Zo doorbreken deze vluchtelingen het taboe op psychische hulp onder hun lotgenoten

In een kleine behandelkamer van het Almeers psychiatriecentrum i-psy verzamelen zich elke donderdagmiddag zeven ongebruikelijke behandelaars voor een werkoverleg. En ook dat overleg is soms wat ongewoon. Zo komt ineens de premier, Mark Rutte, ter sprake.

‘Natuurlijk had ik liever een premier die wél getrouwd was,’ zegt behandelaar Iman (gefingeerde naam, ze wil liever niet onder haar eigen naam worden opgevoerd). ‘Begrijp me niet verkeerd, ik ben dol op hem, maar hij is altijd zo relaxed, als ongetrouwde man zonder kinderen weet hij níéts van de problemen van het huwelijkse leven.’

‘Mensen, wacht even. Hoe zijn we nou bij Mark Rutte aanbeland?’ probeert psycholoog Barbara Kieft, die de bespreking begeleidt, het gesprek terug te sturen naar het onderwerp van de bijeenkomst: een hulpprogramma voor en door vluchtelingen. ‘Wij kunnen het niet helpen, dat zit in onze natuur,’ zegt kunstdocent Mahmoud Alnahas. ‘Hoor je twee mensen verhit over politiek praten, dan weet je zeker dat het Syriërs zijn.’

‘Een bezoek aan een psycholoog of psychiater is taboe,’ zegt de medisch geschoolde Madhat Kataf. ‘Ik ga daar niet heen, I am not gek, zeggen mensen.’

De negen deelnemers aan de bespreking vormen een bijzondere voorhoede in de geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Als onderdeel van een internationaal onderzoeksproject proberen zij het psychisch leed onder Syrische (mede-)vluchtelingen te verzachten. Ruim 40 procent van de Syriërs die de afgelopen jaren in Nederland kwamen wonen, kampt met psychische problemen als angst of depressie, becijferde het Sociaal en Cultureel Planbureau. Drie keer zoveel als in de rest van de Nederlandse populatie. Slechts 13 procent van de Syriërs met psychische problemen belandt bij een psycholoog of psychiater.

Het stigma op geestelijke gezondheidszorg is groot. Wie in de knoop zit, wendt zich van oudsher tot familie, imam of koran. Formele zorg is alleen voor degenen wier problemen in die kring niet zijn te behappen: mensen met psychoses of heftige bipolaire stoornissen, bijvoorbeeld. ‘Een bezoek aan een psycholoog of psychiater is taboe,’ zegt de medisch geschoolde Madhat Kataf. ‘Ik ga daar niet heen, I am not gek, zeggen mensen.’

De Syriërs in de behandelkamer proberen die drempel te verlagen. Ze zijn geen psychologen, maar ‘gewoon’ docent, arts of civiel ingenieur, zelf ook als vluchteling in Nederland beland. De afgelopen maanden zijn ze door Kieft en drie Arabisch sprekende collega’s getraind om basale psychische zorg te verlenen aan lotgenoten. Ze bieden Problem Management Plus (PM+), ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op basis van de principes van cognitieve gedragstherapie (zie het kader). Het is een vorm van lotgenotencontact die komt overwaaien uit ontwikkelingslanden, waar al langer leken worden opgeleid tot therapeut-light om het gat tussen vraag naar en aanbod van psychische zorg te dichten.

Nare dingen meegemaakt

De beschouwing op Rutte’s belevingswereld was een zijspoor, maar illustreert wel de kracht van de methode. Zoals de premier wellicht moeite heeft zich de perikelen van het gezinsleven in te beelden, zo is het voor veel psychologen in Nederland moeilijk te bevatten wat het betekent om bijvoorbeeld je huis te zien instorten na een bombardement, familieleden achter te laten, een onzekere reis naar een nieuwe plek te maken en daar tegen de stroom in opnieuw te beginnen.

Andersom is het voor vluchtelingen niet makkelijk zich te verhouden tot een behandelaar die niet weet waar hun geboorteplaats precies ligt of wat zich daar heeft voltrokken.

Eens per week komen de helpers bijeen om onder Kiefts begeleiding te bespreken waar ze zoal tegenaan lopen in hun nieuwe rol. Het thema herkenning komt daarbij veelvuldig aan bod. De mensen die hulp vragen, ‘deelnemers’ genoemd, melden zich met allerlei problematiek voor het PM+-programma: met traumaklachten, maar ook met somberte, eenzaamheid of moeite met opnieuw beginnen in Nederland.

Ademhalingsoefeningen doen in ons van mindfulness doordrongen bewustzijn wellicht weinig innovatief aan, maar voor veel Syriërs zijn de oefeningen nieuw.

‘In hoeverre laat je hen merken dat je zelf wellicht vergelijkbare beproevingen hebt doorstaan?’ vraagt Kieft. ‘Tijdens de helper-training leerden we dat we de problemen van onze deelnemers moeten normaliseren,’ reageert Arabisch letterkundige Maram Alhour. ‘Ik zou dus zeggen: natuurlijk herken ik je problemen, we hebben allemaal nare dingen meegemaakt.’

Andere helpers stemmen in, maar vervolgens ontstaat discussie over de vraag wat hun, gegeven die vergelijkbare problemen, het mandaat biedt anderen te helpen. Ondernemer Iman: ‘Ik zou benadrukken dat ik weliswaar vergelijkbare dingen heb meegemaakt, maar heb geleerd daarmee om te gaan. Zo laat ik de deelnemer merken dat hij of zij dat ook kan leren.’

Samen aan een tafel

Voorafgaand aan de werkbespreking schuift letterkundige Maram Alhour haar stoel bij aan een lange koffietafel in een Almeers café, om de beginselen van het hulpprogramma uit de doeken te doen. Stap één: deelnemer en helper zitten naast elkaar, samen aan een tafel. ‘We zijn elkaars gelijken en er zijn no objects, no boundaries between us,’ zegt ze in de mengelmoes van Nederlands en Engels die de voertaal vormt onder de helpers.

Het PM+-programma bestaat uit vijf wekelijkse sessies van anderhalf uur. Er is ruimte voor de deelnemers om hun hart te luchten en daarnaast staat elke week een beproefde strategie uit de cognitieve gedragstherapie centraal (zie kader). De eerste week draait om de ademhaling. Daarbij legt Alhour haar deelnemer uit dat die het lichaam van zuurstof voorziet en onder invloed van spanning soms oppervlakkig is of stokt. Vervolgens begeleidt ze de deelnemer bij een aantal ontspanningsoefeningen. Ogen dicht, rug recht, schouders los. ‘Stel je voor dat er een ballon in je buik zit,’ zegt Alhour. ‘Leg je handen op je buik, blaas de ballon op, tot je buik vol lucht zit. Laat hem dan rustig leeglopen. Herhaal dit een paar minuten.’

‘Als het lukt om niet te schreeuwen, voelt het probleem minder zwaar en zo begint een situatie langzaam te verschuiven.’

Thuis gaat de deelnemer er zelf mee aan de slag: drie of vier keer per dag een paar minuten oefenen.

Bij de volgende sessie bespreken ze het huiswerk en komt de tweede vaardigheid aan bod: problemen hanteerbaar maken door ze op te knippen. Alhour: ‘Stel: mijn deelnemer heeft veel ruzie met haar inwonende vader en maakt zich daar zorgen over. Wat zijn onderdelen van dat probleem waar ze iets aan kan doen? Ik heb tijdens de training geleerd geen oplossingen aan te dragen, niet te adviseren. Ik probeer mijn deelnemer te helpen zelf te bedenken wat voor hem of haar werkt. Zij suggereert dan bijvoorbeeld: ik ga proberen ruzie te maken met mijn vader without shouting, zodat mijn kinderen er geen last van hebben.’ Daarmee is het probleem niet opgelost, maar het kan enige verlichting bieden. ‘Als het lukt om niet te schreeuwen, voelt het probleem minder zwaar en zo begint een situatie langzaam te verschuiven. Misschien zorgt de afname in spanning vervolgens voor minder ruzies.’

Druppel op een gloeiende plaat?

Vijf sessies van anderhalf uur, gericht op algemene vaardigheden als ontspanningsoefeningen, steken magertjes af tegen de uitdagingen waar veel vluchtelingen zich voor gesteld zien. Is de hulp een druppel op een gloeiende plaat? De tijd zal het leren. Het psychisch welzijn van de eerste 190 deelnemers die hulp krijgen van Alhour en haar collega’s wordt nauwlettend in de gaten gehouden door onderzoekers van de VU en vergeleken met dat van 190 andere Syrische vluchtelingen die willekeurig zijn ingedeeld in een groep die geen PM+ ontvangt.

De proef is onderdeel van internationaal onderzoeksproject STRENGTHS (voor Scaling up psychological interventions with Syrian Refugees), gefinancierd door de EU binnen het Horizons 2020 programma en gecoördineerd vanuit de Vrije Universiteit in Amsterdam. In vijf andere landen in Europa en het Midden-Oosten worden vergelijkbare studies uitgevoerd.

In afwachting van die uitkomsten zijn er aanwijzingen dat het hulpprogramma helpt. Allereerst is een voorproefje van het onderzoek bij zestig Syrische vluchtelingen in Rotterdam veelbelovend gebleken. Daarnaast zijn de verschillende ingrediënten van het hulpprogramma wetenschappelijk onderbouwd en effectief bevonden.

‘Mensen die anderen graag helpen, pik je er zo uit.’

Ademhalingsoefeningen doen in ons van mindfulness doordrongen bewustzijn wellicht weinig innovatief aan, maar voor veel Syriërs zijn de oefeningen nieuw, merkt Kieft bij het opleiden van de helpers. Zo ook voor Alhour. ‘Ik had nog nooit geleerd over de ademhaling. Maar sinds mijn helpertraining doe ik de oefeningen een paar keer per dag, tijdens de afwas of het schoonmaken. Als je genoeg oefent, wordt het een automatisme en kan je je ademhaling gebruiken in stressvolle situaties. Bij mijn taalexamen Nederlands had ik geen idee wat ik met mezelf aan moest, ik was zó nerveus! Terwijl de begeleider het examen opstartte, deed ik de ademhalingsoefening. Ik voelde de spanning uit mijn lichaam wegvloeien en kon weer nadenken.’ Ze slaagde voor het examen.

Geen wonderen

‘De interventie is beknopt en we mogen er geen wonderen van verwachten,’ zegt Kieft. ‘Maar hij is wel sterk, hij biedt voor ieder wat wils.’ Bij aanvang toetst het onderzoeksteam van de VU op ernstige verslavingsproblematiek en het risico op psychoses en zelfdoding; in die gevallen worden mensen doorverwezen naar professionele zorg. Andere hulpzoekenden kunnen deelnemen. Helpers hoeven niet vast te stellen of ze iemand met een depressie of een posttraumatische stressstoornis voor zich hebben en ook niet hoe die problematiek zich precies manifesteert.

Kieft: ‘De getraumatiseerde Zayd heeft vooral last van slaapproblemen, maar Maryam heeft door haar trauma wellicht moeite met het vertrouwen van mensen. Zayd kan baat hebben bij de ontspanningsoefeningen en voor Maryam kan de sessie over het zoeken en activeren van een sociaal netwerk leiden tot meer geborgenheid. Daarnaast hebben beiden baat bij de boodschap dat het niet gek is problemen met slaap of vertrouwen te hebben na alles wat ze hebben meegemaakt.’

‘Ik mis mijn deelnemer!’

De helpers in de behandelkamer zijn geselecteerd op beheersing van het Engels of Nederlands en enige sociaal-maatschappelijke ervaring. ‘Mensen die anderen graag helpen, pik je er zo uit,’ zegt Kieft, die de selectiegesprekken voerde. ‘Of ze nu kunsthistoricus zijn of arts, het zijn degenen die in kampen onderweg als vrijwilliger hebben gewerkt, of die hier hun buurvrouw helpen met de aanmelding voor de inburgeringscursus.’

Halverwege de supervisie tovert promovenda Anne de Graaff, die vanuit de VU toeziet op de wetenschappelijke kaders van het project, een klein glazen flesje met daarin een kunstig briefje tevoorschijn. De flessenpost is bedoeld als aanmoediging van de projectleiders voor Alhour, die een paar dagen eerder als eerste helper het hulpprogramma heeft afgerond met een deelnemer. ‘Ik mis mijn deelnemer!’ zegt Alhour. ‘Ik mis het nieuws over haar leven, ik ben heel benieuwd hoe het nu met haar is.’ Helpers mogen na afsluiting van het hulpprogramma geen contact opnemen met hun deelnemers, om de onderzoeksresultaten niet te beïnvloeden.

‘Als dit programma effectief blijkt, hoop ik dat verzekeraars daar geld voor vrijmaken.’

Op het moment heeft Alhour nog geen nieuwe deelnemer en ook bij de andere helpers loopt het in deze opstartfase nog geen storm. Bij de proef in Rotterdam bleek vooral mond-tot-mondreclame effectief in het rekruteren van deelnemers. Dus doen de vrijwilligers nu veel aan werving. Ze doen verslag van overleggen met welzijnswerk, de voedselbank, wijkteams, asielzoekerscentra en taalscholen, waar ze contacten weten aan te boren die voor de formele Nederlandse zorgverleners veelal buiten bereik liggen.

De tegenovergestelde route

De lotgenotenaanpak is een opvallende vernieuwing in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. ‘Vaak verzinnen we nieuwe therapievormen en behandelingen in het Westen en proberen we die te implementeren in ontwikkelingslanden,’ zegt psycholoog Marit Sijbrandij die het onderzoek aanstuurt vanuit de Vrije Universiteit. ‘Dit hulpprogramma legt de tegenovergestelde route af. Het is ontstaan uit nood in lage-inkomenslanden als Kenia en Pakistan, daar effectief bevonden en reist nu naar Europa. De toestroom van grote aantallen mensen die nare dingen hebben meegemaakt in combinatie met de krapte in de geestelijke gezondheidszorg, betekent dat je in Nederland ook van schaarste kan spreken op dit vlak.’

In Nederland is de wachttijd voor een Arabisch sprekende psycholoog zes tot twaalf maanden en ook voor een Nederlandstalige therapeut overschrijden de wachttijden al jaren de norm van veertien weken. Is het dan aan een groep vrijwilligers om zich aan dat probleem te wagen in dit welvarende land? ‘Ik geloof in de inzet van getrainde lotgenoten,’ zegt Kieft. ‘Maar ik vind wel dat de helpers zouden moeten worden ingehuurd. Als dit programma effectief blijkt, hoop ik dat verzekeraars daar geld voor vrijmaken.’

Kieft ziet het programma als gerichte preventie, met alle positieve gevolgen van dien: grotere inzetbaarheid op de arbeidsmarkt en het vermijden van zorgkosten die samengaan met escalatie van psychische problematiek.

Dat Alhour ook zonder salaris vier tot acht uur per week vrijmaakt voor het werk als helper hangt samen met een moeizame zoektocht naar betaald werk. ‘Ik heb een universitaire opleiding gedaan en gaf les op een middelbare school net buiten Damascus. Maar hier lukt het niet om een baan te vinden op niveau, ook al is mijn diploma als bachelor gewaardeerd.’

Letterkundige Alhour is blij met haar rol als helper. ‘Ik hou van taal, omdat het mensen helpt zich met elkaar te verbinden. Ik voel me zo vrij en kundig om als helper in mijn eigen taal contact te leggen.’

Bovendien biedt de wekelijkse supervisie een inkijkje in het Nederlandse werkende leven. ‘Hier maak je veel grapjes met collega’s en heb je heel veel pauze. Na ieder uur een kopje koffie en een beetje kletsen, voor de klas in Syrië kon ik alleen tussen de bedrijven door vlug wat thee drinken.’

‘Wij zijn allemaal vluchtelingen,’ vult Iman aan bij de werkbespreking. ‘De moeilijkste beproeving waar we als vluchtelingen voor staan, is een eigen plek te vinden in de maatschappij. Door anderen te helpen, voel ik me waardevol, voel ik me hier meer thuis.’