Reportage \/ Nederlandse doorbraak in kankerbehandeling<\/p>\n
Yolanda is een blonde vrouw van midden veertig. Ze woont met haar tienerzonen en echtgenoot in een nieuwbouwwijkje. Als ze de deur opendoet, steekt ze een krachteloze hand uit. Ze schenkt een glas kraanwater in, neemt plaats aan haar keukentafel en zegt: \u2018Het begon allemaal bij de dood van mijn moeder.\u2019<\/p>\n
Zes jaar geleden werd bij Yolanda\u2019s moeder longkanker vast\u00adgesteld. Snel daarna is ze overleden. Ze werd zeventig en had in haar leven flink gerookt. Toen Yolanda het woord longkanker hoorde, stopte ze meteen met roken. Ze was negenendertig en dacht: hiermee voorkom ik dat ik over dertig jaar \u00f3\u00f3k longkanker krijg.<\/p>\n
Drie jaar later kreeg ze vage klachten. Ze was kortademig als ze de trap opliep. Als ze ging liggen, kreeg ze een borrelend geluid in haar keel. Ze ging naar de huisarts, de kno-arts, maar die konden niets vinden. Op een dag begon ze vreselijk te hoesten. Tot ze iets in haar mond voelde. Ze spuugde het uit en dacht: dit lijkt wel weefsel.<\/p>\n
Het was een stukje van een tumor.<\/p>\n
Dezelfde dag nog zijn er longfoto\u2019s gemaakt. Daar zagen ze voor het eerst de longtumor. Artsen delen tumoren in twee groepen: kleiner dan drie<\/p>\n
centimeter en groter dan drie. Deze was zeven centimeter.<\/p>\n
De tumor zat dicht tegen een van de luchtwegen aan en drukte langzaam de toegang dicht. Dat zorgde voor het borrelende geluid.<\/p>\n
Longkanker betekent een zekere dood in vijfentachtig procent van de gevallen, sterk afhankelijk van hoe vroeg de artsen erbij zijn en of de kanker is uitgezaaid. De tumor van Yolanda was behoorlijk groot en centraal gelegen, getuige haar hoestbui. De kans op uitzaaiingen hierbij is erg groot. Uitzaaiingen betekenen: nog maar enkele procenten kans om n\u00ed\u00e9t binnen een paar jaar te overlijden.<\/p>\n
Yolanda kreeg eerst een CT-scan. Daarna een PET-scan, die met radioactieve suiker in het lichaam naar actieve kankercellen zoekt. Ze wijst op een kaarsrecht litteken in haar hals. Dat is van de kijkoperatie, waarbij weefsel is weggehaald, de laatste test om zeker te weten dat de kanker niet was uitgezaaid naar de lymfeklieren, want dan heeft opereren geen zin meer.<\/p>\n
Ze had geen uitzaaiingen.<\/p>\n
Op 1 september had ze haar hoestbui, op 28 september ging ze onder het mes. De chirurg verwijderde een hele longkwab. Een zware operatie waarbij Yolanda een derde van haar longinhoud zou verliezen. Ze kreeg ook een chemokuur om nog eens vijf procent toe te voegen aan de kans dat de kanker niet binnen vijf jaar terug zou komen. Vijfenzestig procent kans op genezing had ze nu. \u2018Maar je kunt ook zeggen: vijfendertig procent kans dat het wel terugkomt,\u2019 zegt ze gelaten.<\/p>\n
Ze ging revalideren, had erg veel pijn, maar de kanker leek verdwenen. Daarna had Yolanda elk halfjaar controle. Dat ging twee\u00ebnhalf jaar goed.<\/p>\n
Sinds een paar weken weet ze dat ze een nieuwe tumor heeft, ditmaal in haar linkerlong. Nog een keer een hele longkwab verwijderen, is een te grote aanslag op haar conditie. Maar nu is er een nieuwe methode waarmee in Amsterdam druk ge\u00ebxperimenteerd wordt. Yolanda\u2019s kansen om te genezen, gaan hiermee van vijftig naar ongeveer tachtig procent.<\/p>\n
Aan die sprong voorwaarts is door Ne\u00adderlandse wetenschappers een kwarteeuw gewerkt.<\/p>\n
Dat kunnen wij beter<\/p>\n
\u2018Longkanker,\u2019 zegt Jos\u00e9 Belderbos (46), \u2018is decennialang een verwaarloosde ziekte geweest. Onderzoek ernaar stond op een heel laag pitje.\u2019<\/p>\n
Belderbos is radiotherapeut in het NKI-AVL, de versmelting van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het Neder\u00adlands Kanker Instituut in Amsterdam. Ze is onlangs gepromoveerd op radiotherapie bij longkanker, een behoorlijk onontgonnen gebied.<\/p>\n
Dat is raar.<\/p>\n
Elk jaar sterven er in Nederland zo\u2019n negenduizend mensen aan de ziekte, het hoogste aantal van alle soorten kanker. In 1970 had een pati\u00ebnt vijfentachtig tot negentig procent kans aan de ziekte te overlijden, anno 2007 is dat nog altijd even hoog. Toen Belderbos in 1994 in het Antoni van Leeuwenhoek kwam werken, zag ze collega-radiotherapeuten die bijvoorbeeld keel-,<\/p>\n
neus- en oorkanker behandelden, met veel betere bestralingstechnieken werken. Die stilstand, zegt ze, kwam door nihilisme onder artsen: het maakt niet uit wat je doet, die pati\u00ebnten gaan toch dood.<\/p>\n
Ook op congressen merkte ze dat er weinig interesse was voor haar vakgebied. \u2018Als ik sprak, was het altijd op de laatste dag, om vier uur, als iedereen al in het vliegtuig naar huis zat.\u2019<\/p>\n
Maar de afgelopen jaren, zegt ze, worden er opeens over de hele wereld grote studies gedaan. \u2018Longkanker heeft het tij mee.\u2019<\/p>\n
Belderbos is opgeleid volgens de wetten van de radiotherapie die sinds de jaren zestig gelden. \u2018Conventionele bestraling,\u2019 legt ze uit, \u2018is bijvoorbeeld dertig keer bestralen in zes weken.\u2019 De hoogte van de straling wordt uitgedrukt in een eenheid, gray, of Gy. Moet een pati\u00ebnt zestig Gy krijgen, dan maakt ze een deelsommetje: zestig gedeeld door dertig, is gemiddeld twee Gy straling per keer. Dat uitsmeren over zes weken heeft een belangrijke reden. Met bestraling wordt alle weefsel doodgebrand, ook het<\/p>\n
gezonde weefsel om de tumor heen. Door in kleine doses te stralen, krijgt het bescha\u00addigde weefsel de tijd zich te herstellen.<\/p>\n
Bijna vijftig jaar lang was dat de redenering.<\/p>\n
Maar opeens kwam in 2000 uit Japan het nieuws dat ze daar experimenteerden met een veel hogere dosis: twintig Gy per keer. Daarmee brandden ze alles rond de tumor kapot. Ook Belderbos was in die tijd aan het experimenteren met een hogere dosis bij longkankerpati\u00ebnten. Maar dit was ongekend. \u2018Toen ik het hoorde,\u2019 zegt Belderbos, \u2018dacht ik: z\u00f3! Het zette alles wat ik had geleerd op zijn kop.\u2019<\/p>\n
De behandeling sloeg aan, in Japan en Noord-Amerika gingen ze ermee aan de slag, maar Belderbos wist niet goed waar ze moest beginnen. \u2018Je kan een behandeling uit Japan niet een op een overnemen. En ik had koudwatervrees. Het ging zo tegen mijn gevoel in.\u2019<\/p>\n
De hoge dosis was uitermate geschikt tegen longkanker. Niet alle plekken in het lichaam kunnen die dosis verdragen. Sommige weefsels zijn extra gevoelig voor schade, weefsels die snel celdelen, zoals slijmvliezen en de darmwand. Het weefsel van bijvoorbeeld<\/p>\n
hersenen en longen groeit bijna niet en is dus goed bestand tegen straling.<\/p>\n
In het ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam waren ze ook al begonnen met een hoge dosis. \u2018Wij wilden ook,\u2019 zegt Belderbos. Haar afdelingshoofd zei tegen haar: ga eens in Dallas kijken. Daar was een arts die inmiddels een vergelijkbaar onderzoek deed. De experimenten in Japan waren versnipperd over verschillende ziekenhuizen, in Dallas kwam alles bij elkaar. De arts gebruikte ook een speciale methode om de pati\u00ebnten stil te leggen. \u2018Ik moest echt met eigen ogen zien hoe die arts het deed,\u2019 zegt Belderbos. \u2018Hoe hij zo\u2019n bestraling plande en hoe hij die mensen op de tafel van het bestralingstoestel neerlegde.\u2019<\/p>\n
Twee \u2018technische jongens\u2019 gingen met haar mee. Want bij die hoge dosis is er \u00e9\u00e9n eis: je moet zeker weten dat je raak schiet. En dat is nu juist het probleem. Er zijn r\u00f6ntgenapparaten, er zijn CT-scanners en PET-scanners. Die zijn allemaal heel precies. Maar als een pati\u00ebnt eenmaal onder het bestralingstoestel ligt, zijn er geen middelen meer om de tumor in beeld te brengen. De laborant moet op basis van scans die aan het begin van de behandeling zijn gemaakt, reconstrueren waar de tumor ongeveer zit. Bij een dosis van twintig Gy is \u2018ongeveer\u2019 niet goed genoeg. In Dallas had het team daar een \u2013 nogal omslachtige \u2013 methode voor ontwikkeld.<\/p>\n
Belderbos en haar collega\u2019s vlogen erheen, kregen een rondleiding en dachten meteen: dat kunnen wij beter.<\/p>\n
Success story<\/p>\n
Ergens diep in de jaren tachtig waren twee jonge Nederlandse wetenschappers aan het experimenteren geslagen. Ze werkten in twee heel verschillende vakgebieden en kenden elkaar nauwelijks. De een was Harry Bartelink, radiotherapeut. Hij deed in een lab van de Universiteit van Stanford, Ca\u00adli\u00adfor\u00adni\u00eb onderzoek naar een hogere dosis straling bij muizen met tumoren. De ander was Marcel van Herk, een pionier in de informatica. In zijn vrije tijd struinde hij over het Amsterdamse Waterlooplein op zoek naar oude telefooncentrales en kleuren-tv\u2019s om een van de eerste digitale camera\u2019s te bouwen waarmee in het lichaam van een pati\u00ebnt gekeken kon worden. Jaren later, in 2000, kwam er een derde wetenschapper bij, Jan-Jakob Sonke. Een drummer die natuurkunde studeerde in Delft. Hij promoveerde op zaalakoestiek. De algoritmen die hij gebruikte, leken heel sterk op die waarmee een computer tumoren kan opsporen. Zo kwam hij als researchfysicus in het Antoni van Leeuwenhoek terecht.<\/p>\n
Van Herk en Sonke waren de \u2018technische jongens\u2019 waarmee Jos\u00e9 Bel\u00adder\u00adbos naar Dallas afreisde. Harry Bartelink, inmiddels hoofd radiotherapie, ging ook mee.<\/p>\n
Het bezoek aan Dallas was het begin van een success story. Zo\u2019n zeldzaam moment in de wetenschap waarop alles bij elkaar komt.<\/p>\n
Muisexperimenten<\/p>\n
Op een doordeweekse middag zit Harry Bartelink (61) wat onwennig op de splinternieuwe researchafdeling van het Antoni van Leeuwenhoek. Een paar weken geleden nam hij afscheid als hoofd radiotherapie en werd de nieuwbouw opgeleverd. Nu voelt hij zich als een bezoeker op de afdeling die hij de afgelopen decennia tot een van de meest vooraanstaande van de wereld maakte.<\/p>\n
Bartelink kreeg wereldfaam met borstsparende behandelingen bij borstkanker, het bestralen van gevorderde tumoren in het hoofd- en halsgebied en sinds een jaar of tien is zijn recept voor long- en baarmoederhalskanker, een combinatie van een hoge dosis straling en een chemokuur met cisplatin, de wereldwijde standaard geworden. De bron ervan lag in zijn muisexperimenten op Stanford in de jaren tachtig. Hij publiceerde erover in het vooraanstaande New England Journal of Medicine en de rest van de medische wetenschap ging ermee aan de slag. Bij zijn afscheid werd hij Ridder in de Orde van Nederlandse Leeuw. Een jaar eerder, in 2006, kreeg hij de Regaud Gold Medal, de meest eervolle Europese prijs op het gebied van radiotherapie. Hij is niet gestopt met werken, de komende jaren doet hij nog onderzoek in samenwerking met verschillende internationale kankercentra, maar hij is nog maar weinig in het Amsterdamse ziekenhuis.<\/p>\n
Een van de aspecten die zijn afdeling tot een bijzondere maken, zit in het feit dat specialisten hier nauw met elkaar samenwerken. \u2018In oncologie geldt dat de eerste klap een daalder waard is,\u2019 zegt hij. Hier is een pati\u00ebnt nooit afhankelijk van \u00e9\u00e9n specialist. Aan het einde van de dag komen radioloog en radiotherapeut bijeen en kijken over elkaars schouder mee om te zien of een tumor goed in kaart is gebracht.<\/p>\n
Watervaste viltstift<\/p>\n
Tijdens een wandeling over zijn hightech-afdeling, in een geleende witte jas, wijst Bartelink op alle beeldschermen, scanners en computers die de afdeling de laatste jaren rijk is geworden. De pati\u00ebnten krijgen meteen een CT-scan, indien nodig een PET-scan en een kijkoperatie. Met de meest geavanceerde apparatuur worden de tumoren in beeld gebracht, de co\u00f6rdinaten ervan berekend en een bestralingsplan gemaakt. Niets gebeurt hier meer met de hand. Maar op het moment supr\u00eame, vlak voor de bestraling, klautert de pati\u00ebnt op het bestralingstoestel en kan de behandelaar niet meer zien waar de tumor zit.<\/p>\n
Hij weet wel \u00ed\u00e9ts.<\/p>\n
Op de huid van de pati\u00ebnt zijn met een watervaste viltstift zwarte lijnen getrokken die een x-, y- en een z-as vormen en daarmee de positie van de tumor aangeven. De pati\u00ebnt wordt vervolgens zo verschoven dat deze lijnen samenvallen met de laserstralen van het bestralingstoestel, zodat de aangegeven tumorpositie precies in het bestralingsveld komt te liggen. Op deze conventionele manier moet een pati\u00ebnt zo dertig keer, elke keer opnieuw neergelegd worden. Steeds zoveel mogelijk in de positie liggen als toen, tijdens die ene scan die gebruikt is om het bestralingsveld te bepalen.<\/p>\n
Niet in plakjes<\/p>\n
Intussen is die pati\u00ebnt naar huis geweest, heeft geslapen, gegeten, valt flink af van een chemokuur. Die huid zit dus niet elke dag op dezelfde plek. Elke keer dat hij een beetje verkeerd ligt, wordt gezond weefsel geraakt. Een stukje beschadigd longweefsel bijvoorbeeld kan zorgen voor wat verminderde longcapaciteit, het raken van een speekselklier kan ervoor zorgen dat een pati\u00ebnt jaren met een droge mond rondloopt. Andersom is ook belangrijk: je kunt een stuk tumor missen, iets dat je achteraf nooit zult weten.<\/p>\n
Vroeger werd er tijdens die bestraling een foto gemaakt, met een heel klein beetje straling: een megavoltfoto. Na afloop van de bestraling, als de foto ontwikkeld was en de pati\u00ebnt weer aangekleed, konden ze grofweg zien of de tumor tijdens de bestraling op dezelfde plaats had gelegen. Als deze iets was verschoven, konden ze dat bij de volgende keer corrigeren. Er is nu ook een digitale versie van de camera, waarmee de radiotherapeut voor aanvang van de bestraling kan kijken waar de tumor zit. De beelden van die megavoltfoto zijn alleen veel te contrastarm om het precies te zien. Je ziet alleen de botten en van daaruit bereken je de positie van de tumor. Maar zoals huid beweegt, bewegen ook botten ten opzichte van de huid, en tumoren ten opzichte van de botten \u00e9n ten opzichte van elkaar. En dan is er in het geval van longkanker ook nog de ademhaling. De pati\u00ebnt kan nog zo stilliggen, zijn adem inhouden kan hij niet. Bij een dosis van dertig keer twee Gy zorgt die onbekende factor voor vervelende complicaties. Bij een dosis van drie keer twintig Gy kan het catastrofaal zijn.<\/p>\n
\u2018Wat je eigenlijk wilt,\u2019 zegt Bartelink, terwijl hij op de monitor van de radiotherapeuten ziet hoe een oude man op het bestralingstoestel klimt, \u2018is nu met het heldere beeld van een CT-scanner kijken waar de tumor van deze man zit.\u2019 En dan niet in plakjes, het beeld dat een normale CT-scanner geeft, maar driedimensionaal. Liever nog, legt hij uit, wil hij ook zien binnen welk gebied de tumor zich beweegt tijdens de ademhaling. \u2018Dat is de laatste stap,\u2019 zegt hij triomfantelijk. \u2018En die kunnen wij als enige in de wereld nu ook zetten.\u2019<\/p>\n
Toevalsuitvinding<\/p>\n
\u2018Ik ben een hobbyist,\u2019 zegt Marcel van Herk (47) vrolijk als hij het Leids Universitair Medisch Centrum uit loopt. Onder zijn arm een piepkleine laptop waar alle niet-essenti\u00eble onderdelen vanaf zijn geschroefd. Met dat apparaatje reist hij de hele wereld over om op congressen te spreken. Een halfuurtje geleden sprak hij in het Engels nog een volle zaal met specialisten toe. Nu heeft hij eindelijk tijd kunnen maken voor een cappuccino uit een kartonnen beker.<\/p>\n
Van Herk heeft een leeftijdsloos uiterlijk, bij zijn kruin is de eerste kale plek zichtbaar, maar op de rest van zijn hoofd heeft hij aan haar geen gebrek. Lange bruine manen en krullend vanaf zijn kin, af en toe zwiept hij een sliert sierlijk met een hand over zijn schouder.<\/p>\n
\u2018Ik ben al oud,\u2019 steekt de professor van wal, \u2018toen ik ging studeren, bestonden computers nog nauwelijks.\u2019 Op school was hij naar eigen zeggen \u2018best goed\u2019, hij las wel over computers en bouwde er zelf een, maar informatica studeren kon nog niet, dus ging hij natuurkunde studeren, met twee bijvakken informatica. \u2018Maar ja,\u2019 zegt hij. \u2018Wat kon je daarmee?\u2019 Het was de tijd van felle protesten tegen Dodewaard, hij voelde er niet veel voor om kernfysicus te worden. Dus besloot hij de medische kant op te gaan. Medische fysica. Hij vond een stageplek in het Antoni van Leeuwenhoek.<\/p>\n
Er zat een elektronicus, Jan, die met computers flink aan het pionieren was. Samen bouwden ze apparaten. \u2018Mijn eerste opdracht was: bouw een camera waarmee je op het bestralingstoestel in pati\u00ebnten kunt kijken. Het moest iets met computers zijn, zodat je meteen kon kijken en niet eerst een film hoefde te ontwikkelen en het mocht niet groot zijn.\u2019<\/p>\n
Hij kwam al snel uit op het idee van twee elektrodeplaatjes op elkaar, een vloeistof ertussen en dan een beetje straling erop. Dat gaf beeld. Maar hij had honderden versterkers nodig, en die kostten meer dan honderd gulden per stuk. Dus scharrelde hij veel rond op het Waterlooplein, op zoek naar oude elektrische apparaten.<\/p>\n
Op zijn minilaptop laat hij een beeld zien van het eerste prototype van zijn EPID-camera (electronic portal imaging device). Een bruin apothekersflesje met een slangetje eruit dat uitkomt op twee bruine metalen platen die met dikke schroeven aan elkaar vastzitten. Ernaast een bedieningspaneel dat zo uit een Russische onderzee\u00ebr lijkt gesloopt. \u2018We hadden berekend dat het niet zo goed zou werken. Maar toen we de vloeistof erin deden en de straling aanzetten, bleek het zo goed te werken dat we het eigenlijk niet begrepen. In de vloeistof ontstond een afbeelding die veel langer aanhield dan we dachten, dat gaf heel goed beeld. Het was echt een toevalsuitvinding.\u2019<\/p>\n
Altijd scharrelen<\/p>\n
Met die EPID werd hij beroemd. Er zijn er in korte tijd duizenden van verkocht. Van de miljoenen euro\u2019s die eraan verdiend zijn, wordt nieuw onderzoek gefinancierd. Nu is er een nieuwe generatie EPID van een fabrikant die Van Herks standaardcamera heeft vervangen. \u2018Nu kun je zoiets niet meer zelf maken, daar komen megafabrieken aan te pas.\u2019 Zijn liefde voor rommelmarkten heeft hij dus moeten opgeven. \u2018Ik liep altijd te scharrelen. Nog steeds, maar nu op internet en vooral naar software. Dat is minder leuk dan vroeger.\u2019<\/p>\n
Met die EPID-camera had hij intussen de hele wereld afgereisd om te spreken met collega\u2019s, op congressen. Daar leerde hij zijn Canadese evenknie kennen: David<\/p>\n
Jaf\u00adfray, ook zo\u2019n knutselaar. Een paar jaar geleden, in 2000, zaten ze in de kroeg in To\u00adronto en zei Jaffray: ik heb een leuk project, doe je mee?<\/p>\n
Een CT-scanner \u00f3p een bestralingstoestel bouwen, dat was de eerste opgave. En die scanner moest draaien, want ze wilden een driedimensionaal beeld maken. Daar was David Jaffray mee in de weer. In die tijd liep hij tijdens een congres de verkeerde zaal in. Daar werd juist op dat moment een apparaat gedemonstreerd voor de auto-industrie met als eigenschap \u2018non-destructive testing\u2019 \u2013 iets van binnen bekijken zonder het open te maken, precies wat een CT-scanner doet. Het apparaat draaide om de auto heen. Jaffray dacht: dat kunnen we ook met pati\u00ebnten doen.<\/p>\n
Als ze dan toch een grote draaischijf gingen maken, was het wel zo handig om ook het bestralingstoestel op die schijf te monteren. Een bestralingstoestel is een enorm log ding, met vuistdikke metalen platen erin. Je kunt het nauwelijks richten, maar als het gemonteerd wordt op een draaischijf wel. Erg hard kon die dan niet draaien.<\/p>\n
Er was al een nieuw soort CT-scanner, een cone beam CT-scan, die niet alleen plakjes beeld maakte, maar ook een groter kegelvormig beeld, wat makkelijker naar driedimensionaal te vertalen is. Van Herk had in 1992 zelfs al een programma geschreven waarmee dat driedimensionale beeld uit tientallen foto\u2019s gereconstrueerd kon worden. Het grootste obstakel nu was tijd. De computer deed er uren over om die tumor van alle kanten in beeld te brengen. En zo lang kan een pati\u00ebnt niet stilliggen.<\/p>\n
De software stond al een decennium lang ongebruikt op Van Herks harde schijf. Intussen waren computers steeds sneller geworden. Opeens realiseerde Jaffray zich dat er een nieuw tijdperk was aangebroken. Een tijdperk van de megasnelle computers. \u2018David was de visionair,\u2019 zegt Van Herk. \u2018Hij zei: de tijd is nu rijp.\u2019<\/p>\n
Niet voor het Concertgebouw<\/p>\n
In de wachtruimte van Radiotherapie van het Antoni van Leeuwenhoek is het altijd druk. Vooral oudere mensen zitten er, echtparen, of jonge mensen met een bejaarde ouder. Met verlegen pas loopt Jan-Jakob Sonke (36) tussen de pati\u00ebnten door. Zijn lange paardenstaart verraadt zijn vorige leven als drummer. Hij opent een glazen deur en loopt door de nieuwe gang van de afdeling. De zachte banken, design tafellampen en het paarse tapijt doen de ruimte lijken op een hotellobby. Het is het comfortabele verblijf voor pati\u00ebnten die twee keer op een dag bestraald worden en hier minstens zes uur moeten doorbrengen.<\/p>\n
Vandaag is de dag dat Yolanda voor de laatste keer bestraald wordt. Op dit moment zit ze met haar man bij Jos\u00e9 Belderbos op de kamer met een lijstje vragen waarop ze antwoord wil en waarmee ze het de komende weken moet doen. Straks komt ze naar beneden en zal ze haar hoge, experimentele dosis voor de derde keer ontvangen. Ze is ongeveer de vijftigste pati\u00ebnt die hier op deze nieuwe wijze bestraald wordt, vertelt Sonke.<\/p>\n
Toen Sonke afstudeerde en promoveerde in Delft op zaalakoestiek, wist hij al snel dat hij daar niets mee zou gaan doen. Hij had geen zin om zijn hele leven te werken voor de happy few die Het Concertgebouw bezoeken. Hij deed er ook een studie filosofie naast, in Amsterdam. Dus hij wist dat hij in die stad wilde werken en dat het \u2018iets maatschappelijk relevants\u2019 moest zijn. In de krant zag hij een advertentie van het Antoni van Leeuwenhoek. Ze zochten een fysicus met een affiniteit met beeldbewerking. Bij zijn sollicitatie in 2000 vroegen ze nog: vind je het erg om soms \u2019s avonds te werken?<\/p>\n
Hij begon met sleutelen aan de software van de EPID-camera van Marcel, maar al snel concludeerden ze dat dit een doodlopende weg was. Het beeld dat de camera gaf, was te vaag. Dat kwam door de veel te grote kracht van de straling die uit het toestel komt. De beelden waren zo contrastarm, dat je alleen botten kon zien, geen tumoren. Ze moesten dus gaan werken met r\u00f6ntgen, net als een CT-scanner.<\/p>\n
In Dallas hadden ze gezien hoe de arts was begonnen met een hoge dosis straling zonder ter plekke te kunnen zien of zijn pati\u00ebnt goed lag. Hij legde de pati\u00ebnten stil met een zogenaamd body frame, een kist met daarin een vacu\u00fcmgetrokken matras die nauw op het lichaam aansluit. Dan werd de pati\u00ebnt onder de CT-scanner gelegd om de tumor te lokaliseren, dan op een brancard getild, door de gangen gereden naar het bestralingsapparaat. Daar werden de pati\u00ebnten op het bestralingstoestel getild. \u2018Door die verplaatsing gaat een pati\u00ebnt vast anders liggen, dachten we,\u2019 zegt Sonke. \u2018Of op zijn minst anders ademhalen.\u2019 Dat was ook zo. Als de pati\u00ebnt zelf comfortabel stilligt, ontspant en de zwaartekracht zijn werk laat doen, is dat de meest bewegingloze methode.<\/p>\n
De vierde dimensie<\/p>\n
In Toronto was in die tijd vooral gewerkt aan de hardware. Er was een fabrikant gevonden die een prototype had afgeleverd van een draaiend vlak met een bestralingsapparaat \u00e9n een cone beam CT-scan. Nu was het aan Amsterdam om de software te schrijven waarmee de tumor driedimensionaal in beeld kon worden gebracht en door de computer kon worden opgespoord. Vele avonden, als de pati\u00ebnten de afdeling hadden verlaten, legden ze een fantoom (plastic pop) op het nieuwe apparaat en lieten het apparaat draaien.<\/p>\n
In die testfase duurde het altijd nog vijfenveertig minuten om de driedimensionale reconstructie van het binnenste van de pati\u00ebnt te krijgen, alle snelle computers ten spijt. \u2018Daar heb je dus niks aan,\u2019 zegt Sonke. Het werd kerstvakantie 2002. Tijdens die vakantie ging Marcel van Herk met de software aan de slag. Op internet vond hij nieuwe software waarmee hij de drie kwartier kon terugbrengen tot enkele minuten, maar ook dat vond hij te lang. Hij wilde dat de computer het tempo waarmee de beelden gemaakt werden, bij kon houden. Alleen dan verlies je geen tijd. In twee weken tijd wist Van Herk die vijfenveertig minuten terug te brengen tot twintig seconden. \u2018Toen wisten we,\u2019 zegt Sonke, \u2018dat we in business waren.\u2019<\/p>\n
Een halfjaar later lag de eerste pati\u00ebnt onder de scanner, nog een halfjaar later werden er klinische beslissingen op de beelden genomen. Nu wordt het apparaat inclusief de software over de hele wereld verkocht, de winst gaat in de onderzoekskas. \u2018Ze gaan als zoete broodjes over de toonbank,\u2019 vertelt Sonke. \u2018Er zijn er al een paar honderd van verkocht.\u2019 Inmiddels maakt het ziekenhuis in Dallas ook gebruik van dit apparaat. De scanner wordt nu voor verschillende soorten kanker gebruikt. Op onderzoeksinstituten wereldwijd wordt koortsachtig nagedacht welke therapie\u00ebn verbeterd kunnen worden door de image guided bestraling, zoals de methode heet.<\/p>\n
Recentelijk heeft het team van Sonke en Van Herk een volgende stap gezet: de vertaling naar wat ze \u2018de vierde dimensie\u2019 noemen. Ademhaling. Als de scanner minutenlang rondom beelden maakt, registreert die ook de bewegingen van de ademhaling. In de reconstructie wordt dan in een vloeiend filmpje zichtbaar binnen welk veld de tumor zich beweegt. Vooral bij longtumoren is dat van belang. Die software komt straks ook op de markt. Sonke is net terug van een congres in Toronto. \u2018Image guided,\u2019 zegt hij, \u2018was er een hot topic. Vierdimensionaal ook. Wij kunnen als enige in de wereld beide tegelijk.\u2019<\/p>\n
Extra dikke sokken<\/p>\n
Met een zachte duw op een knop opent Sonke de schuifdeuren naar de bestralingsruimte. Achter een kleine balie verdringen zich vier laboranten, met voor zich zes beeldschermen en een heleboel knoppen. Ze eten een appel of Sultana in afwachting van Yolanda. Ook deze ruimte is helemaal vernieuwd. De muren zijn in vrolijke kleuren geschilderd. Uit de wand steken glazen vitrines met bloemen.<\/p>\n
Als Yolanda binnenloopt, legt ze geroutineerd haar pati\u00ebntenkaart op de balie. \u2018Hopelijk de laatste keer, h\u00e8?\u2019 zegt ze met een aarzelende lach. Ze wandelt weg van de balie, slaat de hoek om en loopt dan door de lange gang met aan weerszijden twee dikke muren die dient als sluis om de straling weg te houden bij het ziekenhuispersoneel. Dan slaat ze aan het einde van die gang af naar rechts. Een grote ruimte, met aan de muur een dikke draaischijf met op twaalf uur een grote droogkap waar straks de straling uit zal komen. Er recht onder hangt de EPID-camera, die hier bijna niet meer gebruikt wordt. Links de r\u00f6ntgencamera van de CT-scanner, en rechts het r\u00f6ntgenstralings\u00adapparaat.<\/p>\n
Yolanda neemt plaats op het stoeltje en kleedt zich van boven uit. Ze heeft van huis extra dikke sokken meegenomen, want van dat stilliggen krijgt ze het koud. Met bloot bovenlijf klautert ze op de behandeltafel,<\/p>\n
laborante Nabila legt plastic hulpstukken onder haar knie\u00ebn, nek en armen, die ze over haar hoofd vouwt. Yolanda haalt nog \u00e9\u00e9n keer diep adem.<\/p>\n
Drie kwartier zal ze zo stil moeten liggen.<\/p>\n
Het vaststellen van de positie van de tumor in haar linkerlong begint met een klassieke uitlijning met laserstralen. Die laser matcht de laborant met het blote oog op de lijnen die vorige week op Yolanda\u2019s borst zijn getekend. Met een paar knoppen wordt de tafel waarop Jolanda nu ligt, verschoven.<\/p>\n
Bij conventionele bestraling zou het bestralen nu beginnen.<\/p>\n
Dreigende piepjes<\/p>\n
Maar achter Yolanda gaat nu die gigantische cirkel draaien. Het personeel volgt alles op een monitor. Tergend langzaam, in vier minuten, maakt het apparaat een rondje. \u2018Een CT-scanner draait veel sneller,\u2019 legt Sonke uit. \u2018Maar doordat het logge apparaat ook meedraait, zou het niet veilig zijn om veel sneller te draaien.\u2019<\/p>\n
De r\u00f6ntgenbeelden die achter elkaar op het scherm verschijnen, zijn erg vaag en scheef. De scan stopt. Dan opeens is het beeld helder, de reconstructie is klaar. Op het r\u00f6ntgenbeeld is de tumor duidelijk zichtbaar. De computers ratelen. Ze berekenen hoeveel de positie van de tumor vandaag verschilt met de positie waarop de bestralingsapparatuur ingesteld staat. Alle cijfers op het beeldscherm veranderen nu. Dan staat alles stil. De co\u00f6rdinaten van de tumor zijn berekend. Dan krijgt het zwart-witbeeld er opeens twee kleuren bij: groen en paars.<\/p>\n
Paars is het beeld van een week geleden waarop het bestralingsplan is gemaakt.<\/p>\n
Groen is het beeld van vandaag.<\/p>\n
Ze verschillen een heel klein beetje van elkaar. Rondom de tumor is vorige week door Belderbos een lijntje getekend. Dat is het gebied waarbinnen bestraald gaat worden. Alles daar binnen gaat dood. De tumor ligt vandaag voor een klein gedeelte buiten dat gebied.<\/p>\n
Zonder deze scan hadden de behandelaars dat niet kunnen weten en hadden ze een stuk gemist.<\/p>\n
Het toestel waarop Yolanda nu al meer dan tien minuten stilligt, wordt een paar millimeter verschoven. Laborante Nabila verlaat de balie van de controleruimte en loopt door de lange gang om de tafel te verschuiven. Dan komt ze terug en wordt er nog een scan gemaakt, om te kijken of Yolanda \u00e9cht goed ligt. Nu verdwijnen de Sultana\u2019s terug in de tassen en neemt iedereen positie in.<\/p>\n
De eerste tien minuten zakt het lichaam soms nog wat, legt Sonke uit. Nu heeft de zwaartekracht haar werk gedaan en zijn alle ingewanden tot rust gekomen. \u2018Dat het hierna nog veel beweegt, hebben we nooit gezien.\u2019<\/p>\n
En als de pati\u00ebnt moet niezen? \u2018Dan moet alles weer opnieuw.\u2019<\/p>\n
De computer maakt een laatste rekensom, het beeld wordt weer scherp. De tumoren lijken nu haarfijn op elkaar te passen.<\/p>\n
De laborant zegt: \u2018Ok\u00e9, start?\u2019<\/p>\n
\u2018Ja,\u2019 zegt de vrouw achter de computer met de r\u00f6ntgenbeelden.<\/p>\n
De laborant drukt twee zware knoppen in. Op zijn beeldscherm verschijnen gele staafdiagrammen die zich langzaam vullen; er klinkt een piepend geluid. \u2018Radiation On\u2019, staat erboven.<\/p>\n
Binnen een paar seconden is het uitgevoerd. Dat was bundel nummer \u00e9\u00e9n.<\/p>\n
Vandaag wordt Yolanda in dertig minuten met zestien verschillende bundelrichtingen bestraald. De tumor wordt van alle kanten benaderd, voor een zo groot mogelijk effect, maar ook om haar huid en het gezonde deel van haar longen te sparen. Twintig Gy vanuit \u00e9\u00e9n richting zou haar huid wegbranden. Al die tijd ligt ze stil. Door een monitor houden de laboranten haar in de gaten. Sonke hoort vaak dat pati\u00ebnten zich op dat moment moederziel alleen voelen:<\/p>\n
iedereen vertrekt uit die ruimte omdat het schadelijk voor ze kan zijn. Alleen op de pati\u00ebnt kan het een gunstige uitwerking hebben. \u2018Het is net als bij de tandarts,\u2019 relativeert hij. \u2018Die gaat bij het maken van de r\u00f6ntgenfoto ook achter een schermpje staan. Alleen is dit veel agressiever.\u2019<\/p>\n
Als Nabila voor de zoveelste keer door de sluis loopt om de tafel te verstellen in een andere richting, legt Sonke uit dat de straling weg is zodra de versneller uit is. \u2018Straling wordt wel eens verward met radioactief, wat blijvend is.\u2019 Heel vroeger werd de bestraling ook uitgevoerd met een radioactieve bron. \u2018Dan ging er gewoon een luik open met kobalt erachter. Zo is het begonnen.\u2019<\/p>\n
Nog \u00e9\u00e9n keer klinken de dreigende piepjes. Dan loopt Nabila naar Yolanda toe om haar uit de plastic hulpstukken te bevrijden. Heel langzaam komen haar ledematen weer tot leven. Als ze zich aankleedt, zegt ze: \u2018Het is altijd net even te koud hier.\u2019<\/p>\n
Als het goed is, zal Yolanda\u2019s tumor niet meer terugkomen. Zelf kan ze bijna niet geloven dat het zo makkelijk ging. Ze vergelijkt het met de vorige keer dat ze een longtumor had en er een hele longkwab verwijderd moesten worden. Bij zo\u2019n operatie richt je heel veel schade aan. Het is een grote wond, een flink oppervlak waar ze doorheen snijden. \u2018Ik heb nog altijd last van mijn ribben,\u2019 zegt ze. \u2018Ze wrikken er twee open, heel langzaam, die twee\u00ebnhalf uur uit elkaar blijven liggen. Als je wakker wordt, heb je dus zwaar gekneusde ribben, een grote, inwendige wond, een morfinepomp, en een drain. Je ligt twaalf dagen in het ziekenhuis. Als je thuis bent, kan je niet veel. Je hebt nul komma nul procent conditie, maanden fysiotherapie. Je moet er niet aan denken dat je een gezin met jonge kinderen hebt. Ik heb er twee, waarvan de jongste toen in de brugklas zat. Ik had wel thuiszorg, mijn man had veel vrij genomen, maar eten, wassen, voetballen \u2013 alles gaat door. Nu ben ik een middagje weg en zet om vijf uur het eten weer op. De impact op het gezin is veel minder.\u2019<\/p>\n
Ze kijkt blij.<\/p>\n
Voelt ze er dan helemaal niets van?<\/p>\n
\u2018Soms, \u2019s avonds laat, denk ik: het brandt een beetje. Maar je moet het echt zoeken. Drie keer vijfenveertig minuten stilliggen is de grootste uitdaging, dat is alles.\u2019<\/p>\n
Publiekstrekker<\/p>\n
Als Yolanda voor de tweede keer geopereerd had moeten worden, was ze nooit meer de oude geworden, zegt Jos\u00e9 Belderbos. Aan pati\u00ebnten zoals zij, voor wie een operatie te belastend zou zijn, wordt de nieuwe behandeling in het Antoni van Leeuwenhoek aangeboden. Dat is nog maar een heel kleine groep. \u2018Pati\u00ebnten als Yolanda,\u2019 zegt Bel\u00adder\u00adbos, \u2018komen heel weinig voor. Bij longkanker is meestal sprake van uitzaaiingen, het gaat bijna nooit om \u00e9\u00e9n tumor.\u2019<\/p>\n
Bij pati\u00ebnten met een kleine tumor in de beginfase die geopereerd kunnen worden, moet de therapie zich nog bewijzen.<\/p>\n
De komende jaren zal een nieuwe studie moeten aantonen of deze methode beter is dan het verwijderen van een hele longkwab. Aan honderden pati\u00ebnten zal vanaf begin volgend jaar worden gevraagd of ze mee willen doen aan een loting: krijgen ze een hoge bestralingsdosis of worden ze geopereerd? Als de pati\u00ebnten zelf hun behandeling zouden mogen kiezen, zou dat de resultaten mogelijk be\u00efnvloeden. Dat doet ze met verschillende ziekenhuizen in Nederland. Er bestaat wel scepsis over de methode, vooral onder longartsen. \u2018We moeten ze de komende maanden overtuigen mee te doen aan dit onderzoek, ook als de chirurgen al klaarstaan met de messen,\u2019 zegt Belderbos. Niet alleen artsen, ook pati\u00ebnten hebben de neiging liever geopereerd te worden. Die moet ze allemaal zien mee te krijgen.<\/p>\n
Pas als dat achter de rug is, als die resultaten gunstig zijn, zal het ook voor pati\u00ebnten die een operatie aankunnen, een reguliere behandeling worden. \u2018Als dat slaagt,\u2019 zegt Belderbos, \u2018hoeft er veel minder geopereerd te worden.\u2019<\/p>\n
In Leiden zit Marcel van Herk achter zijn koud geworden cappuccino. Niet langer zijn Van Herk, Sonke en Belderbos tijdens congressen pas aan het eind van de laatste dag geprogrammeerd. \u2018Ze boeken ons nu voor de \u00f3chtend van de laatste dag,\u2019 zegt hij lachend. \u2018Zodat de bezoekers nog een dagje langer blijven. We zijn de publiekstrekker geworden.\u2019<\/p>\n
Aan zijn echte werk heeft hij de afgelopen jaren weinig tijd kunnen besteden. \u2018Voor het grootste gedeelte is het nu vergaderen, rapporten schrijven, op congressen spreken,\u2019 zegt hij. \u2018Knutselen beschouw ik nog steeds als mijn echte werk.\u2019<\/p>\n
\u2019s Avonds achter zijn computer gebeurt daar nu het meeste van. Dan laat hij zijn gedachten gaan over alle stappen die de computer nu neemt en die misschien nog sneller of beter kunnen. Het is een keten, legt hij uit, die bestaat uit de vaststelling van de kanker, de CT-scan, het intekenen van de tumor door de arts, de plaatsing van de pati\u00ebnt onder het bestralingstoestel en het stralen zelf.<\/p>\n
Nu het positioneren van de pati\u00ebnt geperfectioneerd is en deze hooguit anderhalve millimeter blijkt te bewegen, is dat onder controle. Maar het werk van een perfectionist is nooit af. \u2018Het grootste probleem nu,\u2019 zegt hij, \u2018is het intekenen van de tumor door de arts.\u2019 Dat is het laatste stukje van het proces dat zuiver met de hand gaat. De arts trekt met de muis een cirkel om de tumor heen, dat is het gebied waarbinnen bestraald moet worden.<\/p>\n
Op zijn laptop verschijnt een r\u00f6ntgenbeeld met een tumor. Eromheen lopen lijntjes in verschillende kleuren die een wilde kluwen vormen. \u2018Dat is wat je krijgt als je tien verschillende artsen vraagt de tumor in te tekenen,\u2019 zegt hij. \u2018We weten niet welke lijn het beste is, maar we weten wel: als ze het niet eens zijn, is het niet goed.\u2019<\/p>\n
Eindelijk neemt hij tijd om zijn cappuccino te drinken. Het middagprogramma van het congres gaat zo beginnen. Hij aarzelt even en laat dan een laatste plaatje zien dat het altijd goed doet tijdens zijn voordrachten. Het is zijn dochter van twee op het zadel van een supersnelle racemotor. \u2018Die motor staat voor de gecomputeriseerde bestralingsapparatuur,\u2019 zegt hij. \u2018Die doet het verschrikkelijk goed. Mijn dochter is de arts. We waren een beetje vergeten dat het laatste stukje nog door een mens gedaan wordt.\u2019<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Tot voor kort was longkanker beperkt behandelbaar. Maar nu wordt er in Amsterdam ge\u00ebxperimenteerd met een methode die de genezingskans spectaculair verhoogt. Dat is het resultaat van avontuurlijk onderzoek door een aantal Nederlandse wetenschappers, onder wie een radiotherapeut, een ex-drummer en een informaticapionier met een voorliefde voor rommelmarkten.<\/p>\n","protected":false},"author":1023,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"content-type":"","footnotes":""},"categories":[27,405],"tags":[1357],"acf":[],"author_name":"Barbara van Erp","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts\/115487"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/comments?post=115487"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/posts\/115487\/revisions"}],"author":[{"embeddable":true,"name":"Barbara van Erp","href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/users\/1023"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/media?parent=115487"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/categories?post=115487"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.vn.nl\/wpg-api\/wp\/v2\/tags?post=115487"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}