Een bodyscan omdat het kan: zo betaal je binnenkort om te horen dat je niets mankeert

We leven in een tijd waarin we het noodlot te slim af willen zijn en zo veel mogelijk risico’s proberen uit te sluiten. Enter: de bodyscan. Nu is-ie nog verboden, maar voor hoe lang nog, met een nieuw liberaal kabinet?

Eddy van Heel, directeur van Prescan, ontvangt in zijn klinieken een paar duizend cliënten per jaar voor een total bodyscan. Van Heel begon Prescan in 2002 met een aantal artsen. Van Heel: ‘In mijn omgeving heb ik meerdere mensen verloren aan ziektes die met een tijdige diagnose waarschijnlijk nog zouden leven. Wij vinden dat je lichaam van jou is en dat je jezelf moet kunnen laten controleren als je daar de urgentie toe voelt, ook als er geen klachten zijn.’

Prescan adverteert in Nederland, maar voor het onderzoek zelf moet je meestal naar Duitsland. In Nederland zijn preventieve bodyscans vooralsnog verboden. Toenmalig minister van Volksgezondheid Schippers pleitte in 2012 voor de legalisering van preventieve bodyscans. ‘Ik wil de full body scan in Nederland toelaten en vraag u onder welke voorwaarden dit kan,’ schreef zij in een brief waarin zij om advies vroeg en benadrukte dat het voor haar niet meer de vraag was óf het toelaatbaar zou moeten zijn, maar alleen nog hoe.

Zelf beslissen

Het daaropvolgende rapport van de Gezondheidsraad ‘Doorlichten Doorgelicht’ uit 2015 laat er weinig twijfel over bestaan: slecht idee, niet doen. Eenzelfde conclusie klonk uit het rapport van de Gezondheidsraad acht jaar eerder, getiteld ‘Screening: tussen Hoop en Hype’. Wybo Dondorp, universitair hoofddocent biomedische ethiek aan de Universiteit van Maastricht, schreef aan beide rapporten mee. Dondorp: ‘Het huidige systeem werkt. Voor zo’n screening moet een vergunning worden aangevraagd, waarbij de aanbieder eerst moet kunnen aantonen dat de voordelen groter zijn dan de nadelen. Dat hebben ze tot op de dag van vandaag niet eens geprobeerd. Logisch: meetbare voordelen zijn er niet, en nadelen zijn er genoeg.’

Preventieve bodyscans vallen in Nederland onder de wet op het Bevolkingsonderzoek. Prescan-directeur Van Heel vindt dat er een aparte wet moet komen voor screenings, omdat preventieve scans geen bevolkings- maar individuele onderzoeken zijn, waar bovendien particulier voor wordt betaald. Een vergunning onder de huidige wet aanvragen ziet hij niet zitten: ‘Voordat die zal worden verleend, moeten voor elke check dusdanige lange onderzoekstrajecten worden afgelegd, dat we vele jaren verder zijn. Dat er geen arts, ziekenhuis of instelling is die een dergelijke check-up kan aanbieden en uitvoeren in Nederland, is niet meer van deze tijd. Ja, er moeten duidelijke richtlijnen komen, maar ik mag toch zelf beslissen of ik mijn lichaam laat controleren?’

Met een lekker gevoel naar buiten

De verschuiving van genezing naar preventie past in een tijd waarin we het noodlot te slim af willen zijn en zo veel mogelijk risico’s proberen uit te sluiten. Of zoals Schippers het uitlegt: ‘Mensen willen graag onzekerheden uitsluiten met als belangrijkste doel gerustgesteld te worden.’

Het is ook voor Jan Torny (48) de reden zich elk jaar te laten onderzoeken. Zijn uitslagen zijn tot dusver goed. Torny: ‘Aan het einde van de dag neem je met een radioloog de resultaten door. Je hoort meteen de uitslag. Dat is super. Ja, dan ga je met een lekker gevoel naar buiten.’

Dat ‘lekkere gevoel’, de bevestiging dat het lichaam geen afwijkingen vertoont, krijgt de overgrote meerderheid die na een dag Prescan met schone MRI’s naar buiten loopt. Het is niet verrassend, want de kans dat in een lichaam dat geen klachten heeft iets ernstigs schuilt, is klein. Radioloog Hildo Lamb, bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie noemt het een ‘gezondheidscertificaat’ waar mensen graag voor betalen, maar dat eigenlijk weinig zegt. Lamb: ‘Het is een momentopname en een goede uitslag geeft helaas ook schijnzekerheid: de meest agressieve vormen van kanker ontwikkelen zich zo snel dat een jaarlijkse of tweejaarlijkse screening die niet snel ondervangt.’

Daarnaast ziet Lamb dat mensen een goede uitslag ook zien als een legitimatie om ongezond gedrag voort te zetten. Lamb: ‘Het is een gek bijkomend effect: “Mijn longen zien er nog perfect uit dus die paar sigaretten per dag kunnen dus best.” Dat is niet zo.’ Het is wellicht een reden voor het hoge percentage rokers onder cliënten van Prescan: 35% van de cliënten roken of hebben gerookt (tegenover 23% van de Nederlandse bevolking). Het aantal alcoholdrinkers is gelijk aan het landelijk gemiddelde. Maar volgens Van Heel stimuleert het mensen ook gezonder te leven als ze hun cholesterol, bloedwaarden en vetpercentage zien. Van Heel: ‘Wij zien juist mensen die heel erg actief met hun gezondheid bezig zijn, of zijn gegaan na een dag bodyscannen bij ons.’

‘Iets’ gevonden

Eén op de acht Prescan-cliënten gaat niet naar buiten met het lekkere opgeluchte gevoel. Bij hen wordt ‘iets’ gevonden waarvoor nader onderzoek nodig is en op korte termijn een arts moet worden gezien. De huisarts zal een patiënt die op het spreekuur verschijnt met zo’n uitslag van een bodyscan direct doorverwijzen. Als poortwachter van de specialistische zorg maken huisartsen de afweging in welke gevallen mensen naar een specialist mogen. Heeft iemand geen klachten, dan heeft een patiënt geen reden om naar de huisarts te gaan, maar ook met vage klachten als ‘moeheid’ en ‘duizeligheid’ zal hij niet snel doorverwijzen. Het is volgens Van Heel van Prescan de reden dat veel mensen bij hem terecht komen. Ze voelen zich niet gehoord door de reguliere zorg die hun klachten niet serieus neemt. Ze willen zich, om ernstige ziektes uit te sluiten, een keer volledig laten doorlichten en komen bij Prescan uit.

Huisartsen schrijven met terughoudendheid verwijsbriefjes voor specialistische onderzoeken als MRI-scans: elk onderzoek heeft fysieke en psychische impact, en bovendien is zorg kostbaar en onnodige onderzoeken moeten worden vermeden. De kans op fout-positieven (‘vals alarm’) of overdiagnose (het “iets” dat wordt gevonden blijft zonder klinische gevolgen) is altijd aanwezig, en hoe breder het onderzoek, hoe groter de kans op zulke uitkomsten. Toch is het niet vreemd dat mensen zo’n preventieve bodyscan laten doen. Voortdurende moeheid, een hoofdpijn die niet weggaat, onverklaarbare buikpijn: als je als leek je vage kwalen op Google intoetst, is de lijst met mogelijke ernstige afwijkingen eindeloos. Na zo’n zoektocht lijken je dagen geteld. Met een bodyscan weet je in elk geval meer dan de internetfora waar mensen elkaar diagnosticeren of nadat de huisarts je naar huis heeft gestuurd met het bericht ‘dat het waarschijnlijk vanzelf overgaat’. Prescan speelt hier slim op in en biedt medisch onderzoek aan voor ‘iedereen die waarde aan het leven hecht en zichzelf een lang leven gunt. Met of zonder verwijzing, omdat je zelf je lichaam het allerbeste aanvoelt’, aldus de website.

Zonder klachten geen dure onderzoeken

Het grote bezwaar is dat met een bodyscan met een afwijkende uitslag iemand vervolgens wél in de reguliere zorg terecht komt. Onderzoek in 2014 schatte, hoewel er onder de huidige regelgeving mondjesmaat gebruik wordt gemaakt van total bodyscans, de kosten voor de Nederlandse staat op tientallen miljoenen per jaar. Radioloog Lamb ziet ze zo nu en dan, mensen met een dvd van Prescan: ‘De radiologen van Prescan zeggen er vaak wel bij dat het “waarschijnlijk niets” is, maar iemand krijgt dan wel een serie aan vervolgonderzoeken. Hoe populairder deze prescans worden, hoe meer de reguliere zorg met deze onderzoeken te maken krijgt.’

Deze klacht vanuit de medische wereld ziet minister Schippers (in de beantwoording van Kamervragen hierover) niet als een bezwaar. In haar ogen moet er bij toenemende vraag binnen de reguliere zorg worden gezocht naar een oplossing voor capaciteitsproblemen. Lamb: ‘Een vreemde redenering. Je kunt je sowieso afvragen waarom belastingbetalers moeten opdraaien voor deze vervolgonderzoeken die er zonder zelfgekozen bodyscan nooit zouden zijn geweest. Er is een reden waarom in ons systeem iemand zonder klachten geen dure onderzoeken krijgt.’ Aanbieders van total bodyscans slingeren mensen in zijn ogen te gemakkelijk het reguliere zorgsysteem in. Ze zouden ook de vervolgonderzoeken zelf kunnen aanbieden aan deze mensen, die willen en kunnen betalen voor hun periodieke geruststelling.

Je kunt hier tegenin brengen dat ons zorgsysteem soms ook profiteert van preventieve bodyscans die uit eigen zak worden betaald. Er kan in een vroeg stadium worden ingegrepen om erger te voorkomen. Het is een ingewikkelde discussie, net als bij rokers. Die kosten de overheid veel door hun verhoogde kans op kanker waarvoor ze moeten worden behandeld. Maar rokers sterven jonger en na een korter ziekbed, en dat scheelt ook geld aan medische zorg en niet uitgekeerde AOW.

Aanbieders van total bodyscans slingeren mensen in zijn ogen te gemakkelijk het reguliere zorgsysteem in.

Zeer tevreden

Dondorp en Lamb pleiten voor een gedegen onderzoek naar de positieve effecten van bodyscan, waarbij ook een grote controlegroep is die geen gebruik maakt van preventieve bodyscans, omdat dan pas inzichtelijk wordt wat de ‘nettowinst’ is. Zonder testgroep is het immers niet te zeggen of iemand bij wie een tumor in een preventieve scan is opgespoord langer en in betere gezondheid leeft dan via het normale traject. Het is goed mogelijk dat iemand op den duur klachten zou hebben gekregen en via de huisarts bij de oncoloog terecht zou zijn gekomen. Prescan deed onder 4.000 cliënten onlangs onderzoek (uitgevoerd door TNO), maar ook daar ontbreekt een controlegroep. Het is eerder een peiling onder haar cliënten. Die zijn over het algemeen zeer tevreden. Dondorp: ‘Natuurlijk zijn de meeste gebruikers van Prescan zeer tevreden. Ze horen dat er niets aan de hand is en betalen graag eens in de zoveel tijd om dat opnieuw te horen, maar is dat goede gezondheidszorg?’

Volgens het onderzoek van Prescan wordt de door hen gestelde diagnose in ongeveer 90% van de gevallen door derden bevestigd. Meer dan de helft wordt vervolgens behandeld. Bij de rest kan dat niet, of nog niet. Die laatste groep patiënten – want dat zijn het inmiddels, ondanks dat ze vaak nog nergens last van hebben – wordt onder periodieke controle van een specialist gesteld, omdat behandeling in de toekomstig nodig kan zijn. Dondorp ziet daar een van de grootste bezwaren: ‘Mensen die willen weten hoe hun lichaam ervoor staat, voor zover dat al mogelijk is, gaan eraan voorbij dat ze mogelijk ook nieuws kunnen krijgen waar ze niets mee kunnen, maar dat hun leven wel verandert.’

Geen harde wetenschap

Lamb vult aan dat het niet alleen een psychische klap is, maar dat het vervolgens ook moeilijker zal zijn om een levensverzekering of hypotheek te krijgen. Daarnaast is het geen harde wetenschap. Het lichaam kan zich anders ontwikkelen, vlekken kunnen verdwijnen, afwijkende waarden kunnen zich herstellen. Zo kan een verontrustende verhouding van witte en rode bloedlichaampjes bij een bloedonderzoek wijzen op toekomstige leukemie, maar hoe zich dat in werkelijkheid ontwikkelt, is een kwestie van afwachten. En tijdens dat afwachten kun je niets anders doen dan hopen dat het voorspelde noodlot je bespaard blijft. Dondorp zuchtend: ‘Het zegt vaak helemaal niets, maar dat “iets”, dat wordt gevonden, zorgt voor grote onrust.’

De kristallen bol waarin zich nog niet gemanifesteerde ziektes gezien kunnen worden, is precies de reden dat screenings met grote terughoudendheid worden toegepast. ‘Alle screeningprogramma’s zijn schadelijk. Sommige leveren ook iets op, en sommige daar weer van doen meer goed dan slecht,’ concluderen drie wetenschappers in het toonaangevende British Medical Journal. Het is volgens hen aan de overheid om die laatste categorie eruit te vissen en toegankelijk te maken. Zo weegt bij de screening vanaf een bepaalde leeftijd voor baarmoederhalskanker de gezondheidswinst (zo’n tachtig minder sterfgevallen per jaar) op tegen de nadelen als het ongemak van het onderzoek en de ongerustheid die ontstaat bij een afwijkende uitslag die onschuldig blijkt te zijn. Bij het zelfonderzoek voor borstkanker is in 2004 uit onderzoek gebleken dat deze screening geen winst oplevert. Tientallen jaren controleerden miljoenen vrouwen op advies van de overheid hun borsten op knobbeltjes, omdat het de beste manier zou zijn om vroegtijdig borstkanker te ontdekken. De positieve effecten bleven echter uit, terwijl het wel leidde tot overbodige huisartsenbezoeken en onnodige ingrepen om ontstane bezorgdheid weg te nemen.

Zeldzame ziektes

Preventieve bodyscans vallen in Nederland onder de wet op het Bevolkingsonderzoek (screening), maar worden niet vanuit de overheid gestimuleerd, georganiseerd of vergoed. Om die reden zullen meer dan bij bevolkingsonderzoeken bij preventieve bodyscans de mogelijke voordelen ook individueel bekeken moeten worden. En dan kom je in zeer subjectief vaarwater. Hoe zet je de onterechte ongerustheid na een afwijkende bodyscan af tegen de opluchting na een in een zeer vroeg stadium verwijderde tumor? En hoe meet je het gerustgestelde gevoel (al is het een momentopname) van mensen die een goede uitslag hebben na een dagje bodyscan? En moeten we daar de zorgen die een paar maanden later weer beginnen van aftrekken?
Mensen ondergaan preventieve bodyscans om die kleine kans dat er wel iets wordt gevonden, op tijd, waardoor behandeling en genezing nog mogelijk is. Daarvoor is Prescan opgericht en hun reclameslogans spelen daar op in: iets opsporen wat zich in ons lichaam ontwikkelt zonder dat we het merken.

Ik spreek via Prescan twee jonge mensen bij wie een tumor is ontdekt terwijl ze nergens last van hadden. Vanzelfsprekend zijn zij zielsgelukkig die duizend euro bij Prescan te hebben betaald. Natuurlijk kunnen we daartegenin brengen dat ze misschien op den duur wel klachten hadden gekregen, naar de dokter waren gestapt en er alsnog op tijd bij waren geweest. Dat klinkt statistisch prachtig, maar in het individuele geval zal zowel patiënt als dokter het erover eens zijn dat vroege actie altijd beter is. Radioloog Lamb: ‘Natuurlijk zit er iets in, en ik begrijp die mensen die het doen. Het is het dilemma tussen individu en samenleving. De kans is zo klein dat het inderdaad iets oplevert, en in de zorg worden constant afwegingen gemaakt waarbij naar het collectief wordt gekeken.’ Zo hoeven zorgverzekeraars extreem kostbare medicijnen van zeer zeldzame ziektes niet te vergoeden, hoe hard een enkeling daar ook door wordt geraakt.

Vervolgkosten

De kans is groot dat, met de VVD als grootste partij, ook de nieuwe regering zelfbeschikking en autonomie hoog in het vaandel heeft staan. Maar bij bodyscans gaat het adagium ‘dat moet iedereen zelf weten’ niet op. De vervolgkosten en de eventuele wachtlijsten die deze autonomie tot gevolg heeft, komen immers voor rekening van de maatschappij, waardoor bemoeienis vanuit de overheid op zijn plaats is. Die zal voor het individu moeten beslissen wat voor het collectief het beste is. Het probleem is dat het collectief bestaat uit een verzameling individuen; individuen die steeds meer willen weten, controleren en voorkomen, gedreven door de angst voor ziektes die ons lichaam verteren zonder dat we dat merken en de hoop net die uitzondering te zijn die op tijd wordt gered. De nadelen van overbodige kennis van afwijkingen waar niets aan gedaan kan worden en schijnzekerheid van een goede uitslag kun je in grote letters in folders zetten, maar zullen een bezorgd individu niet afremmen. En toenemende zorgkosten voor het collectief al helemaal niet.