Vanessa Purdy zit in kleermakerszit op de bank in haar woning in Maltby, South Yorkshire. Haar één jaar oude zoon James schuift op zijn buik over het tapijt en geeft soms een mep op een stuk speelgoed, met mechanisch trompetgeschetter als gevolg. Dan wurmt hij zich een weg naar de 31-jarige Purdy toe. Ze neemt hem op schoot en vrijwel direct begraaft James zijn gezicht in haar rechterborst. ‘Vind je het vervelend?’ vraagt ze. Ze trekt haar shirt naar beneden en James begint rustig te sabbelen.
Borstvoeding geven in het bijzijn van een vreemde, zeker in Maltby is het geen vanzelfsprekendheid. De borstvoedingscijfers liggen bijzonder laag in het voormalige kolenmijndorp. Minder dan veertig procent van de moeders houdt het acht weken vol; flesvoeding is de norm. Purdy had zich voorgenomen wel lang borstvoeding te geven, maar dat bleek makkelijker gezegd dan gedaan. James viel vlak na zijn geboorte af en Purdy voelde zich schuldig. ‘Het was heel frustrerend in het begin. Je zou denken dat je van nature weet hoe borstvoeden moet, maar dat is niet zo,’ zegt ze. Toch zette ze door, met een bijzondere stok achter de deur: ‘Door na twee dagen die eerste waardebon te ontvangen, met een brief waarin staat “gefeliciteerd dat je nog borstvoeding geeft”, kreeg ik het gevoel dat het niet meer dan normaal is dat het in het begin hard werken is. Het voelde als een schouderklopje.’
Moeders omgekocht
Purdy nam deel aan NOurishing Start for Health (NOSH), een project door onderzoekers van de Universiteit van Sheffield, Dundee en Brunel. Met het Nationale Initiatief voor Preventieonderzoek als geldschieter werd het afgelopen jaar een pilot uitgevoerd in drie buurten in de omgeving van de Noord-Engelse stad Sheffield, waaronder Maltby. Nieuwe moeders zoals Purdy konden op vijf momenten na de zwangerschap een vergoeding van 40 pond (55 euro) in de vorm van winkelbonnen voor boodschappen, kleding, boeken en meer claimen zolang ze (grotendeels) borstvoeding gaven.
De eerste beloning konden ze al twee dagen na de geboorte van hun baby aanvragen, de laatste na zes maanden. De aanvraagformulieren voor de bonnen, die deelnemende moeders samen met een welkomstbrief, informatiefolder en een NOSH koelkastmagneet thuis ontvingen, werden ter controle ondertekend door een vroedvrouw of consultatiezuster.De aankondiging van de pilot ontketende in november 2013 een storm van kritiek in de Britse pers. ‘Nieuwe moeders omgekocht voor borstvoeding door de NHS’, kopte de Britse krant The Daily Telegraph. Een onderzoeker van het Centrum voor Beleidsstudies, dat mede opgericht werd door aartsneoliberaal Margaret Thatcher, noemde het project ‘buitengewoon en belachelijk’. Joanna Moorhead van Britse krant The Guardian deed er nog een schepje bovenop. ‘Het slechtste borstvoedingsinitiatief dat ik ooit heb gezien,’ luidde de kop boven haar opiniestuk. Het onderzoeksteam, vond Moorhead, moest zich schamen.
Geld is de snelste manier
‘We schamen ons zeker niet,’ zegt Dr. Clare Relton vanachter een kop groene thee in een café niet ver van haar kantoor in de School of Health and Related Research, onderdeel van de medicijnenfaculteit van de Universiteit van Sheffield. ‘Maar dat men hier zo van streek raakte, hield ons best bezig.’ Relton is hoofdonderzoeker van NOSH, of zoals ze het zelf liever noemt: ‘waardebonnen voor borstvoeding’. De borstvoedingscijfers in het Verenigd Koninkrijk horen bij de laagste ter wereld. Een deel van het probleem, denkt Relton, is een gebrek aan waardering voor de tijd en moeite die vrouwen erin steken. Experimenteren met financiële vergoedingen is dan ook niet zo heel vergezocht. ‘We willen laten zien dat borstvoeding waarde heeft voor baby’s, moeders en de samenleving,’ zegt ze. ‘Geld is de snelste manier om waarde te communiceren. Iedereen weet wat het betekent als je een briefje van vijf op tafel legt.’ Het liefst had ze de 200 pond contant uitgedeeld, maar dat was administratief niet mogelijk. De winkelbonnen zijn dan ook geen sluikse poging het koopgedrag van de vrouwen te beïnvloeden, zegt ze streng. ‘Dit is geen paternalistische ingreep.’
Mensen die willen stoppen met roken, kunnen in het Schotse Dundee sinds 2009 tot 150 pond aan waardebonnen aanvragen.
In het najaar van 2014 publiceerden Relton en haar team de resultaten van de onderzoekspilot. Van de 108 vrouwen die binnen het vooraf bepaalde tijdskader waren uitgerekend, schreven 58 zich in voor de regeling. 48 van hen vroegen de eerste winkelbon aan en na acht weken waren er nog 37 over. Medio februari ging de volgende fase van Reltons onderzoek officieel van start: een grote proef onder zo’n zesduizend vrouwen in 46 wijken waar minder dan 40 procent van nieuwe moeders tot acht weken borstvoeding geeft. Ter vergelijking worden in nog eens 46 wijken de borstvoedingscijfers gepeild onder moeders die geen waardebonnen zullen ontvangen.
Minder borstkanker
In het Verenigd Koninkrijk wordt druk geëxperimenteerd met het idee geld aan te bieden voor gezond gedrag. Mensen die willen stoppen met roken, kunnen in het Schotse Dundee al sinds 2009 tot 150 pond aan waardebonnen aanvragen. De ‘Quit4u’-regeling is gericht op inwoners van achterstandswijken. Zij kunnen een vergoeding van 12 pond 50 aan supermarkt-tegoed krijgen voor elke week dat ze met succes een blaastest afleggen die koolstofmonoxide in de longen meet. In een aantal stadsdelen in het westen van Londen krijgen jongeren een tientje aan tegoed voor de cd-zaak HMV als ze een thuistest doen voor chlamydia. Eind januari van dit jaar publiceerden onderzoekers uit de omgeving van Glasgow de resultaten van hun onderzoek, waarin vrouwen tot 400 pond aan waardebonnen konden incasseren als ze tijdens hun zwangerschap van de sigaretten afbleven. Bijna een kwart van de vrouwen die waardebonnen ontvingen, lukte het te stoppen, vergeleken met negen procent in de groep zonder vergoedingen.
Publieke zorg wordt in het Verenigd Koninkrijk gratis verstrekt door de National Health Service (NHS) en die staat onder druk. Het budget van de gezondheidsdienst is sinds 2011 bevroren en stijgt sindsdien niet of nauwelijks meer dan de inflatie, terwijl de vraag toeneemt en zorg duurder wordt. Toen Simon Stevens in april 2014 zijn post als hoofd van NHS England innam, zei hij dat er nooit eerder in het 66-jarige bestaan van de organisatie zo op het budget geknepen werd als nu, door de recessie.
Financiële prikkels voor gezond gedrag kunnen misschien uitkomst bieden. Door de rekening vooraf te betalen en ernstige gezondheidsproblemen met een groot prijskaartje later te voorkomen, hopen onderzoekers en beleidsmakers de kostenefficiëntie van de NHS op te voeren. Unicef berekende in 2012 dat het Verenigd Koninkrijk met meer borstvoeding zeventien miljoen pond per jaar zou kunnen besparen op huisarts- en ziekenhuisbezoeken van baby’s met gezondheidsklachten gerelateerd aan geen of weinig moedermelk. Daarnaast schatten ze in dat als de helft van moeders die nu helemaal geen borstvoeding geven dit tot achttien maanden over hun hele levensduur wel zouden doen, er per jaar 865 minder vrouwen borstkanker zouden ontwikkelen.
Financiële prikkels in de mode
Toch denkt professor Richard Ashcroft niet dat kostenefficiëntie de voornaamste reden is voor de opleving in onderzoek naar financiële prikkels in de gezondheidszorg. De docent medische ethiek aan de Londense Queen Mary universiteit deed vijf jaar lang onderzoek voor het Centre for the Study of Incentives in Healthcare (‘CSI Health’), een tijdelijk instituut dat werd bekostigd met een beurs van 850.000 pond van de prestigieuze liefdadigheidsorganisatie The Wellcome Trust. Ja, er is volgens Ashcroft sinds het aanbreken van de crisis meer aandacht voor het vinden van besparingen, maar de belangstelling voor vergoedingen voor gezond gedrag begon daarvóór al.
Een betere verklaring is een verschuiving in het debat over gezondheidszorg, van de structurele programma’s die het vorige decennium domineerden naar meer aandacht voor individuele verantwoordelijkheid in de afgelopen jaren. ‘Prikkels passen in dat plaatje omdat het een heel gerichte aanpak is, je probeert niet het gedrag van een hele groep mensen te veranderen,’ zegt hij. Maar Ashcrofts indruk is dat financiële prikkels vooral in de mode zijn omdat de aanpak effectief lijkt. ‘De nieuwe golf van belangstelling wordt gedreven door medische onderzoekers die het idee hebben dat hier iets in zit, dat dit kan werken,’ zegt hij.
Samen met zijn collega’s ging Ashcroft op zoek naar het mechanisme dat het succes van een aantal regelingen met vergoedingen kon uitleggen. ‘Ik loop graag hard, behoorlijk lange afstanden,’ zegt hij. ‘Als ik halverwege ben en de weg terug te ver lijkt, breek ik de afstand in kleinere stukjes: een mijl naar de rivier, een mijl naar de brug. Bij elk onderdeel dat ik afsluit, heb ik een gevoel van voldoening. Zo werken financiële prikkels ook.’ Waar de positieve effecten van borstvoeding geven of stoppen met roken na een week niet merkbaar zijn, markeert een waardebon een prestatie met een kleine beloning. Zolang het bedrag laag blijft, blijft de intrinsieke motivatie in stand.
Ondanks de controverse die hun methoden regelmatig opwekt in de pers, voert een pragmatische instelling de boventoon bij veel onderzoekers en gezondheidswerkers die geld aanbieden voor gezond gedrag. Elaine Scott is projectmanager in het team van Relton. Aan haar de taak de vroedvrouwen en consultatiezusters die de regeling zullen aanbieden in te lichten over wat hun te wachten staat. Op een donderdagmiddag springt de opgewekte brunette de auto in voor zo’n sessie in Rotherham, een stad op een kwartiertje rijden van Sheffield. ‘Sommige mensen vinden het aanbieden van geld gewoon een ongemakkelijk idee,’ zegt ze. ‘Maar de meeste mensen die ik spreek, zeggen: “Het is eens iets anders, laten we het gewoon proberen.” Een deel van de bevolking hier wil niet eens praten over borstvoeding. Als dit onderzoek de discussie kan aanwakkeren, is dat al iets goeds.’
Borsten zijn voor seks
Britse beleidsmakers roepen al sinds de jaren negentig dat breast is best, maar de borstvoedingscijfers blijven koppig achter. Professor Mary Renfrew, gevestigd aan de Universiteit van Dundee, is expert op het gebied van borstvoeding en adviseert Reltons team. ‘Flesvoeding is de norm geworden en borstvoeding wordt gezien als een beter alternatief,’ legt ze uit. ‘Dat is precies verkeerd om. Fysiologisch gezien zou borstvoeding de norm moeten zijn en flesvoeding een minder goed alternatief.’ Vooral in de lagere sociaal-economische klassen wordt de fles van generatie op generatie doorgegeven: de minste borstvoeding wordt gegeven onder jonge, blanke moeders met een laag opleidingsniveau in buurten waar de armoede hoog is.
Borstvoeding nam volgens Renfrew in het begin van de twintigste eeuw in heel West-Europa af. Met flespoeder kwam een goedkoop alternatief op de markt, vrouwen gingen in steeds groteren getale de arbeidsvloer op en de zorg medicaliseerde in zijn geheel. Toch vertellen Nederlandse cijfers een ander verhaal dan die aan de andere kant van het Kanaal. Volgens een in 2010 uitgevoerde peiling door TNO gaf bijna een derde van nieuwe moeders in Nederland nog uitsluitend borstvoeding na drie maanden, tegen zeventien procent in het Verenigd Koninkrijk. De Wereldgezondheidsorganisatie raadt vrouwen aan hun baby’s de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven. Waar achttien procent van de Nederlandse vrouwen die richtlijn in 2010 opvolgde, was dat in Groot-Brittannië maar één procent.
Financiële prikkels zouden de komende jaren weleens een geaccepteerd deel van gezondheidszorg kunnen worden.
Het verschil kan volgens Renfrew gedeeltelijk verklaard worden door een overschot aan reclame voor melkpoeder op de Britse televisie en gezondheidswerkers die onvoldoende opleiding krijgen om nieuwe moeders goed te kunnen begeleiden bij borstvoeding. Dan is er nog een probleem dat de gereserveerde Britten meer lijkt te plagen dan andere West-Europeanen: borsten, gelooft men, zijn voor seks. En seks is gênant.
‘Het is taboe!’ roept Relton uit in het café in Sheffield, terwijl ze haar rug recht. ‘Je ziet nooit beelden van borstvoeding op tv. Je ziet het nauwelijks op straat, en als het al gebeurt, keuren mensen het af. Als je borsten ziet, is het negen van de tien keer in een seksuele context. Wat is het bericht dat we als maatschappij daarmee uitzenden? Dat borstvoeding iets is dat in de privésfeer moet gebeuren en waar we niet over horen te praten.’
Fundamentalistische benadering
Toen Purdy de posters voor NOSH voor het eerst zag, maakte ze er grapjes over met zwangere vriendinnen. Eén vroeg zich spottend af of ze het geld kon besteden aan een nieuwe tatoeage. Negatieve reacties hoorde Purdy niet echt in haar omgeving. De mediastorm waarin deelnemers dikwijls werden neergezet als slachtoffers van omkoping is ook allang bedaard. Toch is een aantal vroege critici van Reltons project nog altijd niet bijgedraaid.
Professor Mitch Blair van het Royal College of Paediatrics and Child Health, dat kinderartsen opleidt en examineert, geeft toe dat de resultaten van de pilot erop wijzen dat de financiële vergoedingen aanvaardbaarder zijn dan hij aanvankelijk had gedacht. Desondanks maakt hij zich zorgen over duurzaamheid. ‘Hoelang kunnen we het ons veroorloven mensen financieel te compenseren voor een natuurlijk gedrag?’ vraagt hij zich af. Volgens Blair draagt de vergoeding alleen maar bij aan het idee dat borstvoeding bonusgedrag is, in plaats van de norm: ‘Als mensen weten dat er geld in het spel is, gaan ze zich daarnaar gedragen.’
Janet Fyle van het Koninklijk College van Vroedvrouwen, de nationale vereniging van vroedvrouwen, oordeelt harder. ‘Het is een belediging voor moeders,’ zegt ze. ‘Borstvoeding geven is een altruïstische daad die vrouwen verrichten omdat het goed is voor hun kind. Je beledigt ze wanneer je ze hiervoor betaalt, door te impliceren dat ze niet zelf in staat zijn deze keuze te maken.’ Fyle heeft het gehad met de ‘fundamentalistische benadering van borstvoeding’. De keuze moet bij de moeder liggen, zegt ze – niet de staat.
Relton vindt het idee dat de winkelbonnen een vorm van omkoping zijn onzin. ‘We kunnen vrouwen nergens toe dwingen met waardebonnen, net zo min als dat kinderbijslag vrouwen dwingt kinderen te krijgen,’ zegt ze. Ook Ashcroft zegt dat de bedragen in regelingen met financiële prikkels normaliter te laag zijn om te kunnen spreken van dwang. Daarnaast vindt hij de vergoedingen niet manipulatief, juist omdat ze zo expliciet zijn. ‘Er is geen verborgen agenda, de agenda is heel duidelijk,’ zegt hij.
Ongebruikelijk
Een groot deel van de onderzoeken die Ashcroft bestudeerde, waren regelingen voor rokers. Dat roept vragen op over eerlijkheid, want gezonde niet-rokers komen niet in aanmerking. Een deel van de oplossing is de vergoeding alleen aan te bieden aan mensen die al geprobeerd hebben hun gedrag te veranderen, maar die het met wilskracht alleen niet redden. Daarnaast is het vooral een kwestie van perceptie. ‘Het is een behandelmethode, alleen de vorm is ongebruikelijk,’ zegt hij. ‘In de gezondheidszorg behandelen we mensen omdat ze ziek zijn. We geven een hoop geld uit aan mensen met hartziekten en niet aan mensen zonder hartziekten. Is dat eerlijk? Die vraag stellen we onszelf nooit, dat zou te gek zijn. De onderliggende zorg is dat er geld mee gemoeid is en dat betekent omkoping, maar in de context van een behandelmethode hoef je er zo niet naar te kijken.’
Ashcroft denkt dat financiële prikkels in de komende vijf jaar een redelijk geaccepteerd onderdeel van gezondheidszorg kunnen worden. De grootste barrière tussen onderzoek en beleid is volgens hem momenteel dat er nog weinig duidelijkheid is over wanneer de vergoedingen effectief zijn. Volgens Ashcroft lijkt het bijvoorbeeld minder goed te werken voor het afdwingen van gewichtsverlies, waar te veel verschillende factoren – stress, eetpatroon en beweging, om er een paar te noemen – invloed hebben op de uitkomst. Ook is onduidelijk of verschillende vergoedingsregelingen naast elkaar wel zin hebben, of dat dan de focus wegvalt.
Op het dichten van dat kennisgat richt Relton zich nu. In het komende jaar hoopt ze een beter beeld te krijgen van wanneer de aanpak werkt, waarom de resultaten per wijk verschillen en hoe groot het risico is dat nieuwe moeders de boel gaan belazeren. Of ze de waardebonnen voor borstvoeding straks als nationaal beleid ziet, laat ze in het midden. ‘Ik heb geen idee. We zijn druk bezig met het uitvoeren van onze proef en er is veel lokale, nationale en internationale belangstelling. Ik denk dat het potentieel heeft, maar we zullen zien – wij maken geen beleid, we zijn maar onderzoekers.’
Je reactie wordt geplaatst zodra deze is goedgekeurd. Je reactie is geplaatst.