Analyse

Na een periode van bijna twintig jaar in en uit de ggz hoorde Suuz, die onder meer kampt met een posttraumatische stressstoornis en dissociatieve identiteitsstoornis, dat ze uitbehandeld was.
Sorry, mevrouw, we kunnen helaas niets meer voor u doen.
Vroegkinderlijk trauma slijt erin op jonge leeftijd. En het slijt er maar moeilijk uit. Binnen de reguliere ggz is daar nauwelijks een passende behandeling voor te vinden. Complete specialistische afdelingen zijn opgedoekt omdat ze niet rendabel waren. En wanneer de multidisciplinaire behandeling die er nodig is om iemand als Suuz te behandelen, toch nog ergens wordt aangeboden, zijn de wachtlijsten lang. Patiënten staan er vaak jaren op, een deel van hen overleeft dat wachten niet.
Suuz, en met haar veel andere patiënten met complexe problematiek, hebben daarnaast vaak een naar gevoel of zelfs nieuwe trauma’s overgehouden aan de ggz: verkeerde diagnoses, niet werkende behandelingen, veel focus op efficiëntie en weinig ruimte voor hun verhaal, laat staan voor het opbouwen van de voor hun herstel cruciale vertrouwensrelatie met de behandelaar.
Velen van hen besluiten na een tijd dan ook noodgedwongen dat de reguliere ggz geen optie meer voor ze is.
<h5>Vrije artsenkeuze</h5>
Gelukkig hebben we in Nederland het recht op vrije artsenkeuze, wat inhoudt dat wanneer je zorg nodig hebt, je zelf een behandelaar mag kiezen. En dat je je dus, zonder dat je dat hoeft te verantwoorden, kunt wenden tot een niet-gecontracteerde aanbieder (iemand die geen of slechts enkele contracten heeft met zorgverzekeraars) en daarvan de kosten, of op zijn minst een substantieel deel daarvan, vergoed krijgt.
Hoe hoog die vergoeding minimaal moet zijn, is dan weer niet vastgelegd in de wet, maar de hoogte ervan mag in ieder geval geen ‘hinderpaal’ vormen voor de verzekerde (artikel 13 van de Zorgverzekeraarswet). Dat betekent dat de vergoeding niet zo laag mag zijn dat de patiënt de nota niet kan betalen. Volgens de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, die een berekening maakte op basis van Nibud-gegevens, zou een persoonlijke bijdrage ongeveer een paar honderd euro per jaar mogen kosten, boven op het eigen risico van 385 euro.
<blockquote>In theorie mag je in Nederland zelf je behandelaar kiezen als je zorg nodig hebt.</blockquote>
Tot zover de theorie. In de praktijk is de vrije artsenkeuze, die al jaren aan een zijden draadje hing, deze week aan gort geschoten. Menzis, ASR en Aevitae, de laatste drie zorgverzekeraars die nog een restitutiepolis aanboden – een polis waarmee ongecontracteerde zorg volledig vergoed wordt – maakten bekend dat per 2025 niet meer te doen. Dat betekent dat het rap is gegaan met de restitutiepolis: in 2020 werden er nog 17 aangeboden, maar om kosten te besparen, schrapten elk jaar wel een aantal verzekeraars deze optie.
Het gevolg is dat patiënten als Suuz, degenen met complexe problematiek, duizenden euro’s per jaar moeten bijbetalen voor hun behandeling. Zij kunnen namelijk alleen nog maar voor een naturapolis of combinatiepolis kiezen, waarmee slechts het gecontracteerde aanbod volledig wordt vergoed. Wie afhankelijk is van een behandelaar of kliniek die zonder contracten werkt, waar naar schatting bijna twaalf procent van de ggz-patiënten (noodgedwongen) voor kiest, krijgt vaak slechts rond de 75 procent vergoed. In theorie zou artikel 13 van de Zorgverzekeraarswet – het hierboven genoemde ‘hinderpaalcriterium’ – hier een stokje voor steken en verzekeraars dwingen om bijna de volledige behandeling te vergoeden. Maar dat weigeren ze.
Vandaar dat het afschaffen van de laatste drie restitutiepolissen een schokgolf veroorzaakt onder een deel van de ggz-patiënten: hun behandeling is nu onbetaalbaar geworden. Velen vrezen dat ze hun trauma niet langer kunnen verwerken, dat ze niet meer de zorg krijgen die ze nodig hebben en waar ze afhankelijk van zijn, dat ze er, in het ergste geval, geen gat meer in zullen zien. Een patiënt vertelde dan ook dat de kans groot is dat ze zich weer zal aanmelden voor een euthanasietraject.
<h5>Goeden en kwaden</h5>
Ook Suuz is er kapot van. Ze vindt het moeilijk om woorden te vinden voor wat er in haar omgaat. Ze is nu twee jaar in behandeling bij een kliniek voor vroegkinderlijk trauma, een plek waar ze zich eindelijk prettig voelt. Ze heeft een goede relatie kunnen opbouwen met haar behandelaar, ze boekt gestaag vooruitgang. Tegelijkertijd is ze er nog lang niet: haar behandeling duurt waarschijnlijk nog wel een jaar of vijf. De kliniek werkt ongecontracteerd omdat ze geen contracten krijgt van verzekeraars – waarover verderop meer. Dat betekent dat Suuz, om haar zorg volledig vergoed te krijgen, altijd afhankelijk was van een restitutiepolis.
‘Ik ben heel duur’, zegt ze. ‘Mijn behandeling kost drie- tot vierduizend euro per maand. Ik kan natuurlijk nooit een kwart zelf bijbetalen. Ik zou niet eens vijf procent kunnen bijleggen.’
<blockquote>Patiënten hebben het gevoel ontmenselijkt te worden: zijn zij niet de moeite waard?</blockquote>
De koele beslissing van verzekeraars om bepaalde kostbare behandelingen niet meer te betalen, roept bij veel patiënten het gevoel op ontmenselijkt te worden. Zijn ze niet de moeite waard? Hebben zij niet het recht om te herstellen van hun trauma’s? En wat bedoelt Wouter Bos, bestuursvoorzitter van Menzis, met de opmerking dat de restitutiepolis geschrapt wordt omdat de premie anders fors omhoog zou gaan, en ‘de goeden’ een beetje ‘zouden lijden onder de kwaden’?
Het doet ze weer denken aan hun ervaringen binnen de reguliere ggz, waar ze zich een nummer voelden in een grote, anonieme instelling, waar weinig oog was voor de complexiteit van hun situatie. Binnen het ongecontracteerde aanbod daarentegen wordt vaak een veilige basis voor ze gecreëerd, zeggen meerdere patiënten. De behandeling  is daar over het algemeen persoonlijker. Er wordt meer tijd voor je genomen. Je krijgt niet meteen een diagnose, eerst wordt er gewerkt aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie.
‘Als je mij niet behandelt, word ik nog meer de verwarde vrouw die ik bij tijd en wijle ook kan zijn’, zegt Suuz. ‘Laatst botste er per ongeluk iemand zachtjes tegen me op. Dan schrik ik zo dat ik in een herbeleving terechtkom. Mijn lichaam neemt het over, ik maak afwerende bewegingen, kan niet meer praten, alleen maar huilen, als een meisje van drie dat niet weet waar ze is. Zo heb ik anderhalf uur op de grond gelegen.’
‘Ja’, zucht ze, ‘mijn leven is ingewikkeld op dit moment. Ik word nooit meer beter. Daarvoor is de schade te groot. Maar ik hoop nog wel de kwaliteit van mijn leven te verbeteren. Dat lukt nu aardig, maar deze kliniek is wel het eindstation. Als deze zorg wegvalt zie ik geen andere mogelijkheden meer.’
<h5>Politieke druk</h5>
De vrije artsenkeuze staat al langer onder druk. Verzekeraars willen hun verzekerden het liefst richting behandelaren en instellingen duwen waarmee ze contracten hebben afgesloten. Op die manier kunnen ze sturen op doelmatigheid en kostenbesparing. In de contracten nemen ze namelijk allerlei eisen op, bijvoorbeeld over hoeveel geld er per patiënt gedeclareerd mag worden. Minder behandelingen, hetzelfde resultaat. Op ongecontracteerde zorgaanbieders hebben ze veel minder grip.
<blockquote>‘De vrije artsenkeuze, een grondrecht, raakt aan de kern van ons Nederlands gezondheidsstelsel, namelijk individuele keuzevrijheid.’</blockquote>
In 2012, toen er nog volop restitutiepolissen werden aangeboden, wilde toenmalig minister van Volksgezondheid Edith Schippers de vrije artsenkeuze minimaliseren door alleen nog maar gecontracteerde zorg te vergoeden. Dat moest leiden tot een flinke kostenbesparing. Het stuitte op veel politieke weerstand. Haar plan werd uiteindelijk – op het nippertje – door de Eerste Kamer geblokkeerd, waarna het kabinet bijna viel.
<h5>Onbetaalbaar</h5>
In de kabinetten die volgden is er telkens weer geprobeerd om de vrije artsenkeuze in te perken. Het meest recente voorstel, opgesteld door het vorige kabinet en onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (2022), was om artikel 13 van de Zorgverzekeraarswet, het hinderpaalcriterium, aan te passen. Dat werd een paar maanden geleden door zorgminister Fleur Agema (PVV) afgeschoten. Had ze dat niet gedaan, dan zouden zorgverzekeraars voortaan zelf de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mogen bepalen, met als doel om zulke zorg minder aantrekkelijk te maken.. Een patiënt die een aanzienlijk deel zelf moet betalen, zou sneller geneigd zijn om zorg te zoeken binnen het gecontracteerde aanbod, was de gedachte. Agema meende terecht dat deze wijziging de ongecontracteerde zorg voor een deel van de patiënten onbetaalbaar zou maken, waarmee voor hen de vrije artsenkeuze zou verdwijnen.
Met het via de achterdeur afvoeren van de restitutiepolissen – een voor een verdwenen ze de afgelopen jaren – is de opheffing van de vrije artsenkeuze, een langgekoesterde droom van zorgverzekeraars en een deel van de politieke partijen, nu alsnog werkelijkheid geworden.
Daarbij moet worden aangetekend dat Menzis, ASR en Aevitae ook nauwelijks anders konden beslissen. Zorgverzekeraars lijden forse verliezen op ggz-patiënten met complexe klachten. Deze groep maakt relatief vaak gebruik van ongecontracteerde zorg en dus van de restitutiepolis. Doordat de afgelopen jaren steeds meer verzekeraars hun restitutiepolis schrapten, stapten deze ‘dure’ patiënten telkens over naar een verzekeraar die de restitutiepolis wél overeind hield. Het zou voor Menzis onbetaalbaar zijn geweest om deze hele groep in hun klantenbestand op te nemen.
Dat is niet hoe het zou moeten gaan. Zorgverzekeraars zouden eigenlijk, via de zogeheten risicoverevening, financieel gecompenseerd moeten worden door de overheid wanneer zij veel ‘dure’ verzekerden hebben. Dat systeem zou moeten voorkomen dat verzekeraars aan risicoselectie doen en mensen weren die vermoedelijk veel kosten opleveren, zoals Suuz. Maar in de praktijk worden zorgverzekeraars onvoldoende gecompenseerd, waardoor de neiging tot risicoselectie juist vergroot wordt. Om kosten te besparen, wordt geprobeerd om onaantrekkelijk te zijn voor dure patiënten, bijvoorbeeld door de restitutiepolissen te schrappen.
<h5>Grondrecht</h5>
Dat de politiek de vrije artsenkeuze nauwelijks verdedigt, is opmerkelijk. Het recht vloeit nota bene voort uit het zelfbeschikkingsrecht dat deel uitmaakt van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. De kern daarvan is dat een patiënt, wil zijn behandeling slagen, vertrouwen moet hebben in een arts. Vooral binnen de ggz is die relatie van cruciaal belang, sterker nog, die wordt als het eigenlijke instrument van de behandeling gezien. Met andere woorden: meer nog dan de behandeling zelf, voorspelt de kwaliteit van de relatie tussen therapeut en patiënt in hoeverre de patiënt zal herstellen.
<blockquote>Mensen die voldoende geld hebben, betalen gewoon een paar duizend euro per jaar bij. Voor hen blijft de vrije artsenkeuze bestaan.</blockquote>
‘De vrije artsenkeuze, een grondrecht, raakt daarmee aan de kern van ons Nederlands gezondheidsstelsel, namelijk individuele keuzevrijheid’, zegt Bastiaan Wallage, advocaat en onderzoeker. ‘Maar ook voor het collectief is het van groot belang: wie geen vertrouwen heeft in zijn behandelaar, blijft ziek. Dat schaadt de maatschappij, en het kost geld.’
En daarnaast: wat in mensen opgesloten zit, en wat via therapie geen uitweg vindt, moet eruit. De ene keer richt het zich op de patiënt zelf, de andere keer op een ander. Maar het moet eruit.
<h5>Contracten</h5>
Je zou kunnen denken: dan sluiten alle instellingen en zelfstandig gevestigde behandelaren toch gewoon contracten af met zorgverzekeraars? Maar zo simpel ligt het niet. Een deel wil graag contracten afsluiten, maar krijgt ze niet. Ze voldoen niet aan bepaalde voorwaarden – bijvoorbeeld een minimale omzetgrens – of krijgen van de verzekeraar te horen dat er in de desbetreffende regio al voldoende zorg is ingekocht, ondanks de enorme wachtlijsten in de ggz.
Een ander deel kiest er bewust voor om contractvrij te werken. Dit zijn bijvoorbeeld vrijgevestigde behandelaren die niet aan alle voorwaarden willen voldoen die in contracten worden gesteld, omdat ze niet stroken met hun manier van werken, zoals in het geval van Noor van der Werf, psychotherapeut en klinisch psycholoog. ‘Ik zou allerlei vragenlijsten moeten afnemen en met e-health en groepsbehandelingen moeten beginnen. Ook zou ik vastzitten aan zogenaamde omzetplafonds, waardoor ik het gevaar liep mensen te moeten doorbehandelen zonder ervoor betaald te krijgen.’
Birgit de Cnodder, vrijgevestigd klinisch psycholoog en psychotherapeut, voert als een van de belangrijkste redenen aan dat ze zonder contracten de privacy van haar patiënten beter kan borgen. ‘Sommige verzekeraars willen veel informatie: diagnose, prognose, achtergrond. De meeste patiënten willen dat allemaal niet doorgestuurd hebben. Bijna al mijn patiënten vragen om een privacyverklaring. Verzekeraars zijn daar niet blij mee. Ik ken collega’s die op het matje zijn geroepen omdat de verzekeraar vond dat ze te veel dossiers hadden met zo’n verklaring. De toon van die gesprekken was niet sympathiek.’
<h5>Nee zeggen</h5>
Het is daarnaast cruciaal voor de balans in de markt dat behandelaren en instellingen nee kunnen zeggen tegen een contract dat door een zorgverzekeraar wordt aangeboden. Als een zorgaanbieder zo’n contract in wezen niet kan weigeren, kunnen verzekeraars daarin alles opnemen wat ze willen. Dat zal leiden tot een explosie van aanvullende eisen, meer inhoudelijke bemoeienis met de behandelingen en nog meer nadruk op efficiëntie en doelmatigheid. De zorgverzekeraar neemt immers van nature niet het perspectief van de patiënt in, maar is gefixeerd op kostenbeheersing.
<blockquote>Een hoop kwetsbare ggz-patiënten hebben geen idee of en hoe ze hun behandeling kunnen voorzetten.</blockquote>
Door het verdwijnen van de laatste restitutiepolissen staat deze tegenmacht op omvallen. Blijft een zorgaanbieder contractvrij werken, dan moeten zijn patiënten fors bijbetalen. Dat kunnen ze in de meeste gevallen niet. De praktijk gaat dan failliet of sluit noodgedwongen contracten af met zorgverzekeraars. En sommige praktijken zullen verworden tot een soort elite-praktijk. Mensen die voldoende geld hebben, betalen gewoon een paar duizend euro per jaar bij. Voor hen blijft de vrije artsenkeuze bestaan.
<h5>Hoop</h5>
Op papier – in strikt juridische zin – biedt artikel 13 van de Zorgverzekeraarswet nog hoop. De wet zou moeten waarborgen dat alle zorg grotendeels vergoed wordt door de zorgverzekeraar en dat de patiënt niet te veel hoeft bij te betalen. Want alleen dan kan hij daadwerkelijk een vrije keuze maken. Maar in de praktijk hebben ggz-patiënten er niks aan.
De werkelijkheid komt namelijk niet eens in de buurt van dit scenario. Zorgverzekeraars trekken hun eigen plan. Ze betalen zonder uitzondering veel te lage vergoedingen voor ongecontracteerde zorg, leggen het hinderpaalcriterium naast zich neer. Het gevolg is dat op dit moment de vrije artsenkeuze alleen bestaat voor de zeer vermogenden en dat een hoop kwetsbare ggz-patiënten geen idee hebben of en hoe ze hun behandeling kunnen voorzetten.
Sorry, mevrouw, we kunnen helaas niets meer voor u doen.

Samenleving