Daarover gaat een bijzonder interessant essay dat onlangs door de Raad voor Volksgezondheid is gestuurd aan zorgminister Ab Klink, die doende is met de voorbereiding van een ‘masterplan orgaandonatie’. Twee ethici, Gert van Dijk en Medard Hilhorst, tekenden voor ‘Financiële stimulering van orgaandonatie; een ethische verkenning’.

Het probleem. Als gevolg van de schaarste aan nieren overlijden mensen die op de wachtlijst staan om een donornier te ontvangen, en moeten mensen op de wachtlijst tijdrovende dialyses ondergaan en is hun kwaliteit van leven laag. Daarnaast is er, als gevolg van de schaarste, een wereldwijde zwarte markt voor nieren tot bloei gekomen. De aanbieders komen uit de armste landen, waar nieren op medisch onvolkomen wijze verwijderd worden; de vragers komen uit de rijke landen. ‘Donortoerisme’ is de gebruikte term.

De feiten – niet uit het rapport, maar op basis van het jaarverslag van de transplantatiestichting – wijzen er overigens op dat de wachtlijsten korter worden, en dat de animo om bij leven een nier af te staan spectaculair toeneemt. De groei, van 69 nieren in 2002 tot 132 nieren in 2006, komt neer op een verdubbeling van het aantal vrijwillig aan onbekenden gedoneerde nieren in vijf jaar. De wachtlijst is in dezelfde periode gestaag korter geworden, van 1270 naar 1054 mensen. Het probleem wordt kleiner, maar blijft groot.

Van Dijk en Hilhorst komen, bespreking van alle relevante argumenten, tot een concreet voorstel om een financiële prikkel te introduceren. Wie levend en wel een nier afstaat krijgt voor de rest van zijn leven gratis gezondheidszorg, stellen ze voor. De waarde hiervan loopt bijvoorbeeld voor een dertigjarige op tot zo’n veertigduizend euro.

Hierbij geldt een aantal voorwaarden. Ten eerste kunnen nieren alleen worden aangeboden aan een (door de Nederlandse overheid aan te wijzen) monopsonist; het vrij verhandelen van nieren blijft verboden. Ten tweede: de reikwijdte is geografisch beperkt, bijvoorbeeld tot Nederland. Donoren en ontvangers komen zo uit hetzelfde gebied. Ten derde: het systeem moet effectief zijn, en dus leiden tot verruiming van het aanbod van nieren. Ten vierde: toekenning van anoniem gedoneerde nieren gaat volgens vaste criteria door een onafhankelijke organisatie. De nier gaat dus naar de persoon die die het hardste nodig heeft, niet naar degene die het meest wil betalen. Ten vijfde: het systeem mag niet ten koste gaan van mensen die wachten op een ander orgaan zoals een hart.

Nog interessanter dan hun concrete voorstel, is de analyse van Van Dijk en Hilhorst van de ethische argumenten die in deze discussie een rol spelen. Ze kijken naar argumenten als ‘de vrijwilligheid van de donor komt bij betaling onder druk te staan’, ‘betaling ondermijnt programma’s die op altruïsme stoelen’, en ‘een orgaan mag niet verworden tot een verhandelbaar ding’. Juist door alle tegenargumenten serieus te onderzoeken, krijgt het essay overtuigingskracht.

Het laat zich raden dat de rol en betekenis van altruïsme in deze analyse van groot gewicht is. Het rafelt de tegenargumentatie terzake keurig uit elkaar. Als het gaat om het argument dat ‘betalen voor donatie altruïsme als belangrijke waarde ondermijnt’ betogen ze dat de eis van ‘zuiver altruïsme’ te sterk is, en in de praktijk ook niet leidend is. Waarom, vragen zij zich af, ‘is het wel een daad van altruïsme als een vader in de Filipijnen zijn nier doneert aan een dochter met een ernstige nierziekte, maar zou het moreel verwerpelijk zijn als diezelfde vader zijn nier aan een derde verkoopt om met dat geld een levensreddende operatie van zijn dochter te betalen?’

Omgekeerd geldt ook, betogen ze, dat de groeiende groep mensen die een nier afstaat aan een onbekende op de wachtlijst, daar niet uitsluitend altruïstische motieven voor heeft. Zij hopen ‘zelf wel degelijk “beter” of “rijker” te worden van hun schenking en verwachten bijvoorbeeld een sterker zelfbesef, een groter zelfvertrouwen of een gevoel van zingeving. Voor verwante donaties geldt evenzeer dat donoren hun eigen, persoonlijke motieven kunnen hebben, zoals plichtsbesef of eigenbelang.’

De motivatie om organen te doneren, kortom, is veelvormig, en het zou onjuist zijn andere motieven dan altruïsme op voorhand immoreel te noemen.

Op voorhand, zeg ik eerlijk, had ik verwacht over hun voorstel een negatief stuk te schrijven. Strekking: mogen organen buiten de werking van vraag en aanbod blijven? Maar Van Dijk en Hilhorst hebben me ervan overtuigd, op ethische gronden nog wel, dat het juist prijzen van nieren een verstandig voorstel is.

Rectificatie

PS: In deze column over nierdonatie stond een fout. Niet-verwante donatie vindt plaats tussen mensen die genetisch geen verwanten van elkaar zijn, zoals tussen vrienden of de beide helften van een echtpaar. Niet-verwante donatie van volkomen onbekenden komt zelden voor: eenentwintig gevallen sinds 2000.