Opnieuw relevant, want

Een dorp in Burkina Faso is de eerste plek waar genetisch gemodificeerde muggen tegen Malaria worden ingezet, schrijft de Volkskrant. Jaarlijks sterven wereldwijd nog ruim 400 duizend mensen aan malaria. Ondanks alle investeringen van regeringen en hulporganisaties blijft het aantal slachtoffers toenemen. Janneke Donkerlo ging in 2016 naar Afrika om uit te zoeken waarom het aantal slachtoffers maar niet afnam.

De 22-jarige Samuel Nyarko toont trots de jonge palmboompjes in zijn dorp in het noorden van Ghana. Hij beschermt de jonge aanplant tegen de vraatzucht van insecten met een net. Het is een mooi, nieuw net, geïmpregneerd met insecticide. Het is bedoeld om onder te slapen, als bescherming tegen de malariamuggen. Maar Nyarko wist een betere bestemming. Hij verheugt zich nu al op de meer dan 200 euro die hij met de boompjes denkt te kunnen verdienen.

Nyarko is niet de enige die zijn net voor iets anders gebruikt, blijkt uit een bezoek aan acht dorpen in de regio’s Volta en Ashanti waar al eeuwen malaria heerst. Ouders verkopen de netten die hun kinderen gratis op school hebben gekregen op de markt om er eten van te kopen. Vissers gebruiken ze en voetballers hangen ze op tussen de doelpalen.

Enyonam Tsigha is drie maanden zwanger en uiterst kwetsbaar voor malaria. Ze vindt het slapen onder het net veel te benauwd. In de hut, die zij met meerdere mensen moet delen, is het al zo warm en bedompt. ‘Bovendien,’ zegt ze, ‘de muggen steken al vanaf zonsondergang en ik kan toch moeilijk al vanaf zes uur ’s avonds onder een muf muskietengaas gaan zitten.’ Tsigha is niet op de hoogte van het feit dat de enige muggen die malaria overbrengen, pas laat in de nacht toeslaan.

Boer Opanin Osei Yaw heeft ook niet zoveel op met muskietennetten. Hij ziet meer heil in het bestrijden van de muggen. Enthousiast vertelt hij hoe de regering twee jaar geleden de muren van de huizen regelmatig met insecticiden besproeide waardoor hij lange tijd veel minder last had van muskieten. Maar er wordt niet meer gespoten. Yaw weet niet waarom, hij weet wel dat er nu meer muggen zijn. Zijn kleinzoon zit onder de beten en heeft koorts. Malaria.

‘Overal moesten patiënten betalen voor hun behandeling, terwijl de medicijnen zijn gedoneerd.’

De bestrijding van malaria lijkt wereldwijd een succes. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft het in zijn laatste rapport (2015) over een ‘dramatische teruggang’. In 57 landen zou het aantal malariapatiënten sinds 2000 met 75 procent zijn gedaald. Het lijkt voorstelbaar om malaria echt de wereld uit te helpen. Mede dankzij filantropen als Bill en Melinda Gates is geld geen probleem. Op 25 januari kondigde de voormalige software-tycoon aan samen met de Britse regering nog eens zo’n vier miljard euro in de bestrijding van malaria te steken.

Maar bij navraag in de betreffende landen lijkt er in de praktijk desondanks helemaal geen sprake van een vermindering van malaria. Kloppen de cijfers wel? Wij gingen op onderzoek in Ghana en Congo.

Hoge bedragen

In het reusachtige en door conflicten geteisterde Congo gaat veel geld naar de aankoop van netten. ‘We zouden in principe miljoenen muskietennetten kunnen verspreiden onder de bevolking,’ vertelt Jean-Bosco Hulute, werkzaam voor Unicef. ‘We huren daarvoor auto’s, maar die gaan onderweg regelmatig stuk want de wegen zijn slecht. Als er al wegen zijn; soms zijn we aangewezen op kano’s.’

Maar ook al zou iedereen onder een net slapen, dan is dat nog niet afdoende. Mensen met de symptomen moeten getest worden. Patiënten moeten de goede medicijnen krijgen. Zieken zijn immers een bron voor de verspreiding, omdat zij ‘gewone’ muggen kunnen infecteren die op hun beurt weer gezonde mensen infecteren. Hulporganisaties kopen op grote schaal medicijnen in om die vicieuze cirkel te doorbreken. Maar ook dat is geen recept voor succes, blijkt in Congo.

In het ziekenhuis van Mwinda wacht Chantal Nzuzi, een jonge moeder met twee kinderen, op familie die geld moet brengen. De kinderen gloeien van de koorts. Ze zijn opgenomen maar krijgen geen medicijnen, zelfs geen paracetamol. ‘Voor de twee tests moest ik 10 dollar betalen,’ vertelt zij. ‘Dat was alles wat ik bij me had. Ik kreeg toen een recept waarmee ik medicijnen kon kopen, maar die kosten 28 dollar per kind en dan moet ik ook nog de kosten voor de ziekenhuisopname betalen.’

Wij bezochten veertien andere ziekenhuizen en overal moesten patiënten betalen voor hun behandeling, terwijl de medicijnen zijn gedoneerd. Een professor aan de medische faculteit in de hoofdstad Kinshasa, die anoniem wil blijven, bevestigt de hoge bedragen: ‘Een zwangere vrouw betaalt 65 dollar en voor een kind ben je 80 dollar kwijt, inclusief ziekenhuisopname. Wie kan dat betalen? Een kind krijgt meestal meerdere keren per jaar malaria.’

Een belangrijke oorzaak zijn de lage lonen van het medisch personeel. De hoofdverpleegster die wij in de kliniek van Bandalungwa ontmoeten, verdient bijvoorbeeld honderd dollar per maand, maar er zijn maanden dat er helemaal geen salaris wordt uitbetaald. Corruptie is gebruikelijk om het karige loon aan te vullen. Andere hoger opgeleiden gaan liever werken voor een buitenlandse hulporganisatie of kiezen voor emigratie.

Niks extra’s

In Congo is de kerkelijke organisatie Sanru verantwoordelijk voor de inkoop en distributie van malariamedicijnen. De parkeerplaats van Sanru staat vol met luxe auto’s. In het kantoor staat op bijna elke tafel een computer. Voor de verpleegsters van het ziekenhuis van Bandalungwa is het duidelijk dat Sanru profiteert van donorgelden. ‘Maar wij krijgen niks extra’s,’ klaagt ze. ‘Sanru behandelt ons als zijn ondergeschikten. We krijgen alleen medicijnen. Die krijgen we inderdaad gratis, dus die verkopen we door aan patiënten of apotheken. Dan hebben wij tenminste ook wat extra’s.’

Dokter François Xavier Mwema, afdelingschef bij het malariaprogramma van de overheid en verantwoordelijk voor de distributie en follow-up van gedoneerde goederen, geeft grif toe dat de lage salarissen een probleem zijn. ‘Het bezorgt ons hoofdpijn, dat kan ik u verzekeren. De noden zijn groot, maar we werken eraan.’

Zolang Congo slechts 5,6 procent van het bruto nationaal product uitgeeft aan gezondheidszorg (de richtlijn van de Afrikaanse Unie is vijftien procent), zit salarisverhoging er niet in voor de verpleegsters . Het grootste deel van het budget gaat naar de ambtelijke en politieke toplaag. In Congo, Ghana en andere ‘malarialanden’ wordt de nationale gezondheidszorg gekenmerkt door wanbestuur en corruptie. Donorgelden lijken dat systeem alleen maar te smeren.

Resistentie

Ook in Ghana moeten mensen regelmatig betalen voor een – gratis – malariakuur. En soms zijn de medicijnen gewoon op. Patiënten die toch geholpen willen worden, gaan naar een privékliniek en kopen daarna medicijnen in winkels of op de markt. De kwaliteit van deze medicijnen is echter niet gegarandeerd (soms zijn ze zelfs nep). En dat is gevaarlijk. Want medicijnen die bijvoorbeeld over de datum zijn, werken minder goed en dat werkt resistentie tegen de malariaparasiet in de hand.

Volgens een Nederlandse malariadeskundige, werkzaam in het buitenland, is het heel gemakkelijk om met hulpgeld te sjoemelen: ‘Vooral bij de aanbestedingen gaat het vaak mis. De douaneformulieren met bewijs van levering zijn vrijwel standaard frauduleus. De accountants controleren alleen originele facturen en constateren dan dat de prijzen van de goederen kloppen met het budget, terwijl de kwaliteit en de hoeveelheden enorm kunnen afwijken.’ Hij wil niet bij naam genoemd worden. Wie uit de school klapt, dreigt zijn visum, baan en carrière te verliezen.

‘Landen liggen aan een permanent infuus waarvan de elites de vruchten plukken; de lokale bevolking heeft het nakijken.’

Verloren in wanorde

De grootste donor in de strijd tegen malaria is het Global Fund dat gefinancierd wordt met publiek geld (van onder andere de Amerikaanse regering, de EU en Nederland) en particulier geld (de Bill & Melinda Gates Foundation, maar ook andere giften). Het Global Fund is sinds 2002 actief in vrijwel alle landen waar malaria voorkomt. Naast malaria richt het zich op de bestrijding van tuberculose en hiv/aids. Het Global Fund heeft in elk land een Country Control Mechanism (CCM). Dit overleg- en besturingsorgaan telt vaak tientallen leden (in Ghana circa 90) en bepaalt hoe de grants besteed worden en wie de uitvoering mag doen. Vaak zijn dat ngo’s of commerciële bedrijven. Mensen van de regering mogen wel meepraten, maar het CCM is geen verantwoording schuldig aan de lokale overheid. Hiermee neemt het Global Fund de ontvangende landen dus de regie en de verantwoordelijkheid uit handen.

Malaria moet volgens de WHO gelijktijdig op drie fronten bestreden worden: mensen moeten slapen onder de netten, huizen en gebouwen moeten regelmatig besproeid worden met insecticiden en zieken moeten getest en behandeld worden. Consequente toepassing leidt tot succes, leert onder andere de ervaring op Zanzibar en Pemba. Op de twee eilanden voor de kust van Tanzania gaat na vijf jaar bestrijding vrijwel niemand meer dood aan malaria, bevestigen ook lokale bronnen.

Maar die eilanden zijn een uitzondering. Samen tellen ze slechts 1 miljoen inwoners en ze zijn goed te overzien. Op het nabijgelegen moederland Tanzania komt malaria nog veel voor. ‘De situatie kan daardoor ook op Zanzibar zo weer omslaan,’ zegt Tetjana Peterson, die voor het Global Fund in Tanzania werkt.

Karel van Kesteren ziet de magere resultaten van de bestrijding van malaria als een symptoom. Hij was ambassadeur in Tanzania en heeft dertig jaar ervaring opgedaan in ontwikkelingswerk bij het ministerie van Buitenlandse Zaken. In 2010 schreef hij het boek Verloren in wanorde. ‘Ontwikkelingshulp is een niet meer weg te denken industrie geworden die eerder groeit dan afneemt,’ zegt de oud-ambassadeur. ‘Het gevolg is een overkill van honderden bilaterale, multilaterale en nog eens talloze private organisaties met elk hun eigen speerpunten en projecten. De ene organisatie richt zich exclusief op het opzetten van weeshuizen, de andere op de opvang van verkrachte vrouwen, een derde op het verbeteren van de drinkwatervoorziening, weer een ander op malariabestrijding, en ga zo maar door.’

Volgens Van Kesteren gaan de donorlanden voorbij aan het oorspronkelijke doel van ontwikkelingshulp: landen helpen economisch onafhankelijk te worden met goed bestuur en gerichte investeringen.
Van Kesteren: ‘Landen liggen aan een permanent infuus waarvan de elites de vruchten plukken; de lokale bevolking heeft het nakijken. Dar es Salaam (de grootste stad van Tanzania) had bijvoorbeeld allang het Rotterdam van Oost-Afrika kunnen zijn. Daar heb je dan wel een goed functionerende rechtsstaat voor nodig. Die ontbreekt, waardoor er geen gunstig investeringsklimaat is en het land zichzelf nog steeds niet structureel kan bedruipen.’

Geen voorrang

Niet alleen Van Kesteren, ook Angus Deaton, winnaar van de Nobelprijs voor economie in 2015, vindt dat westerse landen meer moeten overlaten aan de ontwikkelingslanden zelf. In een interview in Medisch Contact (2013) zegt hij: ‘Ontwikkelingshulp corrumpeert regeringen die sowieso vaak al niet deugen, en het bereikt niet de arme en zieke mensen die het werkelijk nodig hebben.’

Hulporganisaties stellen geen harde voorwaarden aan regeringen, maar omzeilen ze liever met eigen overleg- en uitvoeringsorganen. Ze nemen de regie uit handen van overheden.

Zoals gezegd is de Wereldgezondheidsorganisatie heel positief over de bestrijding van malaria. Weliswaar lopen er volgens haar laatste verslag nog 3,2 miljard mensen risico malaria te krijgen, kwamen er in 2015 214 miljoen nieuwe gevallen bij en overleden er 438.000 patiënten, maar dat is nog altijd een dramatische verbetering in vijftien jaar tijd. In Afrika, waar de dodelijke parasiet het meeste voorkomt, zou het aantal sterfgevallen sinds 2000 met 66 procent zijn gedaald.

Maar hoe betrouwbaar zijn deze cijfers? De WHO baseert haar conclusies op de data die de ontvangende landen zelf aanleveren. Als wij bij het departement van gezondheidszorg in Kumasi (de tweede stad van Ghana) de statistieken willen opvragen, krijgen we te horen: ‘Het verzamelen van cijfers heeft geen voorrang.’

Toch wordt er in Ghana wel meer gerapporteerd dan voorheen. Maar die cijfers vertellen vreemd genoeg een heel ander verhaal: in 2003 werden er zo’n 3 miljoen gevallen geteld, in 2014 was dat explosief gestegen tot 8,4 miljoen.

Die cijfers zeggen waarschijnlijk meer over de verbeterde rapportages van het aantal ziekte- en sterfgevallen. Volgens Stephen Oracca-Tetteh, vicepresident van de Ghana Coalition of NGOs in Health, zijn de cijfers nog steeds niet op orde: ‘Er zijn nog steeds ziekenhuizen die niet rapporteren. Bovendien overlijden veel mensen thuis. Ik denk dus dat het aantal malariadoden veel hoger is.’

Edith Boke, hoofd van het National Malaria Control Programme in de gemeente Hohoe beaamt dat de cijfers niet volledig zijn. In sommige gebieden wordt weliswaar huis-aan-huis voorlichting en medische hulp geboden door vrijwilligers. Deze vrijwilligers verdienen een soort inkomen door het volgen van workshops, trainingen en conferenties, waar ze telkens een onkostenvergoeding voor krijgen die kan oplopen tot 20 dollar per dag. Ze worden ook geacht het aantal patiënten te tellen. ‘Maar lang niet alle gemeentes hebben zo’n huis-aan-huis programma,’ aldus Boke.

‘De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle bestrijding van malaria is goed bestuur.’

Sjoemelen

Ook in Congo lopen de cijfers sterk uiteen. De WHO schatte het aantal gevallen van malaria in dat land in 2014 op 1,2 miljoen. Volgens een studie van het onafhankelijke Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) uit Washington zijn het er veel meer: vijf miljoen.

Ook de totaalcijfers van de WHO worden door hen weersproken. Een groep Britse wetenschappers onder leiding van Christopher J.L. Murray publiceerde in 2012 een studie in The Lancet gefinancierd door de Bill & Melinda Gates Foundation. In plaats van 600.000 doden in 2010 schatten Murray c.s. het aantal doden op 1,2 miljoen. Als deze schattingen kloppen, overleden anno 2015 wereldwijd nog steeds rond een miljoen mensen aan malaria, van wie verreweg het merendeel in Afrika.

Het eerste doel was om malaria in 2015, in vijftien jaar tijd, onder controle te krijgen. Die datum is nu verschoven naar 2030. Het Global Fund, dat dit jaar wereldwijd 3,5 miljard wegzet, wil in 2030 negen miljard dollar (8,2 miljard euro) kunnen besteden. De vier miljard euro die Bill Gates en de Britse regering onlangs hebben toegezegd, worden de komende jaren via het fonds besteed.

Er moet dus nog meer geld geworven worden. Schandalen gooien daarbij roet in het eten. In 2011 kwam het Global Fund in opspraak. Volgens de eigen financiële controleurs waren grote sommen geld verdwenen door corruptiepraktijken: sjoemelen met aanbestedingen, valse facturen, doorverkoop van gratis medicijnen. Donorlanden dreigden hun betalingen te bevriezen. Er volgde een grootscheepse reorganisatie waarbij onder meer de Inspector General ontslagen werden.

Volgens Cees Klumper, risk manager van het fonds in Genève, klopte er niets van de berichten. ‘Natuurlijk kan er altijd wat verbeteren bij de aanbestedingsprocedures. Daar werken we ook aan.’ Hij noemt het fonds het meest transparante ter wereld. ‘Dat er massaal gesjoemeld wordt met hulpgeld is pertinent onjuist. Ik heb het allemaal goed nagerekend en ben tot de conclusie gekomen dat de afgelopen tien jaar slechts 1,7 tot maximaal 6 procent van het geld is verdwenen.’

Fakepillen

Intussen dreigt de malariaparasiet in Ghana resistent te worden en nieuwe slachtoffers te maken. Collins Nti, voorzitter van het Country Control Mechanism van het Global Fund in Ghana, zegt in een telefonisch interview: ‘Het Global Fund is geweldig, maar sinds er in de meeste gebieden niet meer wordt gespoten, heeft malaria weer serieus de kop opgestoken.’

‘Resistentie is inderdaad een punt van zorg,’ zegt Sander Koenraadt van de malariawerkgroep bij Wageningen Universiteit. ‘Je moet consequent een aantal jaren elke zes maanden de muren van de huizen behandelen. En het spuiten moet gecombineerd worden met het testen en direct behandelen van mensen die malaria hebben. Bij verkeerd gebruik van medicijnen, zoals het niet afmaken van de kuur of het gebruik van fake-pillen of pillen die over datum zijn, kunnen de muggen en de parasiet zich aanpassen en resistent worden. En dan ben je nog veel verder van huis.’ Volgens Koenraadt hebben de laatste vijf jaar zeker zestig landen melding gemaakt van resistente muggen.

Ook Pedro Alonso, director van het Global Malaria Programme van de WHO, waarschuwde op 23 april 2015 in de Financial Times voor toenemende resistentie: ‘We staan op een kantelpunt en we zijn bezorgd dat de winst van de afgelopen tien jaar verloren gaat.’

De winst dreigt niet alleen verloren te gaan, door de resistentie zullen waarschijnlijk juist meer mensen ziek worden dan voorheen. En dat geldt niet alleen voor Ghana en Congo.

De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle bestrijding van malaria is niet de bereidheid van donoren miljarden op tafel te leggen, maar goed bestuur dat hoge prioriteit geeft aan gezondheidszorg. Angus Deaton maakt in zijn studie The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality korte metten met de huidige vorm van ontwikkelingshulp. Het helpt niet, en iedereen die dacht: dat mag waar zijn maar baat het niet, het schaadt ook niet, moet hij teleurstellen: ‘Het schaadt wel degelijk.’

Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met ZAM, platform van Afrikaanse onderzoeksjournalistiek, en ZAM’s partnernetwerk in Afrika, het African Investigative Publishing Collective.

Malaria

Malaria is een killer disease die wordt veroorzaakt door de malariaparasiet. De ziekte gaat gepaard met hoge koorts, spierpijn, braken, en heeft – als de parasiet het wint – de dood tot gevolg. Het kwetsbaarst zijn zwangere vrouwen en kinderen onder de vijf jaar. Maar ook volwassenen leggen regelmatig het loodje.

De malariaparasiet wordt overgebracht door drie soorten vrouwtjesmuggen die bloed nodig hebben om zich voort te planten. Een vrouwtjesmug kan pas een gezond mens infecteren als ze eerst een ziek mens gebeten heeft. Daarna duurt het nog minstens tien dagen voordat de parasiet in het muggenlijf zich zodanig heeft ontwikkeld dat ze een gezond mens kan infecteren.

Mensen kunnen de parasiet bij zich dragen zonder dat ze er direct zelf ziek van worden. Op onverwachte momenten kan de parasiet actief worden. Het beste is dus om iedereen in malariagebieden preventief te testen en als blijkt dat ze drager van de parasiet zijn, te behandelen. Tot in de vorige eeuw kwam ook in Nederlandse kustgebieden een vorm van malaria voor. Deze malaria is destijds uitgeroeid door regelmatig te sprayen met DDT en het consistent testen en direct behandelen van mensen die besmet bleken. In 1970 werd Nederland malariavrij verklaard door de WHO.

Dit is waarom malaria de wereld nog niet uit is