een schrijnend voorbeeld van. Het was een echte goudmijn voor GlaxoSmithKline. Alleen werd het in 2010 in Europa van de markt gehaald en in de VS aan strenge restricties gebonden, nadat was gebleken dat er een sterk verband was met hartaanvallen en vroegtijdig overlijden. Een in maart 2011 gepubliceerde studie in het British Medical Journal wijst uit dat het middel per honderdduizend patiënten 649 extra gevallen van hartfalen en 431 extra doden opleverde, ten opzichte van het vergelijkbare medicijn Actos. Miljoenen mensen met diabetes gebruikten het middel. In totaal draaide GlaxoSmithKline een omzet van meer dan tien miljard dollar op Avandia.

In juli dit jaar moest GSK een boete van drie miljard dollar betalen in een rechtszaak over drie medicijnen van de fabrikant, waaronder Avandia. In dit geval had de farmaceut zich onder meer schuldig gemaakt aan het achterhouden van gegevens over de grote veiligheidsrisico’s van het middel. Toen in 2007 een onrustbarend onderzoek over de gevaren van Avandia naar buiten kwam, probeerde Michaela Diamant de gemoederen tot bedaren te brengen. In een nieuwsbericht van het Diabetesfonds zei ze dat de onrust voorbarig was, aangezien er wel wat aan te merken was op de statistische methode van de studie en het niet verstandig was op één onderzoek af te gaan.

Vijf jaar later is er veel meer bewijs dat het met Avandia goed fout is gelopen. Maar Diamant is nog altijd niet helemaal overtuigd. ‘Nou, ik weet niet of dat helemaal mis is gegaan,’ zegt ze. ‘Een oorzakelijk verband tussen Avandia en de genoemde nadelige effecten is nooit bewezen. Het probleem is dat wij onvoldoende weten welke patiënt het meest zal profiteren van een bepaald medicijn. Sommige mensen reageren bijvoorbeeld nog steeds excellent op de broertjes van Avandia.’

Ook bij de nieuwe diabetesmiddelen zijn er aanwijzingen dat er ongewenste bijeffecten zijn. Op haar site geeft de Amerikaanse medicijnenautoriteit FDA een prominente waarschuwing dat er een mogelijk verband is ­tussen de GLP-1-agonist Victoza en schild­klierkanker. Voor het op de markt kwam, adviseerde de safety reviewer van de FDA het niet toe te laten. Zij vond dat er te veel vragen over de veiligheid waren en er alternatieven op de markt waren. Maar ze werd overruled door haar directeur.

Er lopen nu diverse langetermijnonderzoeken waarin naast de effectiviteit ook de veiligheid van de nieuwe middelen in grote groepen patiënten wordt onderzocht. Naar de overtuiging van Diamant is er nog geen enkele serieuze aanwijzing dat ze ongewenste effecten hebben. De hoogleraar ziet vooral voordelen. ‘Deze medicijnen zorgen ervoor dat mensen een beetje afvallen, ze een betere bloeddruk krijgen en een beter bloedvetprofiel. Moet je ook niet naar die effecten kijken?’ Diamant heeft er vertrouwen in dat in de volgende editie van de Diabetesstandaard waar het Nederlands Huisartsen Genootschap nu aan werkt een plek zal zijn voor de nieuwe middelen. ‘Ik ken wel wat mensen die in de commissie zitten en ik geloof dat ze iets ruimhartiger zullen zijn.’

Heel zware patiënten
Huisarts Bas Houweling zit in die commissie. Geconfronteerd met Diamants woorden zegt hij: ‘Dat is een fabeltje, die discussie is nog helemaal niet gevoerd.’ Hij is co-auteur van een artikel waarin op verzoek van het British Medical Journal de stand van zaken op het gebied van diabetesmiddelen wordt opgemaakt. De conclusie is dat er nog steeds geen overtuigend bewijs is dat de nieuwe middelen gunstige effecten op de lange termijn hebben. Wél verlagen de GLP-1-agonisten het gewicht, zegt Houweling, het punt waar in de marketing van de medicijnen zo op gehamerd wordt. ‘Bij heel zware patiënten die het met andere middelen niet meer redden, kun je daar misschien de voorkeur aan geven,’ legt hij uit. ‘Alleen moet je wel met de patiënt bespreken dat het een nieuw middel is en je geen garanties kunt geven voor de lange termijn. Een meer maatschappelijke vraag is: hoeveel mag dat kosten? Veertig keer zoveel? We hebben het over een miljoen mensen.’

Die discussie speelt geen rol bij het opstellen van de nieuwe Standaard, zegt Houweling. De kernvraag is of ze effectiever zijn dan de alternatieven met vergelijkbare bijwerkingen of even effectief met minder bijwerkingen. ‘De kans dat een nieuw middel zonder hard bewijs in een NHG-Standaard terechtkomt is klein,’ zegt hij. ‘Het NHG is terughoudend, en niet voor niets. We zijn in de geschiedenis al menigmaal ingehaald door bijwerkingen.’

Alleen maken de verkoopcijfers van de nieuwe diabetesblockbusters duidelijk dat niet alle huisartsen zich door die voorzichtigheid laten leiden. Zij zitten verstrikt in een web van beïnvloeding. Door artsenbezoekers, reclamecampagnes en bijspijkercursussen van prominente wetenschappers laten ze zich masseren om van de richtlijnen af te wijken. ‘We streven naar op hard wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde,’ zegt Houweling. ‘Maar dat wordt volledig buitenspel gezet door de marketing van de farmaceutische industrie.’