Het is kwart voor negen als Rob Bots (62) de overlegvergadering van de fertiliteitskliniek Tilburg uit loopt. De gynaecoloog en hoofd van de afdeling fertiliteit holt door de gangen van het St. Elisabeth Ziekenhuis, op weg naar zijn pati\u00ebntenspreekuur. In de wachtkamer zitten de stellen al klaar. Bots trekt zijn witte jas aan, zwaait de deur van zijn spreekkamer open en gebaart het eerste paar binnen.<\/p>\n
Diane (41) en Michiel (37) zijn hier voor het eerst. Diane begint: \u2018We hebben nu twee jaar een relatie. Al snel wilden we een kind. We zijn het een halfjaar geleden gaan proberen, maar er gebeurde niks. Dat is natuurlijk niet zo raar op mijn leeftijd, maar we hebben niet zoveel tijd, dus ging ik naar de huisarts. Die stuurde ons meteen door naar u.\u2019<\/p>\n
Bots knikt driftig en zegt: \u2018Ik ga eerst mijn vragenbatterij op jullie afvuren, daarna gaan we praten. Wanneer ben je met de pil gestopt?\u2019<\/p>\n
\u2018In juli.\u2019<\/p>\n
\u2018Nooit zwanger geweest?\u2019<\/p>\n
\u2018Nee.\u2019<\/p>\n
\u2018Hoe lang is je cyclus?\u2019<\/p>\n
\u2018Euh, zevenentwintig dagen.\u2019<\/p>\n
\u2018Ben je verder gezond? Ooit buikontstekingen gehad? Geslachtsziekten? Zo\u2019n ouderwets koperspiraaltje? Gynaecologische operaties? Onvruchtbaarheid in de familie?\u2019<\/p>\n
\u2018Nee.\u2019<\/p>\n
\u2018Rook je?\u2019<\/p>\n
\u2018Nee.\u2019<\/p>\n
\u2018Heel goed. Drinken?\u2019<\/p>\n
\u2018Ja, daar ben ik heel eerlijk in. Twee wijntjes per dag.\u2019<\/p>\n
\u2018Dan heb ik een heel ongezellige mededeling: dat is slecht voor de vruchtbaarheid, zelfs een kleine hoeveelheid per week.\u2019<\/p>\n
\u2018Dan stop ik.\u2019<\/p>\n
\u2018Heel goed. Hoe oud was je moeder toen ze in de overgang raakte?\u2019<\/p>\n
\u2018Oei, jeetje. Vijftig?\u2019<\/p>\n
\u2018Vraag het haar, het zegt iets over je eicelvoorraad. Zo moeder zo dochter.\u2019<\/p>\n
Dan richt hij zich tot de man. \u2018Ben je gezond? Ooit ontsteking in je testikels gehad? Indalingsproblemen? Problemen met klaarkomen? Een operatie aan de geslachtsorganen gehad? Wat is je beroep? In de verzekeringswereld? Zittend dus. Dat is jammer.\u2019 De man kijkt vragend naar zijn vriendin, maar Bots raast door. \u2018Vruchtbaarheidsproble-men in de familie? Andere ziekten? Nee?\u2019<\/p>\n
De vragenlijst is klaar. Nu krijgen ze een lichamelijk onderzoek. Dokter Bots zet de man in de hoek en vraagt hem zijn spijkerbroek te laten zakken. (\u2018Altijd \u00e9\u00e9rst de man onderzoeken,\u2019 zal hij later zeggen. \u2018De vrouw denkt altijd dat het aan haar ligt.\u2019) Hij trekt aan het ondergoed en besluit: \u2018Die zit te strak. De klepel moet beter kunnen hangen. Rijd je veel auto?\u2019<\/p>\n
\u2018Ja,\u2019 zegt de man. \u2018Drie uur per dag.\u2019<\/p>\n
\u2018Dan zit je dus ruim twintigduizend kilometer per jaar op je balletjes.\u2019<\/p>\n
Michiel laat zijn boxershort zakken, Bots meet de omvang van zijn scrotum. \u2018Ruim formaat,\u2019 zegt Bots tevreden. \u2018Blaas eens op je hand?\u2019<\/p>\n
Nu de vrouw. Ze gaat met haar blote billen op de behandeltafel liggen, terwijl Bots met de eendenbek zijn onderzoek begint. \u2018Een vrij normale baarmoedermond,\u2019 zegt hij. De man ziet plotseling lijkbleek en zegt: \u2018Ik moet hier even weg.\u2019<\/p>\n
Bots laat de vrouw liggen en begeleidt de man naar zijn bureau. Hij gooit twee zakjes suiker in een kop lauwe koffie, laat hem met zijn hoofd tussen zijn benen zitten en gaat weer naar de vrouw. \u2018Persen!\u2019 zegt hij tegen haar en brengt de echosonde bij haar naar binnen. Hij gaat langs de baarmoeder, eierstokken, blaas. Resultaat: een kleine vleesboom in de baarmoeder en een cyste aan de linker eierstok. \u2018Gaat het weer?\u2019 roept Bots naar de man. \u2018Je moet wel fit zijn voor de uitleg zo.\u2019 De vrouw kleedt zich aan terwijl Bots krassend in een schema de vruchtbaarheidskansen van het paar in kaart brengt. Zwijgend wachten ze op het oordeel.<\/p>\n
\u2018Taxi Tilburg\u2019<\/p>\n
In het fertiliteitscentrum van het St. Elisabeth Ziekenhuis komen stellen terecht als zwanger worden niet lukt. Ze worden doorverwezen door huisarts of gynaecoloog. Velen hebben dan al een of twee jaar achter de rug met vrijen op commando, dagelijks temperaturen en elke maand de teleurstelling van w\u00e9\u00e9r een menstruatie.<\/p>\n
Als ze binnenkomen met hun verhaal, hopen ze op een duidelijke diagnose en een oplossing. Maar dat laatste hebben dokter Bots en zijn team vaak niet.<\/p>\n
Ivf werd dertig jaar geleden uitgevonden om bij verstopte eileiders of agressief baarmoederslijm \u2013 iets waar veel vrouwen in de jaren zeventig last van hadden als gevolg van geslachtsziekten die ze in de jaren zestig opliepen \u2013 toch zwanger te kunnen raken. Soms werd de behandeling ook toegepast bij slecht zaad. Nu melden stellen zich met de meest uiteenlopende vruchtbaarheidsstoornissen. Ongeveer de helft is gewoon verminderd vruchtbaar door verouderde eierstokken. Maar nog steeds is er maar \u00e9\u00e9n antwoord op: ivf, en technieken die daar sterk op lijken. Het komt erop neer dat de artsen van het fertiliteitscentrum alleen de \u2018transportfunctie\u2019 van het voortplantingssysteem kunnen overnemen. Er worden zaadcellen diep de baarmoeder in gespoten om zo de hindernis van het soms te taaie baarmoederslijm te omzeilen (iui \u2013 intra uteriene inseminatie). Of ze halen eitjes met een lange naald uit de eierstokken, brengen ze in een glazen schaaltje in contact met sperma en plaatsen een bevrucht eitje weer terug in de baarmoeder (ivf \u2013 in vitro fertilisatie). Of ze gaan n\u00f3g een stapje verder en prikken een slecht zwemmende zaadcel rechtstreeks een eicel in (icsi \u2013 intra cytoplasmatische sperma injectie). \u2018Taxi Tilburg,\u2019 vat dokter Bots die technieken samen. De invloed van de medici op de rest van het proces \u2013 bevruchten, celdelen, innestelen \u2013 is volgens Bots \u2018heel bescheiden\u2019. \u2018Je kan naar nog zoveel congressen in exotische oorden gaan, het blijft neerkomen op: ze bij elkaar brengen en dan maar bidden.\u2019<\/p>\n
Bij tweederde werkt dat, maar nog steeds loopt een derde van de paren die de kliniek betreden, er zonder kind weer uit. En vaak zonder precies te weten waarom het bij uitgerekend hen niet gelukt is.<\/p>\n
In de kwarteeuw dat Bots dit werk doet, heeft hij zijn vakgebied daardoor drastisch zien veranderen. Van techniek is de nadruk steeds meer gaan liggen op coaching: mensen moed inspreken, of ze helpen te accepteren dat het niet zal lukken, afhankelijk van de fase van het proces waar ze in zitten.<\/p>\n
Intussen probeert hij alle kansen van zo\u2019n stel, hoe minimaal soms ook, te verhogen met medicijnen, kijkoperaties, losser ondergoed, stressverlagende opmerkingen of het verwijderen van een spatadertje in de balzak. Hiermee kan hij in veel gevallen alleen hun \u2018dobbelsteen\u2019 iets verbeteren, zoals hij het zelf graag noemt.<\/p>\n
Goed uitleggen, dat is voor hem een van de meest belangrijke aspecten van het proces als het bij een stel niet wil lukken. Als ze niet begrijpen waar\u00f3m het bij hen niet gelukt is, gaan ze shoppen op internet of naar andere ziekenhuizen en vinden ze geen rust. Maar hoe leg je iets uit dat vaak puur op kansberekening berust? Want sommige mensen gooien in \u00e9\u00e9n keer een zes, en anderen na tien keer nog niet. Daar heeft dertig jaar ivf niets aan kunnen veranderen. Maar wel aan de verwachtingen waarmee een pati\u00ebnt binnenkomt, want succesverhalen zijn er genoeg. Hoe gaan de artsen en verpleegkundigen in Tilburg in de praktijk om met die spanning? En de pati\u00ebnt met zoveel onzekerheden?<\/p>\n
Sperma: g\u00e9\u00e9n tien<\/p>\n
In de spreekkamer wacht het eerste paar van vandaag nog op de uitslag van hun eerste onderzoek. \u2018Een klein myoompje in de baarmoeder,\u2019 vat Bots samen. \u2018Niet erg. Die cyste lijkt me niet kwaadaardig, maar ik denk dat die eierstok niets doet.\u2019<\/p>\n
Dan richt hij het woord tot Diane. \u2018Als een vrouw een kind wil en er donkere wolkjes bij komen kijken, is er sprake van veel verdriet. Daarom nemen wij zo\u2019n wens z\u00e9\u00e9r serieus. Maar we houden jullie niet aan het lijntje.\u2019 Hij legt ze het principe uit van de slinkende eicelvoorraad van de vrouw. \u2018Een vrouw wordt geboren met \u00e9\u00e9n miljoen eicellen. Rond haar twee\u00ebnvijftigste zijn die op. Tot haar twee\u00ebndertigste zijn haar voorraad en het genetisch materiaal goed. Daarna beschadigt het.\u2019<\/p>\n
Hij draait zijn computerscherm in hun richting en laat het schema zien op zijn website waar de vruchtbaarheidskansen van een vrouw naar leeftijd gerangschikt staan. \u2018Een vrouw van twee\u00ebndertig heeft twintig procent kans per maand om zwanger te raken. Daarna holt het naar beneden. Als je boven de veertig bent, is dat twee tot vijf procent, \u00f3\u00f3k met Taxi Tilburg. Het facet \u201cleeftijd\u201d moet ik dus zetten op \u201czeer slecht\u201d. En dat is nou net het enige waar ik niets aan kan doen.\u2019<\/p>\n
Diane luistert gespannen als Bots zijn verhaal vervolgt. \u2018Er zijn een paar dingen die we wel kunnen verbeteren. We kunnen die cyste uit de eierstok weghalen. En we kunnen kijken of het sperma goed is. Ik denk: g\u00e9\u00e9n tien. Waarom denk ik dat? Omdat het in de testikels vijfendertig graden moet zijn. Jij zit veel, in de auto en op je werk. Dat kan dus verbeteren.\u2019<\/p>\n
Hij schuift het schema naar de andere kant van de tafel en besluit: \u2018We gaan meteen met jullie aan de slag. Als alles perfect blijkt, kunnen jullie het zelf gaan proberen. Als het te lang duurt, doen we ivf, wanneer je maar wilt. Ik wil rust in de tent hebben.\u2019<\/p>\n
Binnen een halfuur staan Diane en Michiel weer op straat, met een pati\u00ebntenkaart vol afspraken.<\/p>\n
112 kilo, slecht zaad<\/p>\n
\u2018Wat je n\u00f3\u00f3it moet doen,\u2019 legt Bots uit als hij door het volgende dossier bladert, \u2018is zeggen: u bent te oud. Je moet alles precies doen zoals je bij andere pati\u00ebnten zou doen. Anders accepteren ze het niet.\u2019<\/p>\n
Over de kansen van Michiel en Diane durft Bots niets te zeggen. \u2018Ik wil ze niet meteen aan ivf laten denken. Zelfvertrouwen geven, dat lijkt me nu het beste.\u2019<\/p>\n
De rest van de ochtend wordt gevuld met een stoet van dramatische verhalen die elk niet langer dan een halfuurtje in beslag mogen nemen. Een Turks stel waarvan de man slecht zaad heeft, mag aan icsi beginnen. Een vrouw (30) raakte na veel moeite op natuurlijke wijze zwanger, maar kreeg een miskraam. Bots kan niet veel meer voor ze doen dan \u2018een kaarsje branden\u2019. Een vrouw (34) van 112 kilo heeft nauwelijks een cyclus en het zaad van haar man is slecht. Bots stuurt hem naar de uroloog en wil tegelijkertijd ivf proberen. \u2018We moeten ego\u00efstisch zijn en alle dobbelstenen gaan gooien,\u2019 zegt Bots. \u2018Je weet nooit met welke je zwanger raakt.\u2019<\/p>\n
Bots staat ze allemaal rustig te woord, zonder ooit ongeduldig te worden. In duizelingwekkend tempo werkt hij door.<\/p>\n
Het laatste stel van deze ochtend bestaat uit rokers. Zij is drie\u00ebnveertig en heeft vier vleesbomen in haar baarmoeder. Bots vertelt dat ze, als ze zwanger raakt met ivf, de krant zal halen. De beste kans hebben ze als ze gewoon blijven proberen op de natuurlijke manier.<\/p>\n
\u2018Maar je kan toch dat transportding doen?\u2019 protesteert de man.<\/p>\n
\u2018D\u00e1\u00e1r is nou juist niets mis mee,\u2019 legt Bots uit. De vrouw wordt nu ook boos. \u2018Waarom zeiden jullie dat niet bij de vorige afspraak? Ik kwam hier met heel andere verwachtingen.\u2019 Ze krijgt tranen in haar ogen.<\/p>\n
\u2018Het is heel verdrietig,\u2019 zegt Bots. \u2018Maar ik moet wel eerlijk blijven.\u2019<\/p>\n
Ze spreken af over een paar weken haar eileiders met Lipiodol-olie door te spoelen, dat helpt soms iets, en dan verder te praten. De meeste klinieken behandelen vrouwen tot veertig jaar, in Tilburg ligt de grens bij vier-enveertig, het wettelijk maximum. Dat kan dus nog n\u00e9t.<\/p>\n
Als ze vertrokken zijn, zegt Bots: \u2018Ze hebben nog \u00e9\u00e9n kans, en dat is met een eiceldonatie van een jongere zus of zo. Maar moet je dat wel zeggen als iemand 43,7 is en een baarmoeder vol vleesbomen heeft?\u2019<\/p>\n
Ziek van de hormonen<\/p>\n
Zo lang mogelijk rekken, dat lijkt soms de beste aanpak bij stellen waarvan de vrouw uitsluitend door haar leeftijd verminderd vruchtbaar is. En wie weet waar de natuur ondertussen mee komt. Maar er is een moment dat de tijdsdruk vraagt om hardere maatregelen, zeker als ze wat ouder zijn. Tweederde van de vrouwen die in Tilburg ivf ondergaan is boven de twee\u00ebndertig, de leeftijd waarop de tijd begint te knagen aan de eierstok. Ivf kan daar niets aan veranderen, maar het wordt in die situatie wel vaak toegepast. Vaak is het doel dan in eerste instantie om informatie te verzamelen, door zo bijvoorbeeld te testen of bevruchten en innestelen w\u00e9l lukken.<\/p>\n
Er zijn wetenschappers en medici die denken dat ivf regelmatig onnodig wordt toegepast. Ze maken zich zorgen, omdat het een heel zware behandeling is. Vrouwen kunnen behoorlijk ziek worden van de hormonen die ze dagelijks moeten inspuiten. En dan zijn er nog onzekerheden over het langetermijneffect van de behandelingen. Icsi was nog in de experimentele fase toen het tien jaar geleden zijn intrede deed. Maar de wachtlijsten liepen z\u00f3 snel vol, dat de ziekenhuizen bezweken onder de druk. Inmiddels zijn er vierhonderdduizend icsi-kinderen geboren, maar zonder bij aanvang van het icsi-tijdperk precies te weten wat de langetermijneffecten zijn van een techniek die zich laat omschrijven als \u2018met een naald rommelen in een eicel\u2019.<\/p>\n
Ook bij cryopreservatie, het terugplaatsen van embryo\u2019s die bevroren zijn geweest en mesa\/pesa, een nieuwe techniek waarbij ongerijpte spermazaadjes uit de bijbal worden gehaald, zijn veel stappen overgeslagen in het onderzoekstraject, concludeerde de Gezondheidsraad een paar jaar geleden. Maar er worden wel al duizenden pati\u00ebnten mee geholpen.<\/p>\n
Elke paar jaar verschijnen er onderzoeken die hiervoor waarschuwen, maar de trein raast door.<\/p>\n
Keihard adviseren<\/p>\n
De fertiliteitsverpleegkundigen en -artsen lunchen vandaag gezamenlijk. Haastig etend vuren ze hun vragen af op Rob Bots. \u2018Moeten we sturen in de keuze van de verzekeraar?\u2019 vraagt een arts zich af. \u2018Ja,\u2019 zegt Bots. Sinds de Tweede Kamer besloot vanaf 1 januari 2004 ivf niet meer standaard onbeperkt te vergoeden, ligt er grote druk op de behandelingen die een pati\u00ebnt ondergaat. De meeste verzekeringen vergoedden tot eind vorig jaar alleen de tweede en derde ivf-poging (een enkele ook de eerste), daarna was het voor eigen rekening. Sinds de eerste behandeling dus door bijna iedereen zelf betaald moest worden \u2013 wat kan oplopen tot vijfduizend euro \u2013 is er voor het eerst een lichte daling gemeten in de circa vijftienduizend ivf- of icsi-behandelingen die jaarlijks worden uitgevoerd. Met het nieuwe zorgstelsel kan een pati\u00ebnt zich nu bijverzekeren om ook de eerste behandeling vergoed te krijgen, dus men verwacht dat de vraag weer zal aantrekken.<\/p>\n
\u2018Mensen moeten eerder beginnen aan kinderen,\u2019 vindt Rob Bots. \u2018Maar we moeten als samenleving ook goed zorgen voor de vrouwen die kinderen op de wereld zetten. De maatschappij is erop ingericht dat ze eerst gaan studeren, dan carri\u00e8re maken en dan pas kinderen willen. Die fout moeten wij hier oplossen.\u2019<\/p>\n
Door maar drie behandelingen te vergoeden, wordt ook het aantal meerlingen gestimuleerd. Mensen willen per behandeling meer kans op een kind door twee embryo\u2019s terug te plaatsen. In Belgi\u00eb worden om die reden de eerste pogingen alleen vergoed als er maar \u00e9\u00e9n embryo wordt teruggeplaatst. Het meerlingenpercentage daalde daardoor van vierentwintig naar negen procent.<\/p>\n
Bots toont nu dan ook geen medelijden:<\/p>\n
\u2018We gaan keihard adviseren.\u2019<\/p>\n
Gewoon een beetje ontspannen<\/p>\n
De lunch wordt abrupt afgebroken. Het is tijd voor het telefonisch spreekuur op het fertiliteitssecretariaat. De telefoon gaat onafgebroken. Een vrouw belt voor de uitslag van haar zwangerschapstest. \u2018Je weet het eigenlijk al, h\u00e8?\u2019 vraagt de verpleegkundige. \u2018Wat is je naam?\u2019 Ze zoekt het dossier op. \u2018Ik heb goed nieuws voor je. Gefeliciteerd.\u2019<\/p>\n
Haar collega voert intussen een moeilijker gesprek. Een vrouw heeft drie ivf-pogingen gehad. Nu belt ze voor de uitslag van de laatste behandeling. Hierna moet ze zelf gaan betalen. Veel stellen haken dan af, ook omdat het ze fysiek te zwaar is. Deze vrouw is gisteren gaan bloeden. \u2018Dat is meestal geen goed teken, h\u00e8? Nee, ik heb geen goed nieuws, hoor. Leeft je omgeving mee? Je moet ook een beetje aan je toekomst gaan denken. Heb je adoptie al overwogen?\u2019 De vrouw is erg overstuur. Ze wil weten of ze nog een poging zal doen of niet. \u2018Je moet zelf je grens trekken,\u2019 zegt de verpleegkundige. \u2018Want je krijgt geen enkele garantie. Wist je maar: na tien keer is het raak. Maar het blijft zwemmen zonder diploma.\u2019<\/p>\n
Voor ze de laatste rinkelende telefoon opneemt zegt ze: \u2018Echt lullig vind ik het als de omgeving zegt dat de vrouwen gewoon een beetje moeten ontspannen. Het is natuurlijk onzin dat stress onvruchtbaarheid zou veroorzaken. Ondertussen krijgen die vrouwen wel het signaal dat het hun eigen schuld is.\u2019<\/p>\n
Haar collega vult haar aan: \u2018Mensen zijn gewend overal antwoord op te krijgen. Hier lopen ze tegen de grens aan.\u2019<\/p>\n
Ongeduldig<\/p>\n
Na het spreekuur heeft een van de verpleegkundigen een \u2018intakegesprek\u2019 met Merel (28) en Cas (30). Over een maand krijgen ze hun eerste ivf. Vandaag zijn ze hier voor instructies over de medicijnen. Cas heeft een clipboard bij zich waar hij alles in opschrijft. Merel trekt aan haar coltrui. \u2018Ik heb het er warm van,\u2019 zucht ze. \u2018Zenuwen.\u2019<\/p>\n
De cocktail van hormonen die dagelijks moet worden ingespoten, is een zwaar onderdeel van de ivf-behandeling. Merel heeft een heel onregelmatige cyclus. Met de medicijnen wordt ervoor gezorgd dat er in een cyclus niet \u00e9\u00e9n maar tussen de vijf en de tien rijpe eicellen kunnen worden gehaald. Maar te veel eitjes kan gevaarlijk zijn, je kunt er behoorlijk ziek van worden. Iedere pati\u00ebnt reageert anders op de medicijnen, een eerste ivf-behandeling wordt daarom vaak gezien als een proces om informatie te verzamelen.<\/p>\n
Cas schrijft driftig alle instructies op. Merel plukt tijdens het gesprek aan haar stoel. \u2018Het is allemaal zo zakelijk,\u2019 roept ze plotseling uit. \u2018Een technisch gebeuren.\u2019 Ze loopt vol. \u2018Als je het niet trekt,\u2019 zegt de verpleegkundige, \u2018geef dat dan aan. Dan kun je een gesprek krijgen met onze maatschappelijk werker.\u2019<\/p>\n
Merel lijkt het nauwelijks te horen en praat door. \u2018Ik ben normaal een heel vrolijk iemand, maar nu voel ik me z\u00f3 somber.\u2019<\/p>\n
\u2018Iedereen in je omgeving is zeker bezig met kinderen, h\u00e8?\u2019 zegt de verpleegkundige. \u2018Ben je dan boos dat het bij hen wel lukt?\u2019<\/p>\n
\u2018Nee,\u2019 zegt Merel. \u2018Ik ben heel blij voor ze. Ik ben alleen zo ongeduldig. Ik wou dat het nu al volgende maand was.\u2019<\/p>\n
Goede spurt<\/p>\n
Een paar weken later zijn Merel en Cas terug voor de eerste echo. Vandaag wordt gekeken of er genoeg eitjes zijn aangemaakt om de punctie van volgende week uit te voeren. Merel doet haar onderkleding uit en klimt op de behandelstoel. De arts begint meteen met de echo en gaat op zoek naar de eierstokken. \u2018Rechts zit \u00e9\u00e9n blaasje,\u2019 mompelt ze. \u2018Die is goed gegroeid. Maar verder zit daar niks.\u2019 Merel houdt haar blik strak gericht op de monitor. Als de andere eierstok na weken stimuleren ook zo weinig heeft, wordt de hele behandeling afgebroken, weet ze. De arts kijkt nu met samengeknepen ogen. \u2018Ik zie meerdere blaasjes, maar ze zijn erg klein. Een, twee, drie, vier, vijf kleintjes, zie je ze? Maar ze doen nog niet echt mee.\u2019<\/p>\n
Merel kleedt zich aan. Met de verpleegkun-dige buigt de arts zich over het pati\u00ebntendossier. Cas wrijft over zijn gezicht.<\/p>\n
Als Merel terug is, legt de arts uit: \u2018We hebben \u00e9\u00e9n eitje dat een goede spurt maakt, en vijf die veel te klein zijn.\u2019 Het is nog relatief vroeg in de cyclus. De arts stelt voor de dagelijkse dosis FSH te verhogen, een hormoon dat de groei van de eitjes stimuleert. En dan maar kijken hoe de eicellen reageren. Bij het afscheid waarschuwt de arts: \u2018Het wordt nog best spannend.\u2019<\/p>\n
Meerlingenbeleid<\/p>\n
De fertiliteitsafdeling van het St. Elisabeth Ziekenhuis is een van de dertien centra in Nederland met een laboratorium. Pati\u00ebnten met een vruchtbaarheidsprobleem kunnen ook terecht bij de gynaecoloog van ieder ander ziekenhuis, zogeheten transportcentra, waar de pati\u00ebnten geholpen worden tot aan het moment dat er een lab nodig is. Tilburg werkt daarom nauw samen met de ziekenhuizen in Breda en Den Bosch.<\/p>\n
Op deze woensdagmiddag verzamelen de fertiliteitsartsen en gynaecologen van het Amphia Ziekenhuis in Breda en het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch zich in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Dit is de jaarlijkse \u2018transportvergadering\u2019.<\/p>\n
Marcel Peeters, hoofd van het ivf-laboratorium, en Dimitri Consten, klinisch embryoloog, nemen de resultaten van 2004 door en beantwoorden samen met Rob Bots vragen.<\/p>\n
In het lab van Tilburg had een stel in 2004 per cyclus gemiddeld 23,7 procent kans op een doorgaande ivf-zwangerschap. Alleen hoger scoorde de VU in Amsterdam met 24,1 en het Rotterdamse Erasmus Ziekenhuis met 26,6. Maar deze cijfers zijn moeilijk met elkaar te vergelijken omdat er niet bij staat of ze daar ook vrouwen boven de veertig behandelen. Dat kan je cijfers lelijk naar beneden halen. En dan is er nog het meerlingenbeleid. Sinds een jaar of twee wordt een tweeling bij ivf gezien als een medische misser, wat voor Tilburg reden is om zich te concentreren op een goede embryoselectie. Ivf-tweelingen worden vaker te vroeg geboren, met alle complicaties die daarbij horen. In veel andere ziekenhuizen worden meer tweelingen gemaakt dan in Tilburg. Het gezelschap kan vandaag dus tevreden zijn met de cijfers.<\/p>\n
Een arts uit Breda wil van het lab weten: \u2018Als er twee mooie embryo\u2019s zijn, plaats je er dan toch maar \u00e9\u00e9n terug?\u2019<\/p>\n
Dimitri Consten: \u2018Als ze perfect zijn, plaats je er bij voorkeur \u00e9\u00e9n. Zijn ze matig? Dan twee.\u2019<\/p>\n
Zijn baas, Marcel Peeters, zegt: \u2018Ik denk wel eens: had er twee geplaatst. Zeker als de vrouw boven de zesendertig is.\u2019<\/p>\n
Consten: \u2018Mensen betalen de eerste behandeling vaak zelf. Dan willen ze er soms twee teruggeplaatst. Wat dan?\u2019<\/p>\n
Rob Bots: \u2018Die discussie moet je zo niet voeren.\u2019<\/p>\n
Veel vragen zijn er ook over cryopreservatie, het invriezen van bevruchte eicellen (embryo\u2019s), dat sinds 1992 op grote schaal plaatsvindt. In Tilburg werden er in 2004<\/p>\n
274 embryo\u2019s uit de vriezer ontdooid, waarvan er 210 werden teruggeplaatst in de moeder. Rond de tien procent van de terugplaatsingen leverde ook een zwangerschap op. Een gedeelte ervan vriest kapot. Nu wordt er gewerkt aan de perfectionering van de invriestechniek.<\/p>\n
De embryo\u2019s worden in kleine vaten met stikstof bewaard bij -196\u00ba C, de temperatuur waarop het leven stilligt.<\/p>\n
Een arts vraagt: \u2018Ik heb de indruk dat jullie makkelijker zijn geworden met invriezen?\u2019<\/p>\n
Dat bevestigt Consten: \u2018Maar we zijn nu voorzichtiger met w\u00e9lke we terugplaatsen. In Leiden plaatsen ze bijna alles terug, Utrecht plaatst pas terug als tachtig procent van de embryo\u2019s het doet. Wij doen iets er tussenin. De baby take home rate bij cryo\u2019s is goed bij ons.\u2019<\/p>\n
De arts uit Breda wil weten: \u2018Krijg je bij slechte cryo\u2019s afwijkingen?\u2019<\/p>\n
Consten: \u2018Nee, mogelijk wel meer miskramen.\u2019<\/p>\n
Bots vult aan: \u2018Het is alles of niets. Met slechte embryo\u2019s is het moeilijker zwanger raken, maar als het overleeft, is ie goed.\u2019<\/p>\n
Bij de rondvraag wil de arts uit Breda weten hoe zijn collega\u2019s omgaan met vrouwen die te dik zijn en daardoor nauwelijks een cyclus hebben. \u2018Hebben jullie ook zoveel hoge bmi\u2019s?\u2019, zegt hij, verwijzend naar de body mass index waarmee overgewicht wordt gemeten. \u2018Z\u00f3 rond komen ze binnen! En ze worden boos als je zegt dat ze moeten afvallen. Hoe gaan jullie daarmee om?\u2019<\/p>\n
Bots is daar resoluut in: \u2018Tot een bmi van veertig behandelen we, daarboven zeggen we: eerst afvallen.\u2019<\/p>\n
Na afloop van de vergadering gaat het ijskastje in de vergaderzaal open. Flesjes vruchtensap gaan van hand tot hand.<\/p>\n
Zes embryo\u2019s in de vriezer<\/p>\n
Als de oorzaak van de vruchtbaarheidsproblemen van een stel bij de man ligt, zoals bij veertig procent het geval is, kan het probleem eenvoudig omzeild worden door icsi toe te passen. De vrouw ondergaat dan dezelfde zware behandeling als bij ivf, alleen is de techniek in het lab anders. Aan de oorzaak \u2013 slecht sperma \u2013 wordt dan verder niets gedaan. \u2018Iedereen stort zich op die vrouw,\u2019 zegt uroloog Herman van Roijen. Hij ergert zich daaraan. \u2018Ik vind dat ik mijn werk goed heb gedaan als ik een behandeling bij haar kan voorkomen.\u2019 Maar veel kan hij niet doen om de zaadproductie weer goed te krijgen. \u2018Het is echt nog een verwaarloosd gebied.\u2019<\/p>\n
Mario (35) en Jolanda (31) Godrie kunnen daarover meepraten. Toen ze elkaar tien jaar geleden leerden kennen, dachten ze: eerst nog even een paar jaartjes wachten voor we aan kinderen beginnen. \u2018Hondje erbij,\u2019 lacht Mario. \u2018Lekker genieten.\u2019<\/p>\n
In 2001 stopte Jolanda met de pil. Maar er gebeurde niks. Na \u00e9\u00e9n onderzoek was het duidelijk dat er iets mis was met het zaad van Mario: \u2018Het was misvormd.\u2019<\/p>\n
Jolanda: \u2018Alles zakt onder je voeten vandaan als je dat hoort.\u2019<\/p>\n
Mario: \u2018De uroloog heeft het echoapparaat erop gezet, een beetje gevoeld, maar hij kon verder niks voor ons doen.\u2019<\/p>\n
Dus begonnen ze met icsi. Al bij de tweede poging was het raak. Hun dochter Femke is nu een jaar oud. Zes embryo\u2019s zijn er nog over van die icsi-behandeling. Die liggen in de vriezer. Die terugplaatsen betekent dat Jolanda nauwelijks hormonen hoeft te spuiten en dat er geen punctie hoeft te worden verricht, iets dat door Jolanda als \u2018pijnlijker dan een bevalling\u2019 werd ervaren. De bevroren embryo\u2019s hoeven nu alleen maar in Jolanda\u2019s baarmoeder te worden ingebracht, in porties van twee, want zo zijn ze destijds ingevroren. Dat was toen nog het beleid, zegt Jolanda stralend. Ze hebben nu dus drie \u2018gratis\u2019 pogingen, met elk een kans van tien procent om zwanger te raken, want cryo\u2019s zijn minder goed van kwaliteit dan verse embryo\u2019s. \u2018Het voelt een b\u00e9\u00e9tje raar,\u2019 erkent Jolanda, \u2018een kindje uit de vriezer, maar we pakken alles wat we pakken kunnen.\u2019<\/p>\n
Wat ze al weten, is dat de verminderde vruchtbaarheid van Mario overgedragen zal worden. Als ze een zoon krijgen, zal hij dezelfde afwijking hebben, iets wat de natuurlijke selectie probeerde te voorkomen. Het merendeel van de tweehonderdduizend icsi-jongetjes die wereldwijd rondlopen krijgt daarmee te maken. De oudste zijn nu tien. \u2018Ik zal het hem moeten vertellen als hij een bepaalde leeftijd heeft,\u2019 zegt Mario. \u2018Dat lijkt me best moeilijk. Het is een beh\u00f3\u00f3rlijke domper als je hoort dat maar elf procent van je zaad goed is.\u2019<\/p>\n
\u2018Ach,\u2019 zegt Jolanda, \u2018wie weet hoe ver de techniek dan is.\u2019<\/p>\n
Daf of Mercedes<\/p>\n
Op een vroege vrijdagmorgen begint klinisch embryoloog Dimitri Consten (32) de rondleiding bij het kamertje tegenover de balie van het lab. Zonder daglicht, met een ondeugende chaise longue, zware siergordijnen en een grote stapel handdoekjes. Normaal liggen er boekjes, legt Consten uit, maar die worden vaak gejat. \u2018Je kunt een kamer nog zo mooi maken, dit gedeelte blijven mannen het vervelendst vinden.\u2019<\/p>\n
Aan het begin van deze werkdag neemt hij plaats achter een van de ivf-werkplekken in het lab. Bij ieder stel moet hij gebruik maken van een andere werkplek, om verwisselingen te voorkomen. Het zaad dat nu voor hem staat, is bestemd voor de derde ivf-poging van een stel. Hij draait een potje open. Een indringende spermageur verspreidt zich. Hij tuurt door de microscoop en concludeert: \u2018Het is redelijk.\u2019<\/p>\n
In een selectieproces haalt hij de best zwemmende exemplaren eruit. Die gaan even de stoof in, een incubator waarin het zevenendertig graden is. En daar wachten ze op de eitjes, die nu ergens in het ziekenhuis met een punctie uit de vrouw worden gehaald. Als laborante Angelique Marcelissen ermee arriveert, steekt ze eerst met naalden de cumulus weg, een gelachtige beschermings-laag. W\u00e9\u00e9r een hindernis minder voor het sperma.<\/p>\n
De wekker gaat. Consten springt op. \u2018Tijd voor de eerste bevruchting!\u2019<\/p>\n
In een petrischaaltje met roze vloeistof heeft Marcelissen de vier eitjes klaargelegd. Ze komt naast Consten staan om de namen van de eigenaar van het zaad en die van de eitjes te checken. Met een pipet zuigt Consten een druppel sperma op. En laat die aan de rand van het glaasje weer vallen, zo ver mogelijk bij de eicellen vandaan. \u2018Zo krijg je het best zwemmende zaad als eerste bij de eitjes,\u2019 legt Consten uit. Dat maakt eigenlijk niet zo heel veel uit, het gaat immers niet om de zwemkwaliteit maar om het genetisch materiaal dat in de kop zit. \u2018Of die nou gebracht wordt door een Daf of een Mercedes, is om het even.\u2019 Ze laten ze in het lab toch wedstrijdzwemmen om het natuurlijke proces zoveel mogelijk na te bootsen.<\/p>\n
Consten zet het schaaltje in de incubator, over vierentwintig uur wordt er gekeken: zijn de eicellen bevrucht? Want dan pas kan een embryo ontstaan. Na twee nachten in het lab wordt er een teruggeplaatst in de vrouw. De rest wordt vernietigd of ingevroren.<\/p>\n
Trefzekere naald<\/p>\n
\u2018Klassieke ivf is een eitje,\u2019 roept de chef van het lab. Nu is het tijd voor het precisiewerk: de icsi. Suzan Saaed neemt plaats achter een icsi-apparaat, een microscoop met twee grijparmen: een stompe naald die het eitje vasthoudt en een scherpe naald die het zaadje erin prikt. Dit is het meest secure werk van het lab.<\/p>\n
Saaed zet beide naalden in de juiste stand, kijkt op de klok aan de muur en schrijft de tijd op. Ze gaat eerst de eicellen n\u00f3g beter schoonmaken. Met een slangetje zuigt ze een van de eitjes op. Dat doet ze met haar mond. Ze zuigt het eitje heen en weer, heen en weer. De wanden van het rietje schuren het allerlaatste beetje cumulus weg. Haar wangen bollen zich en vallen in, bollen en vallen. Haar concentratie is enorm. Niets in de ruimte beweegt meer.<\/p>\n
Als ze het resultaat onder de microscoop bekijkt, is ze tevreden. Ze zijn schoon en hebben alle vier een poollichaam, een teken dat ze genoeg gerijpt zijn om bevrucht te kunnen raken.<\/p>\n
Nu gaat ze vier zaadcellen selecteren. Een microliter zaad heeft heel even in verdovende vloeistof gelegen. Ze bewegen zich sloom. Een gaaf exemplaar wiebelt onder haar glas door. Dat gaat hem worden. Met de naald geeft ze deze een tik tegen de staart. \u2018Dan gaat hij stil liggen.\u2019 Als hij niet meer beweegt, zuigt de naald hem op. Ze zucht even en zet haar ogen dan weer tegen de kijkers van de microscoop. \u2018Okay, nog drie.\u2019<\/p>\n
Dan tuurt Saaed door de microscoop naar het eerste eitje dat bevrucht gaat worden. \u2018Hij is mooi,\u2019 zegt ze. Met de naald duwt ze een paar keer tegen de eicel, net zo lang tot het poollichaam op twaalf uur ligt. Ze zuigt hem vast met de holding zodat het niet meer kan bewegen.<\/p>\n
Ze ademt diep in.<\/p>\n
En dan, plotseling, duwt ze de naald trefzeker naar binnen, precies op de plek waar ze zo dicht mogelijk op het genetisch materiaal zit maar het n\u00e9t niet beschadigt. Ze houdt de boel \u00e9\u00e9n seconde stil en spuit het zaadje erin. Langzaam trekt ze de naald eruit, en de icsi is voorbij.<\/p>\n
Ze ademt rustig uit.<\/p>\n
Drie minuten later heeft ze de tweede icsi afgerond. Zwijgend voltooit ze de laatste twee.<\/p>\n
\u2018Ik vond de laatste niet zo mooi,\u2019 zegt ze als ze het formulier van de icsi-behandeling invult. Achter nummer vier staat handgeschreven: \u2018Niet zo mooi.\u2019<\/p>\n
Ze plaatst de bevruchte eicellen in een schoon bakje en zet ze in de stoof. Morgenvroeg controleert Marcel Peeters ze, die weekenddienst heeft. De ivf-kliniek draait zeven dagen in de week door. \u2018Toen ik dit net deed, belde ik altijd in het weekend: heb ik het goed gedaan?\u2019 Nu, na twee jaar, kan ze wachten tot maandagochtend.<\/p>\n
Embryo\u2019s helpen elkaar<\/p>\n
Microbioloog en klinisch embryoloog Marcel Peeters (60) heeft met Rob Bots sinds 1985 3800 kinderen gemaakt. Hij haalt een prikbord te voorschijn met krantenstukken uit de jaren tachtig. \u2018REAGEERBUISBABY\u2019S\u2019 koppen ze. \u2018Die term was he-le-maal in,\u2019 lacht Peeters. Aan de muur van het lab hangen honderden babyfoto\u2019s. Veel twee- en drielingen staan erop, maar dat zijn oude foto\u2019s, lachen de laboranten. Vierlingen komen hier na de jaren tachtig niet meer voor.<\/p>\n
Hij neemt plaats achter de microscoop en wacht op de schaaltjes die Marcelissen uit de incubator haalt. Het eerste stel is een vrouw van veertig bij wie gisteren zeven eitjes zijn weggehaald. Er is sperma aan toegevoegd en het heeft een nacht gesudderd. De eitjes zijn over twee schaaltjes verdeeld. \u2018Voor als je er een laat vallen,\u2019 legt Peeters uit. Het eerste glaasje schuift onder de microscoop. Na lang zwijgen zegt Peeters: \u2018Vier keer nul. Niet uitzonderlijk, maar wel heel vervelend gezien haar leeftijd.\u2019<\/p>\n
Terwijl Marcelissen het volgende schaaltje uit de incubator haalt, bestudeert Peeters het formulier nog eens. \u2018Mannelijke subfertiliteit,\u2019 staat erop. \u2018Dat geloof ik niet,\u2019 zegt Peeters. \u2018Het sperma doet erg zijn best.\u2019<\/p>\n
Schaaltje twee schuift onder de microscoop. \u2018Kijk nou eens,\u2019 roept Peeters uit. \u2018Ze zijn alledrie bevrucht.\u2019<\/p>\n
Zeventig procent van de eitjes laat zich zo bevruchten. De eerste vier kwamen misschien uit een andere eierstok, denkt Peeters. \u2018Bij een vrouw van twee\u00ebntwintig zou ik denken: hoe kan dat? Nu denk ik: geen gekke score.\u2019<\/p>\n
Door de microscoop is prachtig zichtbaar dat de bevruchte eitjes twee cirkels bevatten, een teken dat de eerste celdeling heeft plaatsgevonden. Ze gaan meteen weer terug de incubator in. Morgen wordt gekeken of het mooie vier- of achtcellers zijn geworden. De vrouw wordt alvast voor morgen besteld, want de kans dat deze embryo\u2019s zich vannacht goed ontwikkelen, is nu groot.<\/p>\n
W\u00e9lke er wordt teruggeplaatst en hoeveel, beslist Peeters dan. De vrouw wil er graag twee terug.<\/p>\n
\u2018Mensen denken dat je dan twee keer zoveel kans hebt om zwanger te raken. Nee dus. Die embryo\u2019s helpen elkaar. Als er \u00e9\u00e9n vertrekt, gaat de ander vaak mee. Je hebt dus maar een heel klein beetje meer kans, maar je draagt ook bij aan tweelingen.\u2019<\/p>\n
Fantasie over gezin<\/p>\n
Merel en Cas krijgen voor de derde keer deze week een echo. Het is hun laatste check voor de ivf. Zouden die vijf kleine eitjes inmiddels gegroeid zijn?<\/p>\n
De echo laat links nog steeds een mooi gerijpt eitje zien, stelt de arts vast. \u2018En aan de andere kant?\u2019 vraagt Merel ongeduldig. \u2018Hoe is het met die vijf kleintjes?\u2019<\/p>\n
De arts kijkt ingespannen naar de monitor. Ze telt er inderdaad vijf. Maar ze zijn te klein. \u2018Ze zijn niet meegekomen, helaas. Kleed je maar aan, dan ga ik nadenken wat we gaan doen.\u2019<\/p>\n
Als Merel en Cas klaar zitten, zegt ze: \u2018Lastig, h\u00e8? Had je er al rekening mee gehouden?\u2019<\/p>\n
\u2018Ja,\u2019 zegt Merel, \u2018ik had al zo\u2019n idee.\u2019<\/p>\n
\u2018Die echo liegt er niet om,\u2019 zegt de arts.<\/p>\n
Om toch dat ene eitje dat w\u00e9l klaarstaat niet verloren te laten gaan, besluiten ze een iui uit te voeren: op de dag van de eisprong spuiten ze de beste tien procent van het zaad van Cas diep de baarmoeder in. De kans op een zwangerschap is daarmee vijftien procent, zo\u2019n tien procent kleiner dan bij ivf, maar het is tenminste iets.<\/p>\n
Op weg naar buiten lopen ze langs de kraamafdeling en neonatologie, over pleintjes met speelgoed en klimrekjes. Bij de uitgang zegt Merel: \u2018Ik weet dat ik nog genoeg kansen heb, maar als kind al fantaseerde ik over een gezin met veel kinderen. Bij elke teleurstelling groeit het gevoel dat ze misschien niet zullen komen. En daar moet ik echt niet aan denken.\u2019<\/p>\n
Twee weken later belt ze. Ze is ongesteld geworden.<\/p>\n
Pogen & slagen<\/p>\n
LANDELIJKE RESULTATEN IN 2004<\/p>\n
Aantal ivf-pogingen<\/p>\n
Gestarte cycli9.178<\/p>\n
Doorgaande zwangerschappen1.949<\/p>\n
Slagingspercentage per cyclus21,2<\/p>\n
Aantal icsi-pogingen<\/p>\n
Gestarte cycli6.119<\/p>\n
Doorgaande zwangerschappen1.471<\/p>\n
Slagingspercentage per cyclus 24,0<\/p>\n
(Bron: NVOG. Landelijke cijfers en cijfers per centrum zijn te vinden op www.nvog.nl)<\/p>\n
RESULTATEN FERTILITEITSKLINIEK TILBURG<\/p>\n
Aantal iui-pogingen (1998-2004)<\/p>\n
Gestarte cycli1.690<\/p>\n
Doorgaande zwangerschappen240<\/p>\n
Slagingspercentage per cyclus14,2<\/p>\n
Aantal ivf-pogingen (2004)<\/p>\n
Gestarte cycli654<\/p>\n
Doorgaande zwangerschappen155<\/p>\n
Slagingspercentage per cyclus23,7<\/p>\n
Aantal icsi-pogingen (2004)<\/p>\n
Gestarte cycli517<\/p>\n
Doorgaande zwangerschappen117<\/p>\n
Slagingspercentage per cyclus22,6<\/p>\n
RESULTATEN PER LEEFTIJDSGROEP FERTILITEITSKLINIEK TILBURG<\/p>\n
Slagingspercentage per punctie<\/p>\n
Vrouwen IVFICSIIUI<\/p>\n
Jonger dan 2633,932,7 9,8<\/p>\n
26, 27 22,127,9 12,7<\/p>\n
28, 29 26,7 32,017,7<\/p>\n
30, 31 24,929,9 18,4<\/p>\n
32, 33 30,8 27,817,9<\/p>\n
34, 35 24,521,1 14,9<\/p>\n
36, 37 8,3 23,011,0<\/p>\n
38, 39 11,918,1 6,4<\/p>\n
40 en ouder11,415,0 9,7<\/p>\n
De namen van Diane, Michiel, Merel en Cas zijn gefingeerd.<\/p>\n
De site van Rob Bots: www.fertiliteit.info<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Als zwanger worden niet lukt, is er altijd nog de medische techniek. Al heeft dertig jaar ivf niets veranderd aan de grootte van de factor geluk.Toch verwachten pati\u00ebnten steeds meer. Een verslag vanuit de fertiliteitskliniek in Tilburg. \u2018Mensen zijn gewend overal een antwoord op te krijgen. Hier lopen ze tegen een grens aan.\u2019<\/p>\n","protected":false},"author":1023,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"content-type":"","footnotes":""},"categories":[27],"tags":[1357],"acf":[],"author_name":"Barbara van Erp","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts\/124745"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/comments?post=124745"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts\/124745\/revisions"}],"author":[{"embeddable":true,"name":"Barbara van Erp","href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/users\/1023"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/media?parent=124745"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/categories?post=124745"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/tags?post=124745"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}