De baanbrekende erfenis van aidsdeskundige Joep Lange

Joep Lange heeft het druk. Het is 15 juli 2014 en hij moet nog duizend dingen afhandelen voor hij twee dagen later naar Melbourne vliegt om te spreken op een internationale conferentie over hiv en aids. In zijn agenda is een kwartier ingeruimd voor een eerste gesprek over aidsbestrijding anno 2014. Hij belt precies op het afgesproken tijdstip. Een rustige stem. Het lijkt alsof hij alle tijd heeft.

Lange vertelt dat zijn collega’s en hij met iets nieuws bezig zijn, iets baanbrekends: het H-team. Dat staat voor hiv transmissie eliminatie Amsterdam, de stad waar hiv verreweg het meest voorkomt en waar Joep Lange geneeskunde studeerde. Hij heeft er ook altijd zijn professionele basis gehad, als internist, als hoogleraar en sinds 2009 als directeur van het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD).

Begin jaren tachtig stond hij aan de bedden van de eerste Nederlandse aidspatiënten, machteloos maar vol vertrouwen dat hij er iets op zou vinden. De rest van zijn werkende leven zette hij zich in voor de bestrijding van de ziekte. Hij was nauw betrokken bij de totstandkoming van de combinatietherapie en bedacht vervolgens hoe die ook in de Derde Wereld kon worden verspreid. Beroemd werd zijn uitspraak: ‘Hoe komt het dat we altijd praten over het probleem van medicijnendistributie terwijl er zo goed als geen plek te vinden is in Afrika waar je geen koud blikje bier of Coca-Cola kunt krijgen?’

Lange praat enthousiast over het nieuwe plan om de overdracht van hiv te stoppen: ‘Eliminatie mag je letterlijk nemen.’ Dat in een land als Nederland het aantal nieuwe besmettingen al jaren niet meer afneemt terwijl hier de mogelijkheden voor preventie en behandeling zo talrijk zijn, noemt hij ‘onacceptabel en onverteerbaar’.

We spreken af dat hij na zijn terugkeer uit Melbourne bij hem thuis aan de keukentafel zal uitleggen hoe de eliminatie precies in zijn werk moet gaan, om te beginnen in zijn eigen land. Dat gesprek komt er niet meer. Twee dagen later komt Lange om het leven bij de aanslag op de Malaysian Airlines vlucht MH17.

Doorgaan

Behalve een persoonlijk drama is het overlijden van Joep Lange een klap voor de wereld van de aidsbestrijding. De enige troost is dat hij niet alleen stond in zijn vastberadenheid om hiv buiten spel te zetten. De kracht van het H-team is juist dat het alle noodzakelijke terreinen verenigt waarop de bestrijding zich afspeelt, van psychosociale preventiestrategieën en kennisvergroting bij huisartsen tot biochemische onderzoeksresultaten. ‘Het H-team is een mooi voorbeeld van de global health die Joep voor ogen had. Een gezondheidsprobleem aanpakken door verschillende disciplines nauwgezet op elkaar te laten aansluiten,’ zegt Godelieve de Bree, internist en infectioloog. Samen met Lange zette zij de lijnen uit voor het H-team, waarvan ze de projectleider is. In het project werkt het AIGHD samen met onder meer het Aids Fonds, de Hiv Vereniging Nederland en de GGD Amsterdam.

In een café vlakbij haar vakantieadres op de Veluwe springen tranen in haar ogen als ze over hem praat. ‘De eerste dagen na de vliegramp twijfelde ik of we de uitvoering wel moesten voortzetten zonder Joeps inbreng; zijn contacten, kennis, geestdrift. Tegelijk wist ik honderd procent zeker dat hij had gewild dat we doorgaan. En ook de andere betrokkenen waren eigenlijk nog standvastiger dan ze al waren.’

Winst te behalen

Volgens de laatste cijfers van de Stichting Hiv Monitoring zijn in Nederland 22.231 mensen met hiv geregistreerd. In 2013 kwamen er 1214 nieuwe gevallen bij. Dat komt min of meer overeen met de jaarlijkse toename sinds 2009. Tachtig procent van de geregistreerde patiënten is man. Onder hen is homoseksueel contact de grootste risicofactor. Een andere groep waarbinnen hiv relatief veel voorkomt, vormen de migranten uit Afrika en Oost-Europa. Aids is er ook nog steeds. Het aantal nieuwe gevallen is met 250 tot driehonderd al een paar jaar stabiel.

Wereldwijd is het een dramatisch ander verhaal. Naar recente schatting zijn ruim 35 miljoen mensen geïnfecteerd met hiv (25 miljoen in Afrika ten zuiden van de Sahara), onder wie 3,2 miljoen met een nieuwe infectie. Ondanks verbeteringen in de verspreiding van hiv-remmers overlijden per jaar nog steeds zo’n anderhalf miljoen mensen aan aids. Mondiaal gezien is het doodsoorzaak nummer 1 onder vrouwen tussen de vijftien en de vijfenveertig.

Het doel van het H-team is tweeledig, legt Godelieve de Bree uit: het aantal nieuwe hiv-besmettingen omlaag brengen met nieuwe vormen van preventie onder hiv-negatieven met een verhoogd risico, en het verbeteren van de prognose van geïnfecteerden. Ook daarmee valt winst te behalen voor de uiteindelijke eliminatie van het virus. ‘In Nederland is tot op heden de praktijk dat we wachten met behandelen tot het immuunsysteem een bepaald dieptepunt bereikt. Vijfhonderd CD4-(afweer)cellen of minder is een harde indicatie. Dat betekent dat bijna vijftien procent van de chronisch geïnfecteerden met hogere CD4-aantallen niet behandeld wordt.

Recente studies laten echter zien dat behandeling ook bij een redelijk goede afweer gezondheidswinst en een hogere levensverwachting oplevert. Het heeft bovendien epidemiologische waarde: als hiv-remmers het virus onderdrukken tot het onvindbaar is, is de kans op overdracht nagenoeg nul. Treatment as prevention noemen we dat. Een in de Nederlandse hiv-gezondheidszorg nieuwe ontwikkeling waarvoor Joep zich erg hard maakte.’

Extreem infectieus

Een minstens zo belangrijke doelgroep voor deze vorm van preventie vormen de mensen met een ‘acute infectie’. Dat wil zeggen: de eerste zes maanden na het contact met het virus. In deze fase zijn mensen extreem infectieus omdat de hoeveelheid virus dan erg hoog is. Snelle detectie en behandeling zijn hierbij van groot belang: treatment as prevention. En niet alleen vanwege het besmettingsgevaar. Deze groep heeft bij vroege behandeling de grootste kans op een latere ‘functional cure’, een onderzoeksspecialisme van De Bree. De functional cure houdt in dat geïnfecteerden door bijtijdse inzet van hiv-remmers na een aantal jaren behandeling op eigen houtje in staat zijn het virus te onderdrukken. Zonder pillen. In de Visconti trial – een Frans onderzoek – is bij een kleine groep mensen aangetoond dat dit werkt.

Bijzonder hoopgevend leek in dit verband het geval van de Mississippi baby: een Amerikaanse kleuter, geboren als hiv-baby, die een paar jaar honderd procent hiv-vrij leek te zijn zonder medicijnen. Begin juli kwam ze in het nieuws omdat ze toch weer virus in haar bloed had. Een teleurstelling voor de wetenschap, maar niet per se voor de toekomst van de functional cure. Bij de Mississippi baby was er even hoop op een ‘sterilizing cure’: volledige genezing waarbij het virus niet is onderdrukt maar zelfs helemaal verdwenen. Naar het zich nu laat aanzien, hebben er toch altijd hiv-deeltjes verstopt gezeten in het kind en was er nooit sprake van genezing.

Joep Lange heeft nog net de tijd gehad om te reflecteren op de Mississippi baby, zegt De Bree. In haar telefoon zoekt ze naar een e-mail waarin hij in felle bewoordingen ingaat tegen ontmoedigde reacties van collega’s. ‘Typisch Joep. Niet bij de pakken neerzitten. Na het recente nieuws over de Mississippi baby hamerde hij erop hoe bijzonder en veelbelovend het is dat zij het virus drie jaar heeft gecontroleerd zonder hiv-remmers. Daar had hij natuurlijk gelijk in. Het vraagt om nader onderzoek, net als de resultaten van de Visconti trial. Waarom kunnen sommigen mensen hiv na een tijdje zelf onderdrukken en anderen niet? Wat bepaalt de duur van de zelfredzaamheid van het immuunsysteem? Dat zijn belangrijke vragen waarover we ons moeten buigen. Helaas zonder Joep.’

Mijn virus stopt bij mij

Een lastige bijkomstigheid is dat dertig procent van het naar schatting totale aantal geïnfecteerden in Nederland niet weet dat ze het virus bij zich dragen. Deels is dit te wijten aan een gebrek aan fysieke klachten in de maanden van de acute infectie bij de helft van hen. De Bree: ‘Dat klopt niet helemaal. Als je terugvraagt, geeft uiteindelijk negentig procent van de mensen aan dat ze wel last hadden van een of meer van de gebruikelijke symptomen: griepachtige verschijnselen, huiduitslag, gordelroos, opgezette klieren. Ze brengen dit alleen niet in verband met hiv, ook niet als ze in de weken ervoor risicovolle seks hadden.’

Twee vrouwen die jaren leefden met onbehandelde hiv zonder noemenswaardige klachten zijn Reina Foppen en Liako Oude Lansink. Foppen kreeg het virus in 1989 van haar toenmalige vriend, een Spaanse jongen die ze leerde kennen op vakantie. Oude Lansink, geboren en opgegroeid in Lesotho, nu inwoner van Hengelo en getrouwd met een Nederlander, weet niet zeker van wie ze het heeft. Misschien van de man die aidsverschijnselen kreeg toen ze een relatie met hem had, halverwege de jaren negentig. Maar het kan ook zijn dat een buurman haar jaren eerder heeft besmet toen hij haar verkrachtte. Het doet er ook niet meer toe wie haar heeft geïnfecteerd, zegt ze in een gesprek via Skype. ‘Mijn virus stopt bij mij, daar gaat het nu om. Ik heb mijn dochter godzijdank niet besmet. Ik heb mijn huidige man niet geïnfecteerd. Ook aan de baby die ik hoop te krijgen zal ik het niet overdragen.’

Ze heeft gelijk. Oude Lansink voldoet aan het ‘Zwitserse standpunt’, vernoemd naar de Zwitserse hiv-experts die ermee kwamen. Het houdt in dat een hiv-patiënt kan stoppen met condooms gebruiken als hij of zij monogaam is, geen andere soa’s heeft en het hiv-virus langer dan een half jaar ondetecteerbaar is. De kans op overdracht is dan verwaarloosbaar. De uitkomst van de Visconti trial daarentegen zal hoogstwaarschijnlijk niets voor haar kunnen betekenen, evenmin als voor Foppen. Het virus was al jaren bezig hun immuunsysteem uit te putten voor ze werden behandeld. Als zij stoppen met de hiv-remmers, zal het virus binnen een mum van tijd weer opduiken.

Iemand bij wie de functional cure mogelijk wel kan werken, is de 24-jarige Jeffrey Drijver. Zijn behandeling begon in de fase van zijn acute infectie, die zich bij hem onder andere uitte in een hersenvliesontsteking die hij ternauwernood overleefde. Inmiddels slikt hij de pillen een paar jaar, maar hopelijk niet voor altijd.

Eenzaamheid en angst

Foppen, Oude Lansink en Drijver geven alle drie aan dat er goed te leven valt met de huidige cocktail van antiretrovirale medicijnen. Foppen kan de vergelijking nog maken met de eerste generatie hiv-remmers, die gepaard gingen met zware bijwerkingen. ‘Ik kende mensen die het gevoel hadden dat ze er radioactief van werden. Over kwaliteit van leven hadden we het maar niet,’ zegt ze.

Drijver en Oude Lansink weten niet beter dan dat remmers na een korte periode van gewenning weinig last geven. De laatste lacht haar regelmatige, witte gebit bloot: ‘Life is good but a cure would be better.

Volgens Foppen zijn de dagelijkse problemen van seropositieven tegenwoordig eerder psychisch dan fysiek van aard, mede gevoed door negatieve reacties van de buitenwereld. Uit een recent onderzoek onder vijfhonderd mensen met hiv kwamen eenzaamheid en angst voor afwijzing als grootste problemen naar voren. Seropositieven ervaren buiten hun eigen kring weinig compassie en hebben vaak te maken met discriminatie en onnodige paniek. Voorlichtingscampagnes doen veel goed, maar dat neemt niet weg dat de kennis over hiv en aids nog steeds te beperkt is, zelfs onder medisch geschoolden (buiten de hiv-zorg). Gynaecologen die in het zicht van de vrouw met hiv op de tafel twee paar handschoenen aantrekken om een uitstrijkje te maken. Tandartsen die geïnfecteerden alleen als laatste van de dag in de stoel willen hebben uit consideratie met andere patiënten.

Nog steeds zijn er talloze seropositieven die hun ziekte geheim houden voor hun wijdere kennissenkring, verdere familieleden en al helemaal voor werkgevers. Foppen: ‘Medisch gezien zijn we er ongekend op vooruit gegaan. Helaas is het stigma weinig veranderd. Uitkomen voor een hiv-infectie is nog vaak een vorm van sociale suïcide.’

Volgens haar komt dat ook omdat de ziekte altijd in verband wordt gebracht met grensoverschrijdend seksueel gedrag. ‘Je zal je wel te buiten zijn gegaan en nu heb je dit. Eigen schuld. Die gedachte leeft nog sterk, vooral buiten de grote steden.’

Arrogant en hypocriet

Een van de betrokkenen bij het H-team die zich bezighoudt met de psychosociale aspecten van hiv is klinisch psycholoog Udi Davidovich verbonden aan de Amsterdamse GGD. Hij doet veel onderzoek onder homomannen, ‘msm’ genoemd onder professionals: mannen die seks hebben met mannen. Als je Davidovich licht giftig wilt krijgen, is het handig te beginnen over de goed gesorteerde condoomafdeling van een doorsnee drogist: een efficiënte oplossing op elke straathoek. Of niet?

‘Laten we voorop stellen dat ik niet anti-condoom ben. Integendeel, ik vind het de geprefereerde methode van preventie: goedkoop, gezond, geen bijwerkingen. Alleen is het niet voor iedereen geschikt.’ Davidovich vertelt over het praatje dat hij hield in Melbourne, getiteld: When science meets the bedroom. ‘Vooral in het begin van de hiv-epidemie zeiden wetenschappers: oké, dit is de ziekte, dit is je risico, condooms bieden de beste bescherming dus hup, dit wordt je seksleven.

Dat is best arrogant en hypocriet, zeker als je bedenkt dat het condoom nooit een geliefd preventiemiddel is geweest, bij mensen van welke geaardheid dan ook. Om het bij de msm te houden: in 1983 deed bijna honderd procent aan onbeschermde seks. Vijf jaar later was het condoomgebruik gestegen naar 85 procent onder mannen met wisselende contacten. Na de introductie van hiv-remmers zagen we een lichte stijging van onveilig gedrag, maar geen grote terugval. Inmiddels zitten we al heel lang op tussen de zestig en de zeventig procent condoomgebruik. De homogemeenschap heeft zelf de verspreiding ingeperkt. Zonder haar radicale gedragsverandering zaten we nu met heel andere cijfers.’

Een soort morning after-pil

Voor de definitieve eliminatie van hiv valt er van het condoomgebruik niet meer te verwachten dan wat het nu is, zegt hij. Er blijft altijd een groep met barrières jegens condooms (erectiestoornissen, in the heat of de moment moeite met de onderbreking, verlangen naar ‘natuurlijke’ seks – zonder rubber) die tegelijkertijd wel risicovol seksueel gedrag vertoont. Tot voor kort had de wetenschap hen weinig te bieden, met alle gevolgen van dien voor de verspreiding. Dat is veranderd. Belangrijke biomedische instrumenten voor het H-team zijn pep (post exposure profylaxe) en prep (pre exposure profylaxe). Pep werkt als een soort morning after pil: een maand aan de volle mep hiv-remmers na een risicovolle daad. Dit houdt verspreiding tegen als iemand zich pijlsnel meldt, binnen 72 uur maar liever binnen 24 uur. Prep hanteert het principe van de pil. Hiv-negatieven slikken dan dagelijks een gereduceerde hiv-behandelingspil, die wel sterk genoeg is om eventuele virusdeeltjes bij binnenkomst meteen af te straffen.

In de Verenigde Staten wordt prep standaard aangeboden aan bepaalde risicogroepen. In Nederland ligt dit nog gevoelig. Er is meer weerstand om gezonde mensen te medicaliseren. Davidovich verzet zich tegen dat beeld, net als Joep Lange dat deed. Ze spraken daar vaak over. ‘Het gaat om specifieke gevallen. We propaganderen prep natuurlijk niet als hét vervangmiddel van het condoom. Maar om de eliminatie te naderen die Joep voor ogen had, moeten we realistisch zijn en ons richten op niches. Niet iedereen wil vrienden worden met het condoom.’

De uitdaging is nu de specifieke gevallen te vinden en attent te maken op de nieuwe mogelijkheden. Dat gaat gebeuren via campagnes die erop moeten wijzen dat je in Nederland weliswaar nog zelden dood gaat aan hiv, maar dat het nog steeds wel een heel vervelende chronische infectie is met een enorme impact op je leven. Davidovich: ‘Er is een groot verschil tussen wat seropositieven weten en wat seronegatieven denken. Tegelijkertijd moeten we vooral mensen in risicogroepen duidelijk maken dat tijdige opsporing en behandeling niet eng maar goed is, voor henzelf en voor hun sekspartners. De testbereidheid onder homomannen is hoog, maar het kan altijd nog beter.’

De impact van het taboe

Dat zegt ook Jan van Bergen, bijzonder hoogleraar hiv en soa aan de Universiteit van Amsterdam en huisarts in Zuidoost. In zijn praktijk zitten veel migranten uit hiv-endemische gebieden in Afrika. Dagelijks ziet hij de impact van het taboe dat dertig jaar na de eerste gevallen nog altijd rust op hiv, van Ghana tot Texel. ‘Wat ik zorgelijk vind, is dat geïnfecteerden uit hiv-endemische landen zich vaak pas melden als hun afweer al danig is aangetast. Daardoor is er een veel groter risico op vroegtijdig overlijden. Ze lopen er lang mee rond door angst voor de ziekte, de medicijnen en de vooroordelen. In die gemeenschappen leeft men dicht op elkaar. Hiv-patiënten worden er vaak met de nek aangekeken. Dat is natuurlijk bedreigend en staat tijdig testen in de weg.’

Liako Oude Lansink noemde het al: ‘Verzwijging is hun strohalm. Ze houden het liever tot hun dood geheim. Praten over hiv betekent praten over seks en dat doe je niet. Zeker niet als vrouw.’ De taak van Jan van Bergen binnen het H-team is huisartsen en ander medici in de eerste lijn leren hiv te benaderen als een normale ziekte en meer gericht te zijn op hiv-testen. ‘Huisartsen moeten daarin pro-actiever zijn, ook als iemand niet binnenkomt met hiv-gerelateerde vragen of klachten. We zijn in de gezondheidszorg niet voor niets bezig mensen gezond te houden in plaats van ze beter te maken. Dat geldt ook voor hiv en aids. Als een Ghanese man binnenkomt met een gekneusde enkel is het goede zorg om in de slipstream te vragen of hij zich weleens heeft laten testen op hiv en soa’s. We adviseren een Hindoestaanse man met een gekneusde enkel namelijk ook om een suikertest te laten doen omdat diabetes relatief veel voorkomt in die groep.’

Tachtig procent van de bevolking komt minstens één keer per jaar bij de huisarts, zegt hij. De spreekkamer is een logische plek om te zoeken naar de dertig procent geïnfecteerden die in onwetendheid rondloopt – en seks heeft. Prep, pep, barrières wegnemen, onbehandelde chronisch geïnfecteerden en acute infecties opsporen, gerichte bewustwordingscampagnes, kennisvergroting over de eerste verschijnselen: het zal een hele klus worden om dat allemaal naadloos op elkaar te laten aansluiten. En alleen dan zal het H-team slagen. Dat was de overtuiging van Joep Lange.

Godelieve de Bree denkt dat Lange zijn eliminatieplan op termijn over de hele wereld had willen uitrollen. ‘Joep dacht altijd groot. Hij was stelliger dan ik. Waar hij zei “we gaan naar nul”, zag ik soms beren op de weg. Daarom werkten we zo goed samen. Ik als jonge arts die nog op de middelbare school zat toen de eerste aidspatiënten zich bij hem meldden. Ze overleden onder zijn handen zonder dat hij wist waaraan. Nu komt het einde van de hiv-epidemie in zicht. Het is aan mijn generatie om af te maken wat Joep heeft ingezet. Hij stond vooraan vanaf het begin. Hij had ook het einde moeten meemaken.’